SINCOPE Abordaje y manejo en Urgencias Prof.Dr.Juan Ricardo Cortés

El síncope se puede definir como una súbita y transitoria pérdida de conciencia y del tono postural sin déficit neurológico residual, que dura algunos segundos a pocos minutos, y que no requiere maniobras de reanimación médica.

No son considerados como sincope: El accidente cerebrovascular El shock El coma La muerte súbita de origen cardíaco Convulsiones Alteraciones psiquiátricas Crisis de ansiedad Trastornos de conversión Somatización

Etiológicamente podemos clasificar al síncope en tres grandes grupos: Incidencia anual según el“Estudio Framingan" del 3% en hombres y del 3,5% en mujeres, aumentando con la edad. Etiológicamente podemos clasificar al síncope en tres grandes grupos: -Síncope cardíaco. -Síncope no cardíaco. -Síncope de causa indeterminada.

SINCOPE NO CARDIACO

SINCOPE CARDIACO

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA Al arribo del paciente que presento sincope: Asegurar estabilidad hemodinámica: FC, TAS y TAD en sedestacion y bipedestación buscando cambios de TA, auscultación cardiaca, busca de soplos cardiacos, perfusión, coloración de piel, ingurgitación yugular, soplos carotideos, auscultacion pulmonar (IC), pulsos periféricos, edemas en MI. Examen del nivel de conciencia: Glasgow, pupilas, pruebas neurológicas. ECG: Un ECG normal no descarta la presencia de un síncope cardiogénico.

Laboratorio: Citológico (anemia) Estudio de coagulación Iones (deshidratación, alteraciones del potasio) Glucosa CPK (en pacientes con sospecha de cardiopatía isquémica, con MB), o en dudosa crisis comicial para comprobar actividad muscular importante Calcio Creatinina sérica y urea (insuficiencia renal, hemorragia digestiva), Análisis de glucemia capilar (BM-Tes.). Rx de tórax: ayuda a descartar signos de cardiopatía.

ANTECEDENTES DEL PACIENTE Edad y situación basal previa. Factores de riesgo cardiovascular. Factores de riesgo para tromboembolismo pulmonar (TEPA). Cardiopatía previa. Síncopes o mareos previos: frecuencia, características y estudio sobre estos si los hubiera. Trastornos metabólicos y/o enfermedades neurológicas. Tratamiento actual (con especial atención a los fármacos capaces de producir síncope)

Drogas que producen sincope

FACTORES PREDISPONENTES POSTURA: Sincope ortostatico y vasovagal: BIPEDESTACION Etiología neurológica, cardiogénica, psiquiátrica o metabólica: DECUBITO Etiologia Mixoma Auricular: CAMBIO POSTURAL. MOVIMIENTOS ESPECÍFICOS: Los movimientos de cuello pueden ocasionar síncopes en la hipersensibilidad del seno carotídeo y las malformaciones cervicales. En el síndrome del robo de la Subclavia se produce por los movimientos del miembro superior izquierdo. EJERCICIO: El síncope secundario al ejercicio nos debe hacer sospechar cardiopatía, fundamentalmente; miocardiopatía hipertrófica obstructiva, estenosis aórtica o HTP, aunque también debemos pensar en arritmias como taquicardias ventriculares (fundamentalmente en displasia arritmogénica de ventrículo derecho o taquicardia ventricular idiopática de ventrículo derecho).

Pródromos. Síntomas previos al síncope, como en los vasovagales u ortostáticos, por estimulación del sistema simpático. Los síncopes neurológicos generalmente vienen precedidos de focalidad neurológica o aura. Los síncopes cardiogénicos como regla general son bruscos, sin pródromos. Hay que indagar siempre sobre la aparición de síntomas específicos previos al episodio como dolor torácico (y características del mismo), disnea súbita, cefalea súbita o palpitaciones. Actividad durante el síncope. Convulsiones, actividad motora (mordedura de lengua, movimiento de chupeteo), liberación de esfínteres, traumatismos.

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO Riesgo alto: Pacientes de cualquier edad con datos de cardiopatía significativa y síncope probablemente relacionado con la misma. Riesgo medio: - Pacientes de más de 70 años y síncope psicógeno, ortostático, vagal, situacional o indeterminado. Paciente de más de 30 años y síncope neurológico, metabólico o farmacológico. Riesgo bajo: - Pacientes menores de 30 años sin datos de cardiopatía. - Pacientes menores de 70 años y síncope psicógeno, ortostático, vagal, situacional o indeterminado.

