INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Maria Belén Tovar Pediatra

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Meningitis: inflamación de las membranas que rodean el cerebro y la medula espinal. Encefalitis: inflamación de la corteza cerebral. Meningoencefalitis: inflamación de las meninges y de la corteza cerebral simultáneamente

MENINIGITIS Bacterias Virus Hongos Agentes químicos Fármacos

MENINGITIS BACTERIANA Es una inflamación de las meninges resultante de la infección, identificada por conteo anormal de células en el líquido cefalorraquídeo y evidencia de patógeno bacteriano.

MENINGITIS BACTERIANA epidemiología Distribución mundial Brotes epidémicos ( meningococo) Mayor frecuencia en menores de un año (3-8m). RN incidencia 0.5 por 1000 nacidos vivos. Frecuencia en descenso por vacunas Morbimortalidad sin modificación

MENINGITIS BACTERIANA epidemiología EUA 3-5 casos anuales por 100.000 Incidencia global en el país: 5.9 / 100.000 Mortalidad 5-40% Morbilidad 20-40%, con secuelas neurológicas permanentes en 10%

MENINGITIS BACTERIANA factores de riesgo RN con sepsis 25% siembra en meninges; contaminación por defectos anatómicos Factores genéticos, sexo. Factores ambientales: comunidades cerradas Factores del huésped: inmunodeficiencias, def. de complemento, aesplenia, esplenectomía, hemoglobinopatías, malignidad.

MENINGITIS BACTERIANA etiología Recién nacidos: Gérmenes del canal del parto materno: Estreptococo Grupo B, Gram (-) Listeria Gérmenes colonizantes de UCI neonatal. E.coli, klebsiella, enterobacter, serratia, salmonela, pseudomona, estafilococo aureus y epidermidis.

MENINGITIS BACTERIANA etiología Período Gris ( 1-3m) Gérmenes del período neonatal Neumococo Hemofilus Mayores de 3m: Meningococo

MENINGITIS BACTERIANA etiología Meningitis post-traumática: estafilococo aureus Posquirúrgica: estafilococo epidermidis Pacientes de UCIP poli-invadidos: flora propia de la UCIP

MENINGITIS BACTERIANA fisiopatología Colonización bacteriana de la mucosa nasofaríngea Noxa secundaria: infección viral TRS Bacteremia al superar mecanismos de defensa locales Siembra meníngea ( superan BHE) y multiplicación celular

MENINGITIS BACTERIANA fisiopatología Eliminación de sustancias de pared y membrana celular: endotoxinas, ácido lipoteicoico y peptidoglicano Estímulo de macrófagos y liberación de citoquinas Edema cerebral, aumento de presión intracraneana y disminución del flujo sanguíneo cerebral

MENINGITIS BACTERIANA fisiopatología EDEMA CEREBRAL VASOGENICO: por aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica CITOTOXICO: aumento del liquido intracelular por alteraciones en las membranas y pérdida de la homeostasis de la célula INTERSTICIAL: aumento de la producción de LCR con disminución de la absorción del mismo.

FISIOPATOLOGIA

Fiebre, anorexia, DHT, facies toxica, HEmegalia, BNM, Choque SINDROME FISIOPATOLOGIA CLINICA INFECCIOSO BACTEREMIA Fiebre, anorexia, DHT, facies toxica, HEmegalia, BNM, Choque MENINGEO INVASIÓN E INFLAMACIÓN SUBARACNOIDEA Fiebre, Signos meníngeos, Efusión subdural, Compromiso de PC ENCEFALICO INFLAMACIÓN MENÍNGEA, BHE, VASCULITIS Alt. Conciencia, Convulsiones, Hipertonia, Crisis oculogira HTE EDEMA CEREBRAL CITOTÓXICO, VASOGENICO, INTERSTICIAL Vomito, Cefalea, Abombamiento de fontanela, Edema de papila, Suturas, Herniacion FOCALIZACION EDEMA CEREBRAL, HT, VASCULITIS, DISMINUCIÓN FLUJO SANGUNIEO Lesion de PC, Lesion de neurona motora superior   Paláu, J.M. 1996

MENINGITIS BACTERIANA CUADRO CLINICO Síndrome Infeccioso ( bacteremia) Síndrome meníngeo ( invasión e inflamación subaracnoidea) Síndrome encefálico ( inflamación meníngea, disrupción BHE y vasculitis) Síndrome HTE ( edema cerebral) Síndrome Focalización ( edema cerebral, Hipertensión, vasculitis y disminución del flujo sanguíneo )

MENINGITIS BACTERIANA SINDROME INFECCIOSO: fiebre, anorexia, DHT, fascies tóxica, hepatoesplenomegalia, CID, bronconeumonía, artritis, celulitis facial o Periorbitaria, choque

MENINGITIS BACTERIANA SINDROME MENINGEO Fiebre, signos meníngeos con rigidez de nuca, Kernig, Brudzinsky, efusión subdural, compromiso de nervios craneanos SINDROME ENCEFALICO: alteración del estado de conciencia, convulsiones, hipertonía, crisis oculógira

MENINGITIS BACTERIANA HIPERTENSION ENDOCRANEANA: vómito, cefalea, abombamiento de la fontanela, edema de papila, separación de suturas, herniación FOCALIZACION: lesión de pares craneanos, motoneurona superior.

