Complicaciones por trauma Gloribell Ortiz 5 de marzo de 2001

Introducción Las complicaciones por trauma ocurren frecuentemente en las unidades de cuidado intensivo . Estas ocurren en días y hasta semanas después del trauma inicial. Por lo tanto el estimado de enfermería es imperativo para poder detectar las complicaciones frecuentemente asociadas con daño traúmatico.

Hipermetabolismo / Patofisiología El estrés causa: aumento en las demandas metabólicas, consumo de oxígeno y gasto de energía. Ocurren cambios hormonales El sistema nervioso simpático se estimula y la médula adrenal libera catecolamimas Se liberan las hormonas adrenocorticotrópicas y antidiurética Es estres normalmente causa aumento en las demandas metabólicas, en el consumo de oxígeno y gasto de energía

Hipermetabolismo / Patofisología El cambio hormonal que se produce hace que los substratos (principalmente los aminoácidos), se muevan del tejido periferal al hígado para glucogénesis. Hiperglicemia resulta del efecto del aumento de catecolaminas, glucocorticoides y glucagón.

Hipermetabolismo Respuestas metabólicas ocurridas por daño traúmatico se caracterizan por hipermetabolismo, hipercatabolismo e hiperglicemia. El soporte nutricional en un paciente con trauma debe iniciarse entre las 24 horas a 72 horas depués del daño. Complicaciones por trauma

Hipermetabolismo Soporte nutricional inadecuado hace que la habilidad del paciente para responder al estrés por el trauma y la recuperación se dañen. Estado nutricional antes del trauma afecta significativamente la habilidad del paciente de responder al estado de estrés.

Hipermetabolismo/ Estimado de Enfermería Estimar gasto de energía Estimar la ruta por donde se va alimentar Alimentación enteral Alimentación parenteral

Infección Mayor fuente de mortalidad y morbilidad en las unidades de cuidado intensivo.

Infección Factores etiológicos: heridas contaminadas catéteres invasivos y diagnósticos entubación y ventilación mecánica suseptibilidad a huéspedes y el ambiente de la unidad de cuidado intensivo.

Infección / Patofisiología Suseptibilidad a huéspedes – incluyendo condición pre-existente Efectos adversos del trauma en el sistema inmunológico. SIRS (Sistemic Inflammatory Response Syndrome) Liberación corticosteroides

Infección / Patofisiología El estrés fisiológico y sicológico producido por el trauma aumenta las demandas metabólicas y el consumo de oxígeno.

Intervención de Enfermería Estimar si el trauma provocó una herida punzante (más riesgo a infección). Cuidado meticuloso de la herida es esencial. Minimizar riesgos de infección. Pt.con heridas punzante esta mas en riesgo en contaminarse por bacterias exogenas.Las bacterias exogenas entran a traves de las heridas abiertas, se introducen por la tierra, grama al momento del dano o se introducen por el personal que limpia el area. Tambien hay bacterias endogenas pueden librarse como resultado de perforacion del sistema GI o geniturinario.

Intervención de Enfermería Remover tejido muerto de la herida. Promover perfusión del tejido con oxigenación adecuada de la sangre. Promover adecuado soporte nutricional (ayuda en la cicatrización). Observar de cerca paacientes con esplenectomia o trauma al bazo esta mas comprometido por la perdida de celulas T.

Sepsis Ocurre cuando los microorganismos invaden el cuerpo. El mecanismo primario es la mala distribución de la sangre a los tejidos. En algunas areas hay una sobre perfusion y en otras no hay nada de perfusion.

Sepsis/Etiología Causada por una amplia variedad de microorganismos: Gram-positivo Gram-negativo Hongos Viruses La fuente de estos microorganismoes variada. Puede ser de fuentes exogenas que estan en el hospital o los transmiten los miembros del equipo de salud. Las fuentes endogenas incluyen la piel del paciente, el sistema GI, respiratorio y genitourinario.

