Tratamiento quirúrgico de las metástasis pulmonares: Cuáles. Cuándo Tratamiento quirúrgico de las metástasis pulmonares: Cuáles? Cuándo? Cuántas? Adrián Gilardoni Departamento de Cirugía Torácica Instituto de Oncología Angel H. Roffo Universidad de Buenos Aires 42 Congreso Argentino de Medicina Respiratoria 10 al 13 de Octubre de 2014. Mar del Plata, Sheraton Hotel, Argentina

En esta presentación Cuáles? Aquellas cuya ubicación sea exclusiva pulmonar (excepción mts. colorrectal) Cuándo? No exista tratamiento qt/rt efectivo. Factibilidad de R0. Cuántas? No es condición de resección el número de mts si se deja R0.

Introducción Representan una particular manifestación de las metástasis sistémicas de los tumores primarios malignos.

Introducción Pacientes con metástasis resecados tienen larga sobrevida Promedio 30% a 5 años

Introducción Muchos pacientes con enfermedad metastásica se presentan como irresecables por metástasis extratorácicas.

Introducción Un pequeño grupo de pacientes portadores de metástasis pulmonares se presentan como candidatos a resecciones pulmonares.

Historia 1927, Edwards primera resección atípica por metástasis de sarcoma de pierna 6 años después de amputación. 1933, Churchill realizó lobectomía por metástasis sincrónica de un tumor renal. 1944, Blalock publicó una serie de 4 neumonectomías por metástasis. Ugo Pastorino,MD, and Tom Treasure, MD. Journal of Thoracic Oncology. Vol 5, Number 6, Suplement 2, June 2010.

Síntomas Cerca del 5% de los pacientes con metástasis pulmonares presentan síntomas: Disnea Dolor Tos Hemoptisis

FUNDAMENTOS DE LA RESECCION CURATIVA DE METASTASIS PULMONARES. Indicaciones quirúrgicas Criterios originales Metástasis única Tumor primario tratado radicalmente Ausencia de recidiva local Sin otras metástasis distinta de la pulmonar Presunción firme de resección completa

FUNDAMENTOS DE LA RESECCION CURATIVA DE METASTASIS PULMONARES. Indicaciones quirúrgicas Criterio amplio actual Metástasis única o múltiple pulmonar exclusiva Tumor primario controlado o controlable Evaluación de la capacidad pulmonar funcional apta para la resección planeada Ausencia de otro método efectivo para tratar las metástasis

FUNDAMENTOS DE LA RESECCION CURATIVA DE METASTASIS PULMONARES. Contraindicaciones quirúrgicas Metástasis pulmonar irresecable Tumor primario no controlado Capacidad pulmonar funcional no apta para la resección planeada Enfermedad extratorácica no controlable

FUNDAMENTOS DE LA RESECCION CURATIVA DE METASTASIS PULMONARES 30-40 % de los pacientes con enfermedad extrapulmonar desarrollarán metástasis pulmonares. En 20 % de ellos las metástasis pulmonares son exclusivas.

FUNDAMENTOS DE LA RESECCION CURATIVA DE METASTASIS PULMONARES Evitar los riesgos locales de las metástasis pulmonares (neumotórax, hemotórax, infeccciones, obstrucción bronquial) Prevenir metástasis producidas por las metástasis pulmonares (son focos de producción de nuevas metástasis)

Estadificación Estadío I: Intervalo libre de enfermedad mayor a 36 meses Presencia de una única metástasis Estadío II: Un solo factor de riesgo Estadío III: Los dos factores de riesgo Estadío IV: Enfermedad irresecable Ugo Pastorino, MD, Patricia McCormack,MD, FACS, and Robert Ginsberg, MD. A NEW STAGING PROPOSAL FOR PULMONARY METASTASES CHEST SURGERY CLINICS OF NORTH AMERICAVolumen 8 – number 1 – february 1998.

Cuáles? Osteosarcomas. Más del 80% de los pacientes presentan metástasis pulmonares luego del tratamiento del tumor primario. Resección conservando parénquima pulmonar

Cuáles? Sarcoma de partes blandas. Presentan recidivas locales y metástasis pulmonares

Cuáles? Metástasis de cáncer colorrectal. Si además presenta metástasis hepática, primero tratar ésta y luego las lesiones pulmonares. A 3 años la sobrevida es de 60% en contraposición con los no operados con un 30%

Cuáles? Metástasis de cáncer de mama. Generalmente se realiza tratamiento sistémico ya que se considera una enfermedad diseminada Pacientes muy seleccionados llegan a la cirugía

Cuáles? Metástasis de cáncer de testículo. Son pasibles de tratamiento curativo si se deja al paciente libre de tejido tumoral

Cuáles? Metástasis de cáncer de testículo. El tratamiento quirúrgico indicado cuando persisten focos torácicos que no han respondido al tratamiento sistémico, o bien que lo han hecho en forma parcial.