CRITERIOS DE INTERNACION Historia de enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca o arritmia ventriculares. Signos de valvulopatia, insuficiencia cardiaca, accidente cerebrovascular o foco neurológico. Hallazgos de isquemia, arritmia (bradicardia o taquicardia seria) QT prolongado, bloqueo de rama en el electrocardiograma (ECG). Este tipo de sincope representa mayor riesgo para el paciente ya que puede producirse una arritmia potencialmente letal. Otros factores de mal pronostico por los cuales muchas veces se interna a los pacientes son: Sincope con traumatismo o de ejercicio. Sincope recurrente con sospecha de coronariopatia o arritmia. Hipotensión ortostatica moderada o severa Mayores de 70 años. Dolor precordial asociado

METODOS DE DIAGNOSTICO ELECTROCARDIOGRAMA • Poco sensible. Establece el Dx en un 5%, y lo sugiere en un 5% adicional. • Un ECG normal generalmente descarta origen cardiaco, pero no siempre. • Hallazgos: 1. QT largo 2. Necrosis 3. Sd. WPW 4. Bloqueo AV avanzado 5. Hipertrofia de cavidades ECOCARDIOGRAMA • Opiniones contradictorias en cuanto a su uso en pacientes con exploración física y electrocardiograma normal. • Sin embargo puede descartar definitivamente la posibilidad de enfermedad cardiaca oculta.

• Algunos hallazgos pueden ser coincidentes en pacientes asintomáticos: – Bradicardia sinusal. – Bloqueo AV menor. – Taquicardia supra o ventricular no sostenida. • Ante éstos resultados, se puede continuar con otra ruta diagnóstica. HOLTER • Poco útil hacerlo de rutina, ya que la baja frecuencia de síncope difícilmente va a coincidir con el registro. • Cuando llega a coincidir (posibilidad del 0.1%), será de gran utilidad ya que descarta o confirma la presencia de arritmias. • De mayor utilidad solo en pacientes muy sintomáticos.

GRABADORA DE EVENTOS IMPLANTABLE • Algunos pacientes tienen síncope muy esporádico, una o dos veces por año. • Se coloca esta grabadora con duración de 14 meses, la cual se puede interrogar. • Se coloca subcutáneo como un marcapaso • Reveal de Medtronic ( 6 cm. x 2 cm.).

TILT TEST Objetivo Encontrar elementos clínicos que permitan aumentar la sensibilidad del test de tilt en pacientes con episodios vasovagales. Indicaciones para la prueba de inclinación, o tabla basculante:

• Estudio ambulatorio, Ayuno • Canalizar vena periférica • Monitorizar • ETAPA BASAL – 5 minutos acostado – De pie a 70º por 20 a 30 minutos • RETO FARMACOLOGICO – 10 a 12 minutos de pie – Isoproterenol o isorbide PRUEBA DE INCLINACION, TIPO DE RESPUESTA: –CARDIOINHIBITORIA: caracterizada por bradicardia o asistolia predominante. –VASODEPRESORA: Se manifiesta por hipotensión predominante. –MIXTA: Los dos hallazgos previos aparecen juntos.

El síncope constituye un reto diagnóstico, dada su alta incidencia, su naturaleza esporádica y la gran cantidad de enfermedades que pueden causarlo, cuyo pronóstico oscila desde procesos totalmente benignos a afecciones que ponen en grave riesgo la vida del paciente. Pese a la utilización de gran número de procedimientos diagnósticos, todavía una gran proporción de pacientes queda sin diagnosticar. Un gran porcentaje de estos pacientes pueden ser diagnosticados mediante una evaluación clínica inicial. La dificultad para discriminar entre todas estas posibles causas en el servicio de urgencias ha ocasionado que muchos de estos pacientes fueran hospitalizados para completar su estudio, con el consiguiente consumo de recursos. Se han publicado múltiples protocolos y guías de actuación en un intento de optimizar el diagnóstico de estos pacientes, pese a lo cual no existe hasta la fecha una estrategia uniforme. Las cardiopatías son sin duda el más importante factor pronóstico a la hora de manejar el síncope en el servicio de urgencias. Los pacientes con cardiopatía tienen un pronóstico mucho peor, independientemente de cuál sea la causa del síncope que se determine, el temor a una posible arritmia maligna o muerte súbita es la principal razón para el ingreso de estos pacientes. Sin embargo, hay datos que hacen pensar que tal vez esta actitud tan conservadora no sea necesaria. Así, en un reciente estudio se pone de manifiesto que la ausencia de cardiopatía permite excluir una causa cardiaca en el 97% de los casos de síncope. La alta tasa de ingresos se debe en gran medida a la dificultad para establecer una aproximación pronostica efectiva en la valoración inicial de estos pacientes.

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