Sepsis/Etiología Terapias invasivas Catéteres diagnósticos Heridas contaminadas por bacterias endógenas y exógenas

Intervención de Enfermería Estimar por signos y síntomas de infección. Tomar y evaluar cultivos en sangre, orina, esputo, catéteres invasivos y heridas. Infección dominante puede culminar en eventos en cascada hasta llegar a shock séptico. Signos y sintomas de shock septico aumento en el ritmo cardiaco, disminucion en BP, disminucion out put urinario, aumento en la temperatura

Complicaciones pulmonales FALLO RESPIRATORIO Pacientes que sufren trauma punzante mayor Pacientes que hay que remplazarle 20% o más del volúmen sanguíneo Pacientes con niveles de conciencia disminuídos

Complicaciones Pulmonales FALLO RESPIRATORIO/ARDS Factores etiológicos Pulmonía ( aspiración,bacterial o viral) Trauma toráxico punzante Embolia de grasa o fluído amniótico Shock (hipovolémico,séptico,cardiogénico) Embolia pulmonal Pancreatitis

Complicaciones Pulmonales Embolia Pulmonal Ocurre de un 4% a 22% de todos los pacientes con trauma Puede ocurrir hasta dos semanas después del trauma Pacientes en riesgo: pacientes con daño al cordón espinal, fractura de pelvis y de extremidades inferiores y con fijaciones ortopédicas

Complicaciones Pulmonales Embolia Pulmonal/Intervención de enfemería Oxímetro de pulso contínuo Prevenir trombosis de las venas profundas ( de un 35% a un 50% de los pacientes que desarrollan embolia pulmonal tiene DVT clinicamente significativa) Desaturacion repentina, inexplicable y prolongada puede ser significativo de EP

Complicaciones Pulmonales Síndrome de Embolia de Grasa Ocurre como complicación de trauma ortopédico Se caracteriza por disfunción del sistema pulmonal

Complicaciones Pulmonales FES/Patofisiología Se desarrolla como resultado de gotitas de grasa que liquean de la fractura del hueso y se emboliza a los pulmones. Gotitas de grasa se rompen y se van dentro del los ácidos grasos que son tóxicos a la membrana microvascular pulmonal.

Complicaciones Pulmonales FES/Patofisiología Daño a la membrana resulta en edema, inactivación del sulfactante y atelectasia. Gotitas de grasa activan la cascada de cuagulación y esto resulta en trombocitopenia.

Complicaciones Pulmonales FES/Patofisiología Los pulmones comienza a ponerse edematosos y hemorrágicos. La presentación clínica de estos pacientes es casi indistinguible de pacientes con ARDS.

Complicaciones Pulmonales Intervención de Enfermería Estabilización temprana de fracturas en extremidades puede limitar que las gotitas de grasa de vayan a los pulmones. Fijación temprana en fracturas de huesos largos disminuye significativamente FES.

Dolor Intervención de Enfermería Aliviar el dolor principalmente con analgésicos Pacientes que usan drogas generalmente necesitan altas dosis de opides para aliviar el dolor

Complicaciones Gastrointestinales Hemorragia Sangrado es el resultado de úlceras por estrés, que no son frecuentes, pero son altamente mortales. La prevención esta acompañada por el uso de medicamentos como antagonistas de histamina, antiácidos y sucralfate. Las ulceras son causadas por varios factores, incluyendo la roptura de la barrera de la mucosa, aumento en la producion de acidos, pH disminuido.

Complicaciones Gastrointestinales Colesistitis (acálculo) El trauma provoca rompimiento de la bilis haciendo que se obstruyan los ductos císticos. Causando inflamación de la vesícula pero sin evidencia de piedras.