Cuáles? Metástasis de cáncer de testículo. Los nódulos residuales pulmonares pueden carecer de tejido tumoral y ser sólo fibrosis y necrosis. La exéresis en estos casos serviría para demostrar la efectividad del tratamiento sistémico.

Cuáles? Metástasis de cáncer de testículo. Otros pacientes a pesar de la poliquimioterapia los nódulos residuales Tienen tumor viable Tienen teratomas con potencialidad para transformarse en neoplasia. La exéresis completa es capaz de llevar a sobrevidas prolongadas libres de enfermedad

Cuáles? Metástasis de cáncer de testículo. Por no existir hasta el momento procedimiento alguno que permita establecer con certeza antes de la operación cuáles pacientes contienen fibrosis y cuáles otros metástasis con teratoma o cáncer, la exéresis debe indicarse en todo nódulo persistente después de quimioterapia adecuada con marcadores normales.

Cuáles? Instituto A. Roffo

Cuáles? Instituto A. Roffo

El tipo histológico de mejor pronóstico y mayor supervivencia a 3 y 5 años fue el Germinal con 53,5 y 30,1 % respectivamente.

Las diferencias entre curvas de supervivencia fueron estadísticamente significativas entre E I y cualquiera de los demás Estadios.

La curva de supervivencia para pacientes con remetastasectomías fue mejor que la de los sometidos a cirugía única

Cuándo? ¿Existe lesión pulmonar? ¿Es dicha lesión una metástasis? ¿Hay indicios de enfermedad extrapulmonar? ¿Es ella resecable? ¿Existe otro tratamiento efectivo no quirúrgico?

¿Existe lesión pulmonar? Cuándo? ¿Existe lesión pulmonar?

¿Es dicha lesión una metástasis? Cuándo? ¿Es dicha lesión una metástasis? Diagnóstico invasivo de las metástasis pulmonares Punción con aguja fina bajo control tomográfico

¿Es dicha lesión una metástasis? Cuándo? ¿Es dicha lesión una metástasis? Diagnóstico invasivo de las metástasis pulmonares Broncoscopía: Reconocer lesiones endobronquiales Tomar muestras histológicas Determinar la magnitud de la resección

Metástasis pediculada Videotoracoscopía Metástasis pediculada

¿Hay indicios de enfermedad extrapulmonar? Cuándo? ¿Hay indicios de enfermedad extrapulmonar? PET-CT

Cuándo? Angiotomografía con reconstrucción 3 D y sustracción ¿Es resecable? Angiotomografía con reconstrucción 3 D y sustracción

Procedimientos quirúrgicos Cómo? Procedimientos quirúrgicos Resecciones típicas Segmentectomía anatómica Lobectomía Neumonectomía (casos especiales)

Procedimientos quirúrgicos Cómo? Procedimientos quirúrgicos Resecciones atípicas Enucleación Segmentectomía entre pinzas Con sutura mecánica Videotoracoscópica?

Cuántas? Paciente de 23 años, sexo femenino Antecedentes: Resección compartimental de muslo derecho en diciembre de 2007 por sarcoma. En control tomográfico en mayo 2009 se detecta imagen nodular de 5,6 mm en lóbulo inferior derecho.

Cuántas? Se decide conducta quirúrgica Toracotomía lateral derecha Exploración pulmonar, se detectan dos nódulos en LID, uno de 5 mm y otro de 2mm que se resecan. Evolución favorable, alta al 3º día postoperatorio.

Toracotomía posterolateral TAVA Anterolateral

ABORDAJE BILATERAL SIMULTANEO CLAM-SHELL

ESTERNOTOMIA

Cuántas? La clasificación de metástasis pulmonares hace la aclaración de una o más metástasis como factor pronóstico de los pacientes.

Cuántas? Hay un límite de metástasis a resecar? Putnam, Girard, Pastorino, Robert. Todos coinciden que la única contraindicación para la resección es si las metástasis son irresecables. A medida que aumenta el número de metástasis, también aumenta el riesgo de tener micrometástasis.

Conclusiones La resección de las metástasis pulmonares bilaterales mayormente se realizaron a través de toracotomía bilateral secuencial, con un intervalo de 30 a 45 días de la primera resección. Comenzando por el hemitórax que presente más dificultad por la localización de las lesiones pulmonares.

Conclusiones Realizar metastasectomía pulmonar en pacientes que no se encuentra diseminación a otros órganos. La necesidad de explorar todo el pulmón digitalmente hace que la VATS no sea una alternativa que consideremos válida para realizar metastasectomía con intención curativa

Conclusiones El número de metástasis no es contraindicación de metastasectomía si se presume en el preoperatorio que el paciente quedará R0.