III Curso de Formación Programa ITERA La gestión de casos en el manejo de los pacientes con IC: experiencia del programa de IC integrado Mar-SAP Litoral Mila Guerrero Enfermera EAP Raval Sud, SAP Litoral ICS, Barcelona

Enfermera gestora de casos La enfermera del Programa de Gestió de Casos es un profesional de AP que desarrolla una práctica de enfermería que tiene como objetivo principal velar para que el paciente cumpla los objetivos marcados en su plan de cuidados, por eso se coordina con los diferentes profesionales implicados y moviliza los recursos necesarios para garantizar una atención integral y continuada que resuelva las necesidades del paciente y su cuidador.

EAPs con EGC de la SAP Litoral 10H 10I 10G S. Martí N. La Pau 10J Clot S. Martí S. 1E Raval N. 10C Besós Poblenou 10D 1C 10A 1B 10Z Raval S. La Mina Vila Olimpica 1D Gòtic 10B Casc Antic Ramón Turró Barceloneta 1A

Pacientes con IC en la SAP Litoral Total de pacientes complejos: 2.806 Pacientes complejos+ IC: 102 (3,63%)

Circuito derivación: UIC- AP gestora de casos Riesgo social T.Social Hosp Deteccion pacientes h. Dia Enfermera de enlace INFORME: Autonomía,riesgo UpP, MML, cuidador, ,t. social, diagnosticos médicos y plan de cuidados Ingresado PREALT Seguimiento AP Paciente complejo + IC Asistir a sesión de I. C. hospital con equipo y elaborar seguimiento Al alta: no hospital de día Criterios inclusión EGC Visita IGC antes del alta y programar visita domiciliaria No poder ir a hospital de día cardiología 3 o más visita a urgencias en el último año. 2 o más ingresos no planificados Polimedicación Pluripatología Paciente terminal Vivir solo

EGC en AP IGC informa a UBA COORDINACIÓN NO SI DOMICILIO Valoración completa Paciente y cuidador Seguimiento de UBA COORDINACIÓN de recursos Seguimiento con UBA Cardiólogo de zona ESTABILIZACION Seguimiento de UBA

Visión integral Metodologia de trabajo en la g.c. Situación biofísica Aplicación de las guias de pràctica clínica y protocolos pactados Planificación individualizada de la atención Situación biofísica Conocimientos Seguridad Capacidad de autocuidado Confort Integración de las intervenciones de los implicados en el proceso Visión integral Pacto terapéutico para obtener la mejor situación de salud posible Sistematización de la evaluación

Recursos utilizados en la g.c. complejos Equipo de Atención Primária Paciente experto EGC Gestión Patologías: GPC Pruebas diagnósticas Transport sanitario Paciente y cuidador Atención especialitzada Recursos sociales Salud mental Fisioteràpia Urgencias Ayudas técnicas PADES CSMC Farmácias: SPD Recursos comunitarios Enfermera de enlace Hospital del Mar H de día, Valoración multidisciplinar, Intervenció intrahospitalaria

Pacientes complejos con IC 8 colaboraciones 8 pacientes con GC

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Recursos utilizados Hospital del Mar H. De la Esperanza CCEE, UGA Paciente experto EGC Gestión Patologías: GPC Pruebas diagnósticas Transport sanitario Paciente y cuidador Atención especialitzada Recursos sociales Salud mental Fisioteràpia Urgencias Ayudas técnicas PADES CSMC Farmácias: SPD Recursos comunitarios Enfermera de enlace Hospital del Mar H de día, HaD, UIC, Urgencias SS, Farmacia, CCEE H. De la Esperanza CCEE, UGA

Coordinación de recursos

PAE de IC: 150 NOC: Autocontrol de la enfermedad cardiaca NIC: cuidados cardiacos Actividades Cumplimiento terapéutico farmacológico Cumplimiento terapéutico de dieta NIC: Vigilancia Reforzar la conducta deseada Reforzar educación sanitaria Seguimiento toma medicación NOC: Conocimiento de la medicación NIC: Manejo de la medicación Actividades: Controlar cumplimiento del regimen terapéutico Determinar factores que impidenseguir el tratamiento NOC: Participación de la familia a la asistencia sanitaria profesional NIC: Soporte al cuidador Soporte al cuidador Determinar recursos cuidador

Actividades mínimas 1. Fomentar autocuidado 2. Restricción de sal y líquidos 3. Realizar ejercicio 4. Cumplimiento terapéutico

¡¡¡ peso diario !!! > 1kg/dia > 2 kg/semana REAGUDIZACIÓN

Situación esperada Actuación educativa efectiva Adecuación terapéutica Coordinación de los niveles asistenciales Evitar ingresos innecesarios en hospital Modificando hábitos Tratamiento adecuado Mejora calidad de vida

Seguimiento 3 meses post-alta Resultados Seguimiento 3 meses post-alta 94% coord EE x: 78 años 60% mujeres FE: 49%g 39% CON GC MORTALIDAD 68% INGRESOS CAUSA CV: 50% 61% SIN GC 66 No HD 114 HD 180 pacientes

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