Complicaciones Gastrointestinales Colesistitis (acálculo) Manifestaciones clínicas son similares a otras complicaciones postraumáticas, por lo que se hace difícil su diagnóstico. Los únicos síntomas inexplicables son la fiebre y leucositósis

Complicaciones Renales Fallo Renal/Factores etiológicos Enfermedades pre-existente: HBP, DM, insufuciencia renal crónica, enfermedad crónica del hígado Estado prolongado de shock Acidósis SIRS/daño reperfusión La prevencion y la perfusion adecuada a los rinones son el mejor tratamiento para evitar fallo renal

Complicaciones Renales Fallo Renal/Factores etiológicos Síndrome compartimiento abdominal Isquemia muscular; mioglobinuria Microembolia Drogas nefrotóxicas Radiocontraste

Complicaciones Renales Fallo Renal/Intervención Enfermería Estimar y monitoriar función renal Estimar y evaluar BUN y creatinina Medir output urinario

Complicaciones Renales Mioglobinuria/Patofisiología Daño por compresión puede resultar en trauma arterial. La pérdida de sangre arterial produce pérdida en el transporte de oxígeno a los tejidos y produce isquemia. Paciente con dano por compresion son suceptibles para desarrollar mioglobinuria, y como consecuencia secundaria ocurre fallo renal.

Complicaciones Renales Mioglobinuria/Patofisiología Se inicia una cascada de eventos en primer lugar con necrosis de las células del tejido esqueletal. Como las células se mueren el contenido intracelular se libera (potasio y mioglobina) Mioglobina es una molécula grande del pigmento muscular. Como esta circualando en el sistema cardiovascular, esto causa que los tubulos renales se bloqueen y por consecuencia hay fallo renal

Complicaciones Renales Mioglobinuria Se desarrolla 6 horas después del daño Signos: orina roja oscura o burgundy y disminuye el output urinario Para diagnosticar se hace prueba de orina para mioglobina

Complicaciones Renales Mioglobinuria/Intervención Enfermería Administrar fluídos intravenoso de forma agresiva, para aumentar el flujo sanguíneo a los riñones y disminuír pigmentos nefrotóxicos. Administrar mannitol y bicarbonato Estimar liquídos y electrolitos Infusion continua de mannitol y bicarbonato para alkalinizar la orina y prevenir cristalizacion de la mioglobina en los tubulos renales. Estimar parametros que incluye el output urinario que debe ser > o = a 100cc/hr con un pH mayir o igual a 7.0 Diamox se administra para prevenir alkalemia sistemica causada por la infusion continua de bicarbonato.

Complicaciones Vasculares Síndrome de Compartimiento Condición en el cual hay un aumento en presión en un espacio limitado comprometiéndose la circulación, resultando en necrosis del tejido. Este sindrome se desarrolla en pacientes con trauma a las extremidades inferiores, incluyendo fracturas, trauma penetrantes, rupturas vasculares. Dano masivo al tejido u obstruccion venosa.

Complicaciones Vasculares Síndrome de Compartimiento / Manifestaciones clínicas hinchazón y dolor de la extremidad afectada pulso y llene capilar disminuído no son identificado como signos confiables El pulso disminuido y el llene capilar no se identifican confiable en esta condicion, por que ello pueden permanecer intactos hasta despues que ocurren cambios irreversibles.El tratamiento puede ir desde uno simple como remover el vendaje que esta causando la oclusion hasta uno mas complejo como una fasiotomia. Cuando se hace fasiotomia es importante el cuidado de la herida para asi evitar infeccion.

Complicaciones Vasculares Tromboembolismo venoso Pacientes con traumas están en riesgo a desarrollar trombósis venosa por que hay daño endotelial, cuagulopatía, inmovilidad y descanso en cama. Paciente pueden desarrollar tromboembolismo venoso temprano en la hospitalización. Tromboembolismo venoso es una fuente de mortalidad y morbilidad en pacientes que sufren traumas.

Complicaciones Vasculares Tromboembolismo venoso El examen físico es el método menos confiable para diagnosticar esta condición. Métodos de diagnóstico:venografía o ultrasonografía. Tratamiento heparina 5000U s/c cada 12 hrs.

