Mecanismo de acción de la fundoplicatura de Nissen Dra. Daniella Alvarez C Cirugía pediátrica

Introducción Reflujo gastroesofágico: definido como el paso involuntario del contenido gástrico hacia el esófago -Fisiológico: benigno en niños, mejoran a los 18 meses -Patológico

Introducción RGE Patológico: Cuando se acompaña de complicaciones intra o extraesofágicas : pobre ganancia de peso, irritabilidad, trastornos del sueño, problemas respiratorios asociados.

Introducción RGE primario: Es el resultado de una deficiencia o falla primaria de motilidad gastrointestinal, resultando en el paso involuntario de contenido gástrico al esófago.

Introducción RGE Secundario: La mayoría de las veces asociados a: Procesos infecciosos. Metabólicos. Alergia a los alimentos. Alteraciones neurológicas Malformaciones del TD.

Mecanismos para controlar RGE

Mecanismos para controlar RGE Anatómicos: El largo del segmento esofágico intraabdominal. El grado de angulación del ángulo de His. La membrana frenoesofágica. El efecto de producido por la crura diafragmática.

Mecanismos para controlar RGE Fisiológicos: EEI (>10-30 mm Hg) Peristalsis efectiva en el esófago distal para un rápido vaciado del reflujo de contenido gástrico. Rápido y efectivo vaciamiento gástrico.

Mecanismos que causan RGE

Mecanismos que causan RGE Diafragma Supera Zona de alta presión EEI La zona de alta presión tiene tres componentes. -Cruras diafragmáticas -Presión transmitida intra abdominal al esófago -Tono del EEI Presión intragástrica

Mecanismos que causan RGE Cruras diafragmáticas: debilitadas en pacientes desnutridos. Presión transmitida intra abdominal al esófago: 1) Cuando se presenta una H.Hiato, y el EEI es llevado sobre el diafragma Zona de alta presión se desplaza, es defectuosa, y el RGE es facilitado

Mecanismos que causan RGE 2) Incrementos de presión abdominal, como ocurren en pacientes con espasticidad muscular, tos crónica, escoliosis severa asociada También colaboran a vencer la zona de alta presión del E.E.I.

Mecanismos que causan RGE E.E.I. El mecanismo que causa función anormal del EEI, son las llamadas relajaciones transitorias inapropiadas. Normalmente el EEI se mantiene cerrado, excepto durante las secuencias de deglución y también para permitir la salida del aire.

Mecanismos que causan RGE En los casos de RGE patológicos, estas relajaciones son muy frecuentes, causadas probablemente por un reflejo vagal secundario a una distensión del fondo gástrico. La Atropina  la frecuencia de estas relajaciones.

Mecanismos que causan RGE

¿Cómo actúa la fundoplicatura?

¿Cómo actúa la fundoplicatura? La fundoplicatura previene el RGE. Corrige la herniación hiatal si es que existe Alarga la porción intra abdominal del esófago. Tensa las cruras  la presión a nivel del EEI

¿Cómo actúa la fundoplicatura? Al momento de la cirugía, la mayoría del fondo gástrico forma una bufanda alrededor del esófago. Sus efectos beneficiosos van mas allá de crear una válvula al esófago

¿Cómo actúa la fundoplicatura? Una FP bien hecha, puede  la frecuencia de las relajaciones transitorias inapropiadas, al  el volumen del fondo gástrico. La cirugía  a la mitad la RT Parece  la presión residual del esfinter , incluso cuando está completamente relajado Causa también desplazamiento mas rápido de los alimentos al antro   vac gástrico.

