PATOLOGÍA GENITAL EN LA NIÑA PREPUBER Dra. Cristina Semler Pediatría Hospital G. Fricke

Patologías frecuentes Malformaciones genitales Lesiones Eritematosas Secreción Genital Sangramiento Genital Lesiones tumorales Lesiones Ulcerosas

Genitales Normales y Variaciones

Genitales Normales RN Labios redundantes por traspaso estrógenos materno El himen debe presentar una apertura central, es mas rosado y puede presentar un secreción mucosa y en ocasiones sanguinolenta.

Genitales Normales RN En algunas RN se puede ver una cinta pequeña de tejido mucoso que sobresale de la zona vaginal Al visualizar el himen se trata de tejido redundante himenal con la apertura central .Con el tiempo, este tejido se retrae y disminuye de tamaño.

Genitales normales lactantes El himen en las niñas lactantes es grueso y redundante debido a los estrógenos maternos. Los pliegues con frecuencia están cerrados siendo difícil observar el lumen.

Genitales normales preescolares A medida que la niña crece el himen se adelgaza, se amplía, es mas traslúcido y cambia a rosado oscuro Se produce disminución del tejido graso de labios mayores Labios menores pequeños

Genitales Normales Prepuber En el período prepuberal debido al aumento de los estrógenos propios el himen se engrosa y palidece nuevamente

Malformaciones Genitales RN y niña pequeña

Malformaciones Genitales Femeninos Genitales Ambiguos Hipertrofia Clítoris Himen Imperforado Quiste parauretral Pólipos himenales y vaginales

Genitales Ambiguos Se debe realizar estudio cromosómico lo antes posible para determinar sexo genético (cariograma o FISH) Si no se palpan gónadas se debe descartar HSC (GSV –ELP – 17 OHP) Imagenología Debe ser estudiado por equipo multidisciplinario: endocrinologo, genetista, urólogo.

Genitales Ambiguos Diagnóstico diferencial: Hipogonadismo masculino con virilización incompleta Recien nacido con hipospadia, micropene y escroto bífido. Los testes se encuentren presentes 64 % se asocia a malformaciones aparato urinario

Hipertrofia Clítoris Masculinización genitales femeninos Causa mas frecuente: Hiperplasia Adrenal Congénita por déficit 21 Hidroxilasa

Malformaciones Himen El himen puede presentar un septum localizado o que abarca la vagina

Malformaciones Himen Himen grueso y redundante en prepuber Se observa una ranura en la fosa navicularis.

Himen Imperforado Hidrocolpos en recién nacida que presenta quiste mucoso interlabial Manejo : corrección quirúrgica

Himen Imperforado Hematometracolpo en un himen imperforado en niñita puber Se presenta como membrana abombada azulosa en el introito

Quiste parauretral Quiste parauretral. Se puede observar el himen en la parte inferior que lo diferencia de himen imperforado.

Ureterocele Prolapsado Masa vaginal Ureterocele que prolapsa a traves de la uretra. Estudio imagenológico: UCG Tratamiento quirúrgico

Pólipo himenal y vaginal

Lesiones eritematosas vaginales

Lesiones eritematosas vaginales La piel de los labios mayores y menores es igual a la piel de cualquier parte del organismo Puede presentar eczema, seborrea y psoriasis La mayoría de las lesiones eritematosas son causadas por irritantes locales: jabón- detergentes – ropa ceñida de fibra Se debe descartar infecciones por candida ( menos frecuente en niños con control esfínter) o bacterias (cuando lesión abarca periné)

Lesiones Eritematosas Vaginales Eritema genital causado por irritantes locales

Sinequia labios mayores Sinequia labios menores debido a irritación crónica por infección o irritantes Se observa en lactantes Por la disminución secreción estrógenos la piel se adelgaza Tratamiento: Aseo frecuente y crema estrogénica vaginal

Lesiones Pruriginosas

Prurito vaginal Lombrices intestinales Liquen escleroso atrófico : el tejido atrófico sangra con facilidad