MENINGITIS BACTERIANA clínica 0 a 3 meses: Signos y síntomas generales de infección: distermias, rechazo o intolerancia a la vía oral, pobre succión, irritabilidad paradójica, alteración del patrón de sueño, hipoactividad, letargia, dificultad respiratoria, hipotonía, ictericia, palidez, convulsiones. Tardíamente abombamiento de la fontanela.

MENINGITIS BACTERIANA clínica 3m a 2 años: Fiebre, vómito, irritabilidad que alterna con somnolencia, alteraciones en el patrón de sueño, fotofobia. En forma tardía rigidez nucal, disminución del nivel de conciencia. De pobre valor fontanela abombada.

MENINGITS BACTERIANA clínica Mayores de 2 años: Fiebre, cefalea, vómito, letargia, con menos frecuencia convulsiones, somnolencia. Signos meníngeos. Signos de focalización. Ataxia. Inestabilidad hemodinámica, lesiones en piel.

MENINGITIS BACTERIANA diagnóstico LCR Aspecto Citoquímico: celularidad diferencial, glucosa, proteínas, ácido láctico, PCR Coloraciones de gram, ZN, tinta china Cultivo para gérmenes comunes Estudios virales LATEX, contrainmunoelectroforersis.

MENINGITIS BACTERIANA diagnóstico Cuadro hemático Glicemia PCR Electrolitos séricos hemocultivos

MENINGITIS BACTERIANA LCR normal VALORES NORMALES EN LCR PREMATUROS RN A TERMINO NIÑOS MAYORES RECUENTO DE CELULAS 0-29/mm3, 57%PMN 0-32xmm3/61%PMN 0-6xmm3, 0%PMN GLUCOSA 24 a 63mg 34 a 119mg 40 a 80mg R glicemia/glucosaLCR dos tercios Proteínas 65 a 150mg/dl 20 a 170mg/dl 5 a 40mg/dl

MENINGITIS BACTERIANA LCR anormal VIRAL TBC/MICOTICA LEUCOCITOS MM3 > 500 < 500 PMN > 80% < 50% Glucosa mg/dl < 40 > 40 Glucosa LCR/sangre < 30% > 50% Proteínas mg/dl > 100 < 100

PUNCION LUMBAR indicaciones Sospecha clínica de neuroinfección RN con sospecha de sepsis Convulsión febril primer episodio Hemocultivo positivo sin sitio claro de infección Pacientes en tto antimicrobiano que puede modificar la clínica de neuroinfección

PUNCION LUMBAR contraindicaciones Coagulopatía Infección cutánea en el área a puncionar Inestabilidad cardiorrespiratoria y hemodinámica Signos clínicos de hipertensión endocraneana focalización

PUNCION LUMBAR DE CONTROL indicaciones Meningitis en período neonatal Cuadro sugestivo de meningitis con LCR inicial normal Neumococo resistente Falta de respuesta terapéutica en 24-36 horas Bacilos entéricos gramnegativos Meningitis recurrente Pacientes inmunocomprometidos Fiebre persistente

MENINGITIS BACTERIANA Imágenes diagnósticas RN ( excepto Listeria) Compromiso prolongado del estado de conciencia Convulsiones tardías Irritabilidad excesiva o prolongada Hallazgos neurológicos focales Índices persistentemente anormales en LCR Recurrencia Aumento del perímetro cefálico Infección por gérmenes no habituales

MENINGITIS BACTERIANA complicaciones Secreción inadecuada de HAD Higromas Subdurales Hidrocefalia Convulsiones Trombosis de senos venosos, Ventriculitis, absceso cerebral, empiema subdural

EDEMA CEREBRAL

ABSCESO CEREBRAL

HIGROMAS

MENINGITIS BACTERIANA tratamiento Estabilización hemodinámica Oxigenación Antimicrobianos Terapia antiinflamatoria: Dexametasona 0.2 mg/Kg cada 12 horas por 2 días en pacientes mayores de 6 semanas

MENINGITIS BACTERIANA terapia antimicrobiana empírica Menores de 3m: Ampicilina mas aminoglucósido o cefalosporina de 3ª generación De 3m a 5a: Cefotaxime o Ceftriaxone mas Vancomicina Factores predisponentes (TCE, NeuroCx: Vancomicina mas Cefepime, Ceftazidime o Meropenem

MENINGITIS BACTERIANA terapia antimicrobiana empírica Mayores de 5 años PNC cristalina o cefalosporinas de 3ª generación. Alta sospecha de Neumococo: Vancomicina.

