CANCER DE MAMA METASTÁSICO.. A PROPÓSITO DE UN CASO REAL.. Isaura Fernández Pérez Complejo Hospitalario Universitario de Vigo

CASO CLÍNICO RsHs DESCONOCIDOS CERB-2 NO REALIZADO MCP mujer de 48 años de edad ANTECEDENTES PERSONALES: NO AMC No hábitos tóxicos G2P2A0 (1º hijo 26 años). No ACO SIN ANTECEDENTES FAMILIARES DE INTERÉS DIAGNÓSTICO ONCOLÓGICO:(31 años) FEBRERO 89: acude a ginecología por nódulo en mama izda. Mamografía: LOE en CSE de mama izda BAG: + CDI INTERVENCIÓN: MASTECTOMÍA + VA AP: CDI de 1,9X1,5 cm. 5g+/10 aislados. GHII T2N1M0→ pT2pN2M0 (AJCC 6ª ed. 2003) TRATAMIENTO ADYUVANTE: CMF X 6 CICLOS TAMOXIFENO x 5 años RsHs DESCONOCIDOS CERB-2 NO REALIZADO

1ª RECIDIVA LOCAL ILR 11 años Enero 2000: RECIDIVA LOCAL + SUPRACLAVICULAR, nódulo de 2 cm en lecho qco +varios nódulos satélites+ múltiples adenopatías ganglionares. BAG: +CDI GH II , RE++, RP- TRATAMIENTO: PACLITAXEL 135 mg/m2 + 4-EPIRUBICINA 75 mg/m2 cada 21 días. 6 ciclos RC RT : GTV (FSC+lecho qco): 50 Gys LETROZOL + GOSERELINA

2ª RECIDIVA A DISTANCIA ILP: 3,5 años SEPT 03 : PROGRESIÓN ictericia+astenia GPT364,GOT 272, GGG 2131,FAL 1077, BT 9,2 METÁSTASIS hepáticas múltiples + dilatación de la vía biliar intra+extrahepática. (BD 8,3)→ DERIVACIÓN DE VIA BILIAR (Recuperación analítica BT 1,4 (BD 1.1) Her 2 negativo

TRATAMIENTO: DOCETAXEL 75 mg /m2 D1+ CAPECITABINA 1000 mg/m2 cada 12h días 1-14 CADA 21 DIAS ( 8 ciclos: SEP 03 2003 –FEB 04)

RESPUESTA PARCIAL RX ¡Mejoría clínica tras el 2º ciclo: ↓astenia! TRAS 3 CICLOS RESPUESTA PARCIAL RX ¡Mejoría clínica tras el 2º ciclo: ↓astenia!

RESPUESTA COMPLETA►2 ciclos + (8 ciclos) TRAS 6 CICLOS RESPUESTA COMPLETA►2 ciclos + (8 ciclos) Se continúa con EXEMESTANO+GOSERELINA

3ª PROGRESIÓN A DISTANCIA ILP 2,6 años Julio 06 ►progresión hepática + ósea (PS ECOG 0-1)

TRATAMIENTO VINORELBINA 60 mg/m2 ORAL + GEMZAR 1000 mg/m2 días 1+8 cada 21 ► zolendronato Tras 4 ciclos: RP HEPÁTICA + EE ÓSEA ►se completan 6 ciclos (mantiene RP)→fin de tto QT nov 06 ►bifosfonatos+FULVESTRANT

3ª PROGRESIÓN A DISTANCIA ILP: 7 meses JULIO 07: PROGRESIÓN HEPÁTICA (clínicamente astenia grado 1 y molestias hipocondrio derecho) DOXO LIPOSOMIAL (Agosto-?) Tras 3 ciclos: EE Tras 6 ciclos : pte de reevaluar

EVOLUCIÓN DE UN CÁNCER DE MAMA METASTÁSICO 1989: CDI mamaT2N2M0►CMFX6 TAMOXIFENO (ILP 11 a) 2000: PD ganglionar SCV+local►4-EPI-TAXOL +RT:RC LETROZOL (ILP 3,5 a) 2003: PD hepática:►: CAPECITABINA-DOCETAXEL:RC EXEMESTANO (ILP 2,6a) 2006:PD hepática+ ósea: GEMCITABINA-VINORELBINA: RP FULVESTRANT (ILP 7m) JULIO 07: ANTRACICLINAS LIPOSOMIAL : RP TRAS 3 CICLOS Pendiente de reevaluar 7 AÑOS CON ENFERMEDAD MTS…