Parasitosis Oxiurius anales que se introducen en la vagina al dormir 8% desarrolla vulvovaginitis por enterobacteriaceas desde el ano Tratam : Mebendazol familiar

Liquen escleroso Dermatosis autoinmune mediada por linfocitos Desencadenantes: roce ropa ajustada y algunos virus Hay atrofia de la epidermis Tratamiento actual es con corticoides tópicos y cremas con testosterona

Secreción Vaginal

Vulvovaginitis Es el motivo de consulta ginecológica mas frecuente en la niña prepuber (50% - 70% consulta) La mayor incidencia es entre los 6 a 9 años edad. Puede ser : Inespecífica: no se encuentra germen ( 85%) Específica La vagina de la prepuber en su estado anestrogénico y alcalino es muy susceptible al sobrecrecimiento bacteriano La VV se manifiesta con leucorrea – eritema – prurito - dolor – disuria y sangrado genital V ULVOVAGINITIS BACTERIANA EN LA PREPÚBER Gabriel Barbosa R.1,2, Paola Sánchez D.3 REV CHIL OBSTET GINECOL 2005

Secreción Vaginal Infecciones causadas por: Patógenos respiratorios: Streptococo A B hemolítico – Branhamella catarralis Patógenos enterales : E.Coli – Shigella Patógenos de transmisión sexual: Neisseria Gonorrhoeae Clamidia trachomatis Flora comensal frecuente en prepúberes: Enterobacteriáceas Flora normal de la vagina Cuerpos extraños vaginales : trozos confort – juguetes pequeños – lápices- etc

Cuerpo Extraño Vaginal Papel confort vaginal Sospechar cuerpo extraño cuando secreción vaginal es prolongada

Secreción Vaginal Neisseria Gonorrhoeae Neisseria gonorrhoeae: 5 a 6% VV específicas Niña prepuber provoca vaginitis y se acompaña de disuria Examen físico : vulvitis severa con inflamación del introito, edema himeneal y secreción purulenta verdosa abundante sin olor. Toma muestra inmediata por frotis transhimeneal para tinción de Gram (diplococos Gram negativos intracelulares ) y siembra en medio de Thayer Martin. Presencia de N. gonorrhoeae: se sospecha abuso sexual y se debe denunciar. Edad mas frecuente: los 2 a 5 años Tratamiento : Amoxicilina 50 mg/kg en una dosis inicial, continuando con 50 mg/kg/día completando 7 días Vulvovaginitis en niñas y adolescentes  Patricia Romero F Rev. chil. pediatr. v.70 n.3 Santiago mayo 1999.

Genitorragia

Sangramiento Genital Cuerpo extraño Vaginitis bacteriana: Shigella (47% con flujo hemático) Liquen escleroso Condilomas acuminados Prolapso uretral: idiopático : Frecuente en niñas afroamericanas Traumático: Tironeo sonda Foley Trauma accidental

Sangramiento Genital Menarquia Aislada Prepuberal : Rara condición en niñas sin desarrollo sexual y con exámenes normales. Ultrasonografía sin desarrollo tejido endometrial. Controles por probable Pubertad Precoz

Sangramiento Genital Abuso sexual : examinar buscando lesiones traumáticas de los ángulos genitales posteriores – himen o zona anal Bordes himen irregular

Sangramiento Vaginal Persistente Si el sangramiento o secreción es persistente con cultivos (-) se debe realizar exámen ginecológico bajo anestesia usando el espéculo Pedersen mas pequeño - histeroscopio o citoscopio

Condiloma Acuminado Papiloma Virus Humano (PVH) Trasmisión a través canal parto antes de los 3 años Posteriormente sospechar abuso sexual Tratamiento: Ablación con laser Asociado con Ca cervical maligno en la mujer adulta

Prolapso Uretral Protrusión de la mucosa uretral a través del meato. Masa anular característica, que sangra fácilmente. Se identifica orificio uretral al centro de la masa, separada de la vagina