MENINGITIS BACTERIANA tratamiento especifico Neumococo: Sensible ( MIC <0.06) PNC cristalina(?) o Cefalosporina de 3a generación MIC > 0.1 cefalosporina de 3ª si es susceptible a ésta con un MIC < 0.5 Si MIC >1 para cefalosporina de 3ª : Vancomicina: 10-14 días mas Cefalosporina Considerar adición de Rifampicina Cefepime, Meropenem, Quinolonas??

MENINGITIS BACTERIANA tratamiento especifico Meningococo: PNC por 7 días Hemofilus I.: Cefotaxime o Ceftriaxone 7 a 10 días Enterobacterias: cefalosporinas de 3ª generación por 21 días Listeria M.: PNC o Ampicilina por 14 a 21días Estreptococo del grupo B Ampicilina mas aminoglucósido por 14 a 21 días.

MENINGITIS BACTERIANA secuelas Hipoacusia 5-35% Sordera Convulsiones Retardo mental Alteraciones del lenguaje y visuales 10% Defectos transitorios: paresias, ataxia, compromiso de pares, espasticidad.

MENINGITIS BACTERIANA prevención Vacunación: Hemofilus b, Neumococo Aislamiento respiratorio: 24-48 horas Quimioprofilaxis Meningococo Hemofilus Influenzae

MENINGITIS ASEPTICA Paciente con clínica de meningitis, estudio de LCR citoquímico sugestivo pero con gram negativo y cultivo negativo para gérmenes comunes. Pleocitosis, usualmente menor de 500 Hiperproteinorraquia leve Hipoglucorraquia leve

MENINGITIS ASEPTICA Virus Postvacunales Protozoarios Brucellae TBC Hongos Química Parameníngeo

MENINGITIS ASEPTICA OTROS ESTUDIOS CH con VSG Identificación de virus en materia fecal Radiografía de Tórax ELISA, ADA, PCR

ENCEFALITIS VIRAL Inflamación del cerebro que resulta como complicación de las infecciones virales comunes, siendo su etiología difícil de identificar a excepción del virus del Herpes Simple

ENCEFALITIS VIRAL Herpes Simplex tipos 1 y 2 Arbovirus Virus de Ebstein Barr Virus de la Rabia VIH Virus Varicela Zoster Citomegalovirus

ENCEFALITIS VIRAL Coxsackie Echovirus Enterovirus Adenovirus Influenza A y B Virus Sincitial respiratorio Rotavirus Sarampión, Parotiditis, Rubéola

ENCEFALITIS VIRAL FISIOPATOLOGIA Encefalitis viral aguda Diseminación hematógena o neuronal Encefalomielitis postinfeciosa Infecciones por virus lentos Enfermedades degenerativas crónicas del SNC

ENCEFALITIS VIRAL MANIFESTACIONES CLINICAS Fiebre, cefalea, dolor abdominal, nauseas, vómitos, cambios de personalidad y comportamiento, delirio, alucinaciones, alteración del estado de conciencia, crisis focales o generalizadas, focalización neurológica, alteración de pares craneales, ataxia.

ENCEFALITIS VIRAL DIAGNOSTICO Estudio de LCR: pleocitosis, aumento leve de proteínas y ligera hipoglucorraquia Confirmatorios ELISA y PCR en LCR EEG Neuroimágenes

ENCEFALITIS VIRAL TRATAMIENTO Aciclovir en herpes Simplex y varicela Zoster Ganciclovir en citomegalovirus Manejo de sostén

TUBERCULOSIS MENINGEA Secundaria a diseminación hematógena de Mycobacterium tuberculosis desde un foco primario casi siempre pulmonar con cuadro de meningoencefalitis con afectación de tallo encefálico y grandes vasos del polígono lo cual ocasiona lesión cerebral severa y lata mortalidad.

MENINGITIS TBC PRIMERA ETAPA: síntomas generales. Insidiosa, fiebre intermitente, apatía, alteraciones respiratorias o digestivas. SEGUNDA ETAPA: compromiso neurológico. Signos meníngeos, compromiso de II y VI par, atetosis, confusión mental progresiva

MENINGITIS TBC TERCERA ETAPA: afección neurológica avanzada. Estupor, coma, convulsiones, opistótonos, respiración irregular, lesión mayor de pares, convulsión mental progresiva … muerte.

MENINGITIS TBC DIAGNOSTICO Sospecha clínica Criterios: radiológico, epidemiológico, tuberculínico, bacteriológico LCR ADA , ELISA

MENINGITIS TBC TRATAMIENTO Isoniacida, Rifampicina, pirazinamida (diario por 2 meses) Estreptomicina si hay foco pulmonar Isoniacida, Rifampicina, etambutol (bisemanal por 10 meses) Prednisona por 2 meses