Enfoque y terapia de los trastornos del deseo sexual femenino Jesús Florido Navío Departamento de Obstetricia y Ginecología Universidad de Granada

CARACTERÍSTICAS DEL DESEO Es algo puramente psicológico y por tanto difícilmente objetivable En las alteraciones no sirven las terapias habituales Peor pronóstico que otras disfunciones a pesar de ser la más frecuente en la mujer

¿QUÉ SUCEDE NORMALMENTE? Se da en cualquier edad y en cualquier cultura Hay variaciones propias de la edad Evoluciona de forma distinta según el sexo En la mujer el deseo es más vulnerable

¿QUÉ SUCEDE NORMALMENTE? Existe relación deseo-excitación A menor deseo estímulos: Más intensos Más específicos El problema de la repetición del estímulo. El amor como afrodisíaco (Kaplan)

FISIOPATOLOGIA DEL DESEO SEXUAL

VIAS DOPAMINÉRGICAS: VTA CON NUCLEO ACUMBENS β-ENDORFINA OTROS OPIOIDES SEROTONINA - DESEO SEXUAL + VIAS DOPAMINÉRGICAS: VTA CON NUCLEO ACUMBENS Y CORTEZA FRONTAL + MELANOCORTINAS OCITOCINA NORADRENALINA Pfaus JG. Pathways of sexual desire. J Sex Med 2009;6:1506-1533

Clayton AH.The patophysiogy of HSDD in women Int J Gynecol Obstet 2010, 110:7-11

MODELO DUAL DE CONTROL DEL DESEO INHIBICION EXCITACION +/- + Jenssen E & Bancroft J. in Psycophysiology of sex (2007)

Arnow CB, et al. 2009 Neuroscience 158: 484–502

Arnow CB, et al. 2009 Neuroscience 158: 484–502

Ortigue S, Bianchi-Demichelle F. 2008 NeuroImage 43 :337–345

MODELO LINEAL DE RESPUESTA SEXUAL Orgasmo Tensión sexual Deseo Tiempo Excitación Kaplan HS. (1974) The New Sex Therapy. New York: Brunner/Mazel

MODELO CIRCULAR DE RESPUESTA SEXUAL FEMENINA Intimidad emocional motiva a la mujer sexualmtente neutra a encontrar/hacerse sensible a + + Satisfación emocional y física Impulso/“hambre“ Sexual Espontáneos Estímulos sexuales factores psicológicos y bológicos que gobiernan la excitabilidad Excitación y Deseo sexual Excitacion sexual Basson R. Obstet Gynecol 2001;98:350–353 13

CONCEPTO DE TRASTORNO DEL DESEO HIPOACTIVO DSM-IV(2000) Deficiencia persistente o recurrente de fantasías sexuales o deseo de actividad sexual El trastorno ocasiona distrés afectando la relaciones interpersonales No es explicable por alteraciones de la personalidad o por afecciones médicas o abusos de sustancias ¿QUE DIRÁ EL DSM V (2013)? Trastorno del interés sexual/excitación (SIAD)

CONCEPTO DE TRASTORNO DEL DESEO AFUD(2003) Ausencia o disminución de sensaciones, interés, pensamientos o fantasías sexuales, lo que causa una ansiedad personal. Debe tenerse en cuenta la involución del ciclo vital y la duración de la relación de pareja

Disminuye la percepción del placer Este acompaña sólo al orgasmo DESCRIPCIÓN DEL DSH Disminuye la percepción del placer Este acompaña sólo al orgasmo Aparecen sensaciones negativas en relación con lo sexual

Causas del Deseo sexual Hipoactivo Médicas Hipotiroidismo Alteraciones metabólicas Depresión Alteraciones inmunológicas Insuficiencia androgénica Cirugía (histerectomía, ooforectomía) Medicamentos Psicosociales Ansiedad/estrés Cansancio Problemas de pareja Speaker’s notes: The evaluation of hypoactive sexual desire disorder should consider biological, interpersonal and psychological factors. The impact of hormone deficiencies, medical conditions, depression, and medications that may interfere with sexual function should be considered, as well as psychosocial factors such as outside stressors and relationship quality.

Desviaciones extremas de la norma PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Desviaciones extremas de la norma Cambios significativos en la conducta individual El problema de la inhibición situacional

Los resultados no son medibles como en el varón DIFICULTADES PARA ESTUDIAR FÁRMACOS EN LAS DISFUNCIONES SEXUALES FEMENINAS Los resultados no son medibles como en el varón La FDA solo contabiliza el número y el satisfacción de encuentros sin determinar la correlación con las fases de la respuesta sexual Los trastornos sexuales en la mujer muy frecuentemente son mixtos El efecto placebo es muy importante

FARMACOS QUE ACTÚAN SOBRE EL DSH Hormonales Andrógenos Tibolona Accion neurocentral Agonistas de la melanocortina Dopaminérgicos Serotoninergicos Otros Accion periférica Brown,2007

Andrógenos en la mujer premenopaúsica Testosterona DHT Suprarre- nales Ovarios Androstenediona DHEA-S DHEA 50% (conversión) 100% (conversión) Hipófisis Anterior + LH Estradiol Cortisol ACTH – >80% 10% 50% 25% Buster JE, et al. In: Lobo RA, ed. Treatment of the Postmenopausal Woman: Basic and Clinical Aspects. 2nd edition. Philadelphia, Pa: Lippincott, Williams & Wilkins; 1999:142.

Corteza suprarrenal androgénica Médula Zona reticularis DHEA, DHEA-S Zona fasciculata Cortisol Zona glomerulosa Aldosterona Buster JE, et al. In: Lobo RA, ed. Treatment of the Postmenopausal Woman: Basic and Clinical Aspects. 2nd edition. Philadelphia, Pa: Lippincott, Williams & Wilkins;1999:142.