Prolapso Uretral Traumático Tironeo de Sonda Foley en niña de 3 años con TEC. El sangramiento apareció 2 días despues del alta Se trató con aseo frecuente, antibióticos, crema con estrógenos. Cicatrizó en 7 días

Abuso Sexual Niña de 9 años violada Desgarro del himen, banda posterior vagina y hematomas

Abuso Sexual Niña 9 años Examen bajo anestesia Maceracion y eritema piel vulvar Orificio himenal dilatado con lesiones cicatriciales

Patología Tumoral Genital

Lesiones Tumorales Genitales Tumores Benignos: Hemangiomas capilares Hemangiomas cavernosos Tumores malignos Rabdomiosarcomas: sarcoma botrioides tu endodérmicos

Hemangiomas Genitales Hemangiomas capilares, sangrado mínimo, no requieren tratamiento. Hemangiomas cavernosos pueden cursar con hemorragia severa en caso de lesión. Se recomienda resección quirúrgica

Lesiones Tumorales Genitales Sarcoma Botrioides Carcinoma embrionario vaginal o rabdomiosarcoma. Tumor vaginal más común en niñas, antes de los 5 años de crecimiento rápido y comportamiento agresivo. Peak en adolescencia si hay compromiso de cérvix. Tumor se origina en submucosa de vagina anterior, expandiéndose bajo el epitelio y protruyendo a través del introito

Lesiones Ulcerosas Genitales

Lesiones ulcerosas genitales Herpes simple Varicela Enfermedad Behçet Enfermedad Chron Vulvitis ulcerosa bacteriana

Lesiones Ulcerosas Genitales Lesiones vesiculares por herpes simplex tipo 2 ( niña abusada)

Lesiones Ulcerosas Genitales Lesiones ulcerosas genitales en niña de 13 años que al comienzo fueron bacteriana pero luego desarrolló ulceras orales ( Enfermedad Behçet : vasculitis autoinmune con tríada: úlceras orales y genitales recurrentes e iridociclitis)

Examen Físico Posición supina con las piernas abiertas tocando los talones Luz apropiada Paciente relajado Si es niña pequeña y presenta patología crónica o recurrente examen bajo anestesia.

Conclusiones Las patologías genitales en las niñas mas frecuentes son la irritación y secreción vaginal y con menor frecuencia sangramiento y dolor. Frente a una ambigüedad genital se deben realizar exámenes de determinación género y descartar alteraciones electrolíticas lo antes posible y estudiar con equipo multidisciplinario. Los tumores genitales en las niñas son raros pero se debe sospechar ante sangramiento prolongado y aumento volumen vaginal con exámen genital bajo anestesia. Los pediatras y endocrinólogos deben estar familiarizados con las variaciones de la anatomía normal de la zona genital de las niñas para no cometer errores cuando se sospecha de abuso sexual.

Bibliografía Genital Complaints in Prepubertal Girls: Joyce Adams, MD,, University of California at San Diego Emedicnie : Updated: Mar 6, 2008 Vulvovaginitis en niñas y adolescentes :  Patricia Romero F. Rev. chil. pediatr. Santiago Mayo 1999 Sangrado genital en niñas y adolescentes : Dra.. Claudia Zajer A. Becada PUC 2008 Genital bleeding in premenarcheal children : A. Imai , S. Horibe and T. Tamaya -Department of Obstetrics and Gynecology, Gifu University School of Medicine, Tsukasamachi, Gifu 500, Japan – March 2000 Galería fotográfica New Born Nursery at LPCH - Stanford School of Medicine Valoración médica de la sospecha de abuso sexual en personas menores de edad. A propósito del estudio de tres casos : J. Gil Arrones, R. Ostos Serna - Cuadernos Med Forense Enero – Abril 2006 Estudio del recién nacido con ambigüedad genital y gónadas palpables: Francisca Ugarte - Revista Chilena Pediatría – Dic 2007

Gracias