¿Cómo actúa la fundoplicatura? Corrección H.H Alargamiento del EIA Cierre de la cruras Bufanda Tono de EEI Presión residual durante las relajaciones transitorias  Acomodación del fondo  RGE  Vac. Gástrico líquidos El las relajaciones transitorias Vol gástrico y la distensión del fondo

Complicaciones post FP Difícil determinar su frecuencia -Tendencia a publicar los éxitos -Éxitos reportados hasta en un 90%. Pero no indica ausencia de síntomas. Frecuentemente en pacientes con: - Daño neurológico - Enfermedad Respiratoria - Atresia de esófago - Trastornos motores generalizados Su fisiología hace difícil el éxito en cualquier cirugía

Complicaciones post FP La falta de éxito puede deberse a una falla en el diagnóstico adecuado. -Vómito cíclico - Rumiación -Gastroparesia -Esofagitis eosinofilica

Complicaciones post FP Vómito Esofagitis Prokinéticos Cirugía antirreflujo RGE Crónicos post prandiales SI Ayudan Ayuda V. Cíclicos Episódicos y severos NO Raramente ayudan Rumiación Durante o minutos después de comer NO ayudan Gastroparesia Horas después de comer Esofaitis eosinofilica No es común No ayuda

Complicaciones post FP Vómitos cíclicos y rumiación: elimina la posibilidad de vomitar, cambiando los vómitos por arcadas, que pueden llevar a ruptura de la FP Gastroparesia: Asa ciega por imposibilidad de vaciar los alimentos ingeridos. E. Eosinofílica: la disfagia es un síntoma frecuente, la FP puede añadir un obstáculo adicional

¿Complicaciones mas frecuentes? Disfagia -Mejores resultados con presiones 5 mmHg -Recurrencia del reflujo -Disfagia (10-15 mmHg) -También depende de: presión de la onda peristáltica, tamaño del bolo, diámetro del EEI, presión intragástrica. -En post operatorio, por edema e hipomotilidad transitoria del esófago Obstrución ID por adherencias Herniación de la bufanda por el hiato esofágico

Complicaciones- Motilidad Acomodación gástrica Normalmente: fondo actúa como reservorio. Cuando se producen pequeños cambios del tono, se dirige el alimento hacia el antro contracciones fásicas lo reducen a partículas pequeñas que pasan por el píloro. Bufanda: los alimentos llegan y distienden el estómago distal. La distensión exagerada se asocia con síntomas dispépticos, una excesiva presión en el pyloro, estimula nausea. Una acomodación anormal y la exagerada distensión del estómago distal, probablemente juega un rol crítico en los niños con gas Bloat syndrome

Complicaciones- Motilidad La lesión inadvertida del vago: -Hasta en un 20% Nissen -Asociada a hipomotilidad antral post prandial, y  vac gástrico de alimentos sólidos. -Sin embargo puede acelerar el vac. Gástrico de líquidos  la acomodación post prandial del fondo. -Se puede acompañar de diarrea e hipoglicemia y diaforesis: DUMPING SYNDROME

Dumping syndrome Nauseas post prandiales , vómitos, diaforesis, diarrea, hipoglicemia. Hasta en un 30 % de las FP. Sus causas no están claras, puede relacionarse con la dismotilidad, deterioro de la acomodación gástrica, disfunción vagal, hiperalgesia

Gas- Bloat Syndrome Las nauseas, distensión abdominal, etc, son comúnmente reportados después de la cirugía. Poco se sabe de la Fisiopatología de estos síntomas. Estudio y tratamiento del paciente con meteorismo Domingo 1 Febrero 1998. Volumen 5 - Número 2 p. 89 Por atrapamiento de aire en la cámara gástrica, al reconstruir la cirugía el mecanismo valvular cardial unidireccional antirreflujo. Las funduplicaturas dificultan el eructo y el vómito, desarrollando este síndrome un 25-50% de los enfermos operados, si bien en menos de un 10% persistirá a los 4 años, y menos de 1% precisarán ser reoperados.

Gracias Invited Review Fundoplication: Friend or Foe? Carlo Di Lorenzo and Susan Orenstein Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 34:117–124 © February 2002 Lippincott Williams & Wilkins, Inc., Philadelphia