Cambios de la suprarrenal con la edad Zona glomerulosa y zona fasciculata Médula Zona reticularis Vena central Años 18 33 41 48 51 68 84 Buster JE, et al. In: Lobo RA, ed. Treatment of the Postmenopausal Woman: Basic and Clinical Aspects. 2nd edition. Philadelphia, Pa: Lippincott, Williams & Wilkins;1999:142.

DHEA-S a lo largo de la vida DHEA-S (µmol/L) 0 5 10 15 20 20 30 40 50 60 70 80 90 100 115 14 4000 3000 2000 1000 (ng/mL) Edad (Años) 12 10 8 6 4 2 Buster JE, et al. In: Lobo RA, ed. Treatment of the Postmenopausal Woman: Basic and Clinical Aspects. 2nd edition. Philadelphia, Pa: Lippincott, Williams & Wilkins; 1999:142.

Andrógenos en la mujer postmenopaúsica ACTH LH Hipófisis Anterior Cortisol Estradiol – – DHEA-S + + DHEA Suprarre- nales Ovarios Androstenediona 40% (conversión) Testosterona 10% 50% 100% (conversión) DHT Buster JE, et al. In: Lobo RA, ed. Treatment of the Postmenopausal Woman: Basic and Clinical Aspects. 2nd edition. Philadelphia, Pa: Lippincott, Williams & Wilkins; 1999:142.

Niveles de Testosterona Total según la edad 75 r= –0.54;P<0.003 50 Concentraciones medias deTestosterona Total en 24 horas (ng/dL) 25 0 20 25 30 35 40 45 50 Edad (Años) Zumoff B, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1995;80:1429-1430.

Etiología de la insuficiencia androgénica Hipopituitarismo Insuficiencia suprarrenal Fallo ovárico (ooforectomía) THS (E orales) ACO Inmunopatologías Artritis reumatoide Lupus VIH Idiopática

Testosterona y Androstenediona Antes y después de la ooforectomía 2000 1500 1000 500 Tras ooforectomía 400 300 200 100 Testosterona pg/mL Androstenediona Pre Post Menopausia Basal Judd HL, et al. Am J Obstet Gynecol. 1974;118:793-798.

Síntomas de la insuficiencia androgénica (IA) Cansancio persistente e inexplicable Alteraciones en la sexualidad Pérdida de la fuerza muscular Osteoporosis Alteraciones del ánimo Pérdida de la sensación de bienestar

Criterios diagnósticos de la IA Sintomatología claramente definida Mujeres bien estrogenizadas La T libre inferior al cuartil normal para los 20-40 años Bachmann G et al. The Princenton consensus…Fertil Steril 2002; 77:660-5

Relaciones estrechas andrógenos-deseo Warnock (2006) con ACO y DSH hay T libre baja Turna (2005) relación entre niveles androgénicos y FSFI tanto en pre como postmenopaúsicas Guay (2002) DSH se acompaña de baja T y DHAS Riley (2000) El único andrógeno que se relaciona con la sexualidad es la T libre

Relaciones débiles andrógenos-deseo Davis (2005) Los valores de testosterona no tienen valor predictivo de la sexualidad Santero (2005) Menos relación con la sexualidad que con los parámetros metabólicos Cameron (2004) influyen más relación de pareja, estado de salud, etc. Galyer (1999) No hay relación

Terapia androgénica-deseo sexual Sherwin (1985,1987) Atribuyen a los andrógenos un papel “motivador” Davis (2006) Los parches de testosterona mejoran la sexualidad en todos los parámetros en mujeres ooforectomizadas Shifren (2000) Hay una dependencia de la dosis, la T total llega a ser suprafisiológica pero no la T libre Van Anders (2005) Cipionato de T x 3 meses en DSH sean cuales sean los niveles de T en pre y postmenopaúsicas

Formas de administración Formas comercializadas Metiltestosterona: Estratest Testosterona en crema al 1% Implantes de testosterona Testosterona gel 2% (Androvit) y 1% (Androgel, Testogel) Parches transdérmicos: Intrinsa 300mcg Otras formas Enantato de testosterona Decanoato de nandrolona DHA

Efectos secundarios (Teóricos) Virilización (3-8%) Cardiovasculares Orales disminuyen el HDL colesterol Endometriales E. proliferativo sin hiperplasia Alteración hepática Apnea del sueño Conducta agresiva Braunstein GD Growth Horm IGR Res 2006; 16 Suppl A:S109-117

1.AGONISTAS DE LA MELANOCORTINA Bremelanótido: agonista MC4 ACCION NEUROCENTRAL 1.AGONISTAS DE LA MELANOCORTINA Bremelanótido: agonista MC4 Se administra por vía nasal Afecta a la excitación más que al deseo

ACCION NEUROCENTRAL 2. DOPAMINÉRGICOS Bupropión: es útil sobre todo en la neutralización de los efectos de los ISRS Apomorfina: se dejó de utilizar en la disfunción eréctil, ahora se están introduciendo cambios moleculares para aumentar su vida media

3. SEROTONINERGICOS ACCION NEUROCENTRAL Flibanserina: es agonista 5HT1 y antagonista 5HT2. Levemente antidepresivo y muestra su efecto sobre DSH. No autorizado por FDA. Gespirona-ER: es 5HT1 agonista

CONCLUSIONES Los fármacos que traten el deseo serán los de acción central El trastorno del deseo es casi siempre mixto Es esencial conocer la causa La disfunción sexual es paradigma de trastorno psicosomático y por tanto requiere un tratamiento individualizado de la pareja