QUIMIOTERAPIA DE MANTENIMIENTO ¿ TRAS 6 CICLOS DE TTO CON XELODA-DOCETAXEL Y RC, OS PARECERÍA CORRECTO SUSPENDER EL TRATAMIENTO CON QT E INICIAR HT? RESPUESTAS: SI, dado que se había demostrado previamente hormono-sensibilidad con respuestas duraderas.. NO, se debería continuar QT hasta progresión o toxicidad inaceptable. La quimioterapia debe continuarse hasta progresión, toxicidad inaceptable o respuesta completa, en este caso, por tanto, sería correcto suspender la QT tras los 6 ciclos de tratamiento.

TOXICIDAD Y ↓ DE CALIDAD DE VIDA RESPUESTA CORRECTA 3 El tratamiento continuo aumenta la calidad de vida y el TTP Tendencia a aumentar la SG Se recomienda continuar el tratamiento hasta PD, toxicidad inaceptable o RC. Algunos autores recomiendan 2-3 ciclos adicionales tras RC Buzdar et al. (ICACT 2000) QUIMIOTERAPIA # TOXICIDAD Y ↓ DE CALIDAD DE VIDA Stockler M E J CAncer 33 (13).2147-2148,1997) Falkson JCO 1998;16:1669 Coates A, NEJM 317:1490-1495,1987 Muss HB NEJM 325:1342-1348,1991

SIEMPRE se debe administrar poliQT si enfermedad visceral sintomática. POLIQUIMIOTERAPIA EN SEGUNDAS LINEAS ¿CONSIDERÁIS QUE LA POLIQUIMIOTERAPIA (HER 2 -) PUEDE APORTAR ALGO EN SEGUNDAS Y SUCESIVAS LINEAS DE TRATAMIENTO? RESPUESTAS: SI, depende del PS, pero si la paciente mantiene buen PS y enfermedad visceral se debería tratar con poliquimioterapia. SIEMPRE se debe administrar poliQT si enfermedad visceral sintomática. SOLO se debe contemplar la poliquimioterapia en primera línea de enfermedad metastásica. Tras la 1ª línea, en pacientes que han recibido antraciclinas y taxanos, el tratamiento debe individualizarse en función de la enfermedad y el PS del paciente.

LO + RACIONAL ES POLIQUIMIOTERAPIA SI ELEVADA CARGA TUMORAL, RESPUESTAS CORRECTAS 1 Y 4 2ª y sucesivas líneas de tratamiento (her2 negativo Objetivos: Mejorar calidad de vida Aumentar la SG 1ª línea de tratamiento: combinacion vs secuencial: Metanálisis Fossati. JCO1998 ( ↑sg: 9% 1a, 5%2a,3%3a), Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD003372: 37 EC combinación vs monotpia→12%SG 2ª linea/ 1ª linea 22% beneficio Múltiples estudios: ECOG (JCO 2003) Doxo VS Taxol vs comb (>RO, = SG) Conte (Cancer 2004): EPI + Taxol vs secuencial (=) Soto (ASCO 2006) Cape + Taxanos (secuencia vs combinación ): > RO = SG 2ª y sucesivas líneas: TRAS PROGRESIÓN A TAXANOS Y ANTRACICLINAS ¿ EXISTE UN ESTÁNDAR DE TTO? Estudios fase II. Más respuestas- dudoso aumento en SG POLIQUIMIOTERAPIA: SUBGRUPOS DE PTES EN ENSAYOS DE 1ª LINEA→TAMBIÉN BENEFICIO (65% O´Shaugnessy) Combinaciones: RR 40-90% Monoterapia:- Capecitabina (24-30%) - Gemcitabina (RR 23-43%) - Vinorelbina (RR 32% .   LO + RACIONAL ES POLIQUIMIOTERAPIA SI ELEVADA CARGA TUMORAL, ENFERMEDAD VISCERAL.. SIEMPRE QUE EL PS DE LA PACIENTE LO PERMITA.. PENSAR EN LOS ILP Y LINEAS DE TRATAMIENTO PREVIAS No hay estudios de tto frente a brazo control con placebo , hoy no sería ético

MUCHAS GRACIAS