Intoxicaciones por Metales Pesados Rafael Bustamante Toledo Servicio de Neurología Hospital Regional Universitario Carlos Haya (Málaga)

Metales Pesados Exposición ocupacional y ambiental Pb, Hg, As, Cd (Al, Cr, Co, Mn, Ni, Se, Sn, Tl) Llegada por inhalación o ingestión Depósito en hueso, hígado, riñón Eliminación fundamentalmente renal Oligoelementos(Cu, Se) / Xenobióticos(Pb, Hg) La U. S. Agency for Toxic Substances and Disease Registry (Prevalencia y Gravedad) tiene en su lista en los puestos 1º, 2º, 3º y 6º a Plomo, Mercurio, Arsénico y Cadmio, respectivamente. También se eliminan por excreción gastrointestinal, saliva, sudor, exhalación, lactación, descamación cutánea, caída de pelo, uñas.

Tratamiento general Cese de la exposición Agentes quelantes Dimercaprol (BAL) Edetato (EDTA) Succímero (DMSA) Penicilamina El carbón activo no liga metales Los agentes quelantes ligan los metales y forman compyuestos cíclicos estables de toxicidad baja y fácil excreción.

Intoxicación por plomo

Origen Empleo en industria y productos domésticos Pinturas, latas, soldadura, fontanería Gasolinas con plomo Vasijas de cerámica, cristal de plomo Fabricación de baterías, pilas Verduras de tierra contaminada

Metabolismo Piel, inhalación o ingestión La absorción es del 50% en niños El 90-99% es secuestrado por los hematíes Atraviesa la BHE y la placenta Se acumula en tejidos (90% en hueso) Excreción renal (pelo, uñas sudor, saliva y leche) El plomo tetraetilo es el aditivo de la gasolina, y se puede absorber por la piel En adultos la absorción es del 10-20% En los hematíes se liga a la Hb y otros componentes Se mide por ello en sangre total

Metabolismo Semivida del plomo Sangre: 25 días Tejidos blandos: 40 días Hueso: 25 años Afinidad por m. celulares y mitocondrias Fosforilación oxidativa mitocondrial ATPasas de sodio, potasio y calcio

Clínica (Niños) Niños que inhalan gasolina o chupan pinturas Síntomas predominantemente centrales Retraso mental, déficit del lenguaje, tr. de conducta Encefalopatía aguda, ataxia, letargia Convulsiones, edema cerebral, coma, muerte La polineuropatía es infrecuente

Clínica (Adultos) Exposición profesional Industrias de pintura, artes gráficas, cerámica Fundiciones de plomo Fabricas de baterías, mecánicos Generalmente intoxicación crónica: Cólicos, anemia y neuropatía periférica Nefropatía tubulo-intersticial Ribete gingival (sulfuro de plomo)

Cólico saturnino Acción constrictora sobre la fibra muscular lisa Precipitado por infección o alcohol No fiebre ni leucocitosis Cede con sales de calcio IV No responde a morfina

Anemia por plomo Es frecuente la anemia leve Normocítica e hipocrómica Punteado basófilo de los hematíes

Afectación neurológica Polineuropatía axonal motora asimétrica La encefalopatía en adultos es rara (licor ilegal) Inhalación de plomo orgánico: Tetraetilo y tetrametilo de plomo Limpiadores de tanques de gasolina Insomnio, delirio, alucinaciones, manía Sin alteraciones hematológicas No utilidad de agentes quelantes Suele ser reversible

Diagnóstico Sospecha de exposición Datos de laboratorio: Anemia con punteado basófilo Aumento de ácido deltaaminolevulínico Aumento de porfirinas en orina Aumento de protoporfirina eritrocitaria libre “Líneas de plomo” metafisarias (niños)