Daño no reconocido Enfermedades no reconocidas DM, Hipotiroidismo MI HBP Insufuciencia respiratoria Insufuciencia renal malnutrición En el estimado de enfermeria a un paciente con multiples danos puede revelar enfermedades desconocias o no reconocidas o dano no reconocido. Las enfermedades no reconocidas pueden incluir enfermedades medicas preexistentes sin diagnosticar

Daño no reconocido En la unidad de cuidado intensivo un daño no reconocido debe sospecharse si el paciente falla en responder adecuadamente a las intervenciones médicas y quirúrgica. Cambios en el drenaje de la herida o cateteres puede ser representativo de dano biliar o duodenal. Hipotension y caida en los niveles de hematocrito a pesar de la administracion agresiva de fluidos puede indicar el desarrollo de un hematoma.Absceso pelvico o peritoneal puede desarrollarse en pacientes con dano rectal no reconocido.

Síndrome disfunción de múltiples órganos Es un síndrome clínico de disfunción progresiva de órganos del sistema. Pacientes con trauma están en riesgo de desarrollar MODS por shock circulatorio con hipoxia de los tejidos, daño a los tejidos e infección.

Sindrome disfunción de múltiples órganos MODS primaria: es causado por un daño traumático directo, causando una respuesta inflamatoria localizada. MODS secundaria:es una consecuencia de la inflamación sistémica extendida, que resulta en disfunción de órganos no envueltos en el insúlto primario. Ejemplo MODS primario: disfucion aguda del pulmon por contusion pulmonal

Sindrome disfusión de múltiples órganos Tratamiento Tratar de controlar o eliminar la fuente de la inflamación Mantener la oxigenación adecuada Soporte nutricional y metabólico Manejo efectivo del dolor

Trauma al Cordón Espinal Síndrome anterior al cordón Es causado por la interrupción del flujo de sangre a la arteria espinal anterior causando la pérdida de la sensación de dolor, regulación de la temperatura, pérdida de movimientos voluntarios. Se conserva la vibración, el sentido de posición y presión

Trauma al Cordón Espinal Síndrome central al cordón Es el resultado de hemorragia o la formación de hematoma en el centro del cordón cervical Por que la funcion motora de las extremidades superiores esta cerca del area central del cordon, la funcion motora la envuelve este sindrome. Sin embargo la cantidad de la hemorragia y el tamano del hematoma determina la extension de extremidades inferiores y lo sensorial involucrado.La presentacion unica de la perdiad motora de las extremidades superiores y la los grados variados de la perdida sensorial hacen facil el diagnostico de este sindrome.Frecuentemente como el hematoma resuelva, la funcion motora y sensorial en algun grado regresa al paciente.

Trauma al Cordón Espinal Síndrome posterior al cordón Ocurre como resultado de hiperextensión, que resulta en pérdida de la vibración, sentido de posición y toque profundo(presión)

Trauma al Cordón Espinal Síndrome Brown-Séquard El daño involucra solamente un lado del cordón.

Trauma al Cordón Espinal Síndrome cuada equina Es un problema de los nervios periferales no de cordón espinal.

Conclusión Trauma es la principal causa de muerte entre las personas menores de 40 años en E.U. Las complicaciones que le siguen a un trauma o daño son similares en estos pacientes.

Conclusión Por lo que se puede predecir y antecedernos en nuestras intervenciones y evaluaciones. Lo que puede aumentar las oportunidades del paciente a mejor calidad de vida y ayudan a disminuír los costos del cuidado.

Referencias Hargrove, R.A. (2001). Medical-surgical nursing (3rd ed.). Philadelphia; Lippincott. Luckman, J. (2000). Cuidados deenfermería. México: McGraw-Hill Interamericana. Rodgers, M., Dunbar, S., Molter, N. (1998). AACN clinical reference for critical care nursing (4th ed.). St. Louis: Mosby.

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