Niveles de plomo Niveles “normales” en sangre No expuestos Niños: Hasta 25 mcg/dL Adultos: Hasta 35 mcg/dL Expuestos Hasta 60 mcg/dL Niveles “normales” en orina No expuestos: 60 mcg/dL Expuestos: 100 mcg/dL Prueba de plumburia provocada por EDTA Niveles "normales" de plomo en sangre. Población no expuesta: hasta 25 (niños) 35 (adultos) mcg/dL. Población expuesta: hasta 60 mcg/dL. Niveles "normales" de plomo en orina. Población no expuesta: hasta 60 mcg/d. Población expuesta: hasta 100 mcg/día. Prueba de plumburia provocada con EDTA. Se administra por vía i.v. EDTA cálcico disódico (50 mg/kg) en 500 mL de suero fisiológico a pasar en 2 h. Se considera positivo si en 8 h se obtiene una plumburia superior a 0,5 mcg por cada mg de EDTA administrado.

Tratamiento Cese de la exposición Agentes quelantes EDTA+BAL, 5-7 días (tejidos blandos) Puede seguirse de un ciclo de penicilamina VO Tratamiento de HTIC, convulsiones... Anemia: Hierro tras los quelantes Resorción ósea: reagudización La terapéutica de EDTA cálcico disódico se realiza con 50 mg/kg/día (máximo 2 g/día en el adulto), fraccionados en dos dosis que se disuelven en 500 mL de suero fisiológico, pasados por vía i.v. en 6 h. El tratamiento se repite durante 5 días. Luego se descansan 48 horas y se repite otra tanda de 5 días, si el enfermo sigue sintomático o la plumbemia es superior a 50 mcg/dL. Este tratamiento moviliza grandes cantidades de plomo que pueden producir encefalopatía, por ello es conveniente asociarlo (al menos en las formas más graves) a BAL: 4 mg/kg en niños y 2,5 mg/kg en adultos i.m. que se administra unas 4 horas antes de la infusión del EDTA. Para las intoxicaciones muy graves (encefalopatía grave) se administrarán dos quelantes: hasta 80 mg/kg/día de EDTA (máximo 2 g/día) combinado con BAL, 200 mg/m2/4 h por vía intramuscular, durante 5 días. En casos de pocos síntomas y con niveles de plumbemias menores de 60 mcg/dL, se puede usar la prueba de la plumburia provocada por EDTA, para saber si el plomo es "quelable" y, si resulta positiva, se administra una tanda de EDTA. En intoxicaciones crónicas con plumbemias inferiores a 50 mcg/dL o, en las intoxicaciones agudas, tras haber completado el tratamiento con EDTA, puede utilizarse la d-penicilamina oral. La dosis de d-penicilamina es de 20-40 mg/kg/día (máximo 2 g/día) repartidos en 4 tomas p.o. hasta que la plumbemia sea inferior a 40 mcg/dL o la plumburia inferior a 100 mcg/24 h. Este fármaco no se puede usar en alérgicos a la penicilina. Los efectos secundarios de estos fármacos a las dosis recomendadas son escasos. Lo fundamental para evitar la toxicidad por EDTA es asegurar una diuresis abundante. Para ello se administrará la sueroterapia oportuna, con las precauciones hemodinámicas habituales. Las manifestaciones adversas del BAL (nauseas, vómitos, salivación, etc.) se pueden reducir, caso de aparecer, con la administración previa de algún antihistamínico.

Intoxicación por Mercurio

Origen Mercurio elemental Compuestos inorgánicos Compuestos orgánicos Termómetros, fabricación de pilas... Compuestos inorgánicos Antisépticos, amalgamas dentarias... Compuestos orgánicos Enfermedad de Minamata (Metilmercurio)

Metabolismo Mercurio metálico Mala absorción digestiva, sí por inhalación Atraviesa BHE y placenta Depósito en cerebro y riñones durante años Excreción por orina y heces Semivida en sangre: 60 días

Metabolismo Mercurio inorgánico Absorción digestiva y cutánea Se escinde en mercurio metálico y mercúrico Atraviesa BHE y depósito renal Excreción por orina y heces Semivida en sangre:40 días

Metabolismo Mercurio orgánico Inhalación, ingestión (piel) BHE, placenta, leche materna Depósito en riñones y SNC Bilis-Reabsorción-Excreción renal Semivida en sangre: 70 días

Clínica Intoxicación aguda por Mercurio elemental Disnea que puede progresar a edema pulmonar Pueden aparecer síntomas digestivos Temblor, labilidad emocional, polineuropatía Intoxicación aguda por Mercurio inorgánico Corrosión del tubo digestivo – IRA – Shock Náuseas, vómitos, diarrea

Clínica Intoxicación crónica (elemental/inorgánico) Gingivitis (línea azul en margen gingival) Temblor intencional Eretismo mercurial timidez, pérdida de memoria, insomnio, excitabilidad y, en los casos severos, delirio

Clínica Intoxicación por Mercurio orgánico Diarrea, tenesmo Neurotoxicidad: Tr. De visión periférica, audición, gusto, olfato Ataxia de la marcha y extremidades Neuropatía periférica, neuronopatía motora Irritabilidad, pérdida de memoria, depresión

Clínica Acrodinia Exposición intrauterina Neuropatía dolorosa en niños Fungicida mercúrico para lavado de pañales Pies y manos enrojecidos, dolorosos, edematosos,,, Exposición intrauterina Retraso mental, parálisis cerebral

Diagnóstico Sospecha de exposición Niveles de mercurio en sangre Normal < 4 mcg/dL Niveles en el pelo: exposición crónica a mercurio orgánico

Tratamiento Cese de la exposición Politiol VO (ingestión aguda) Agentes quelantes: Formas crónicas: Penicilammina (no BAL) Formas agudas: BAL (dimercaprol) Contraindicado el EDTA Tratamiento sintomático y de sostén

Intoxicación por arsénico

Origen Intentos de suicidio/homicidio Insecticidas, raticidas, herbicidas Fundición, pintura, microelectrónica Fabricación de baterías Alcohol adulterado

Metabolismo Ingestión, inhalación, piel Hígado, bazo, riñón, pulmón, tubo digestivo Tejidos con queratina (piel, pelo, uñas) Detoxificación por biometilación hepática As5+ : inhibe enzimas con sulfhidrilo As3+ : hidrólisis de enlaces de alta energía

Clínica Intoxicación aguda Gastroenteritis hemorrágica Encefalopatía, púrpura cerebral Hemólisis, necrosis tubular, shock “Olor a ajos del aliento”

Clínica Intoxicación crónica Polineuritis sensitivo-motora Neuropatía óptica Alteraciones en piel y uñas (Líneas de Mees) Aumento de la incidencia de cáncer: Piel, pulmón, hígado (angiosarcoma), vejiga, riñón y colon

Diagnóstico Sospecha de exposición Radiografía de abdomen Analítica Perfil hepático, anemia, leucocitosis o leucopenia, proteinuria, hematuria ENG-EMG: Similar a Guillain-Barré Niveles séricos (eliminación rápida) Niveles en orina (tras 48 horas sin comer marisco)

Tratamiento Cese de la exposición Lavado con solución de proteínas o leche Tratamiento sintomático y de sostén Agentes quelantes: BAL (dimercaprol) de primera elección DMSA (succímero) si reacción adversa a BAL

Otros metales

Intoxicación por Talio Ingesta de raticidas con talio Polineuritis de predominio sensitivo En casos graves: Afectación de pares craneales Encefalopatía – Coma Característica la alopecia

Intoxicación por Manganeso Inhalación de polvo de Manganeso Mineros o pulidores de metal Lesión de globo pálido y sustancia negra Parkinsonismo con distonía Tr. De personalidad, hipersomnia, calambres... Ineficacia de quelantes y L-dopa

Intoxicación por Aluminio ¿Relación con Alzheimer? Demencia dialítica: Disartria y mioclonías durante o tras la dialisis Progresión hacia encefalopatía grave Desapareció al mejorar la tecnología

Otros SELENIO Alt. gastrointestinales, hepatitis, alopecia y polineuropatía ESTAÑO Temblor, convulsiones, alucinaciones y psicosis