Dr. Antonio Magaña Serrano Actualidades en el manejo de la Hipertensión arterial sistémica y riesgo cardiometabólico Dr. Antonio Magaña Serrano

Objetivos Revisar cómo la Hipertensión Arterial ha emergido como un problema de salud pública Definir las interacciones de la Hipertensión Arterial con los demás factores de riesgo cardiometabólico Analizar el papel de la Hipertensión dentro del Continuo Cardiovascular Conocer la tasa de control de pacientes hipertensos en México y en el Mundo Describir el nuevo enfoque para el tratamiento de la hipertensión arterial

Magnitud de las enfermedades cardiovasculares Las Enfermedades Cardiovasculares (ECV) son la principal causa de muerte en todo el mundo En 2008 murieron por esta causa 17,3 millones de personas 7.3 millones Enfermedad arterial coronaria 6.2 millones Enfermedad cerebrovascular Las muertes por ECV afectan por igual a ambos sexos. 80% se producen en países de ingresos bajos y medios. Fuente: http://WHO.org

Magnitud de las enfermedades cardiovasculares En 2030 morirán cerca de 25 millones de personas por ECV 7.5 millones de muertes son atribuibles a la hipertensión. En 2008 la diabetes contribuyó de forma directa a 1,3 millones de muertes. Fuente: http://WHO.org

Distribución de muertes por principales causas, según sexo, IMSS 2010 Fuente: La carga de las enfermedades en el IMSS 2010. México, DPM IMSS 2012

Distribución de AVISA* por principales causas, según sexo, IMSS 2010 *Años de vida saludable perdidos. Fuente: La carga de las enfermedades en el IMSS 2010. México, DPM IMSS 2012

Hipertensión arterial, hipercolesterolemia y enfermedades cardiovasculares Enfermedades CV Hipertensión arterial Hipercolesterolemia Hipercolesterolemia > 200 mg/dL “Cerca del 61% de todas las enfermedades CV están relacionadas con HAS o hipercolesterolemia” Hipertensión arterial WHO Global Programme on Evidence for Health Policy

Hipertensión arterial en México 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 10.5 13.1 15.1 21.7 27.9 41.5 51.5 56.8 56.9 63.7 20.0 0 1 2 3 4 5 5 4 3 2 1 0 Millones de personas Hombres (2012) Mujeres (2012) Edad 33.3% 30.8% 22.3 30.6 35.4 41.2 45.4 46.2 50.5 54.0 54.9 428,037 561,273 564,518 655,910 623,206 752,690 750,303 892,969 888,558 877,689 1,027,846 753,317 1,070,258 722,439 1,035,307 566,728 861,110 562,810 860,720 500,591 6,846,417 8,109,864 Total: 21,000,000 adultos mexicanos (ENSA 2000, ENSANUT 2006, RENAHTA) 3,105,000 Al menos 8,000,000 de pacientes menores de 45 años 4,855,000 Rosas-Peralta M. Arch Cardiol Mex 2002;72:71-84

La Hipertensión se mantiene como uno de los factores de riesgo CV más importantes TA >140/90 mmHg se asocia con: 69% de primer IAM 74% de los casos de EAC 77% del primer EVC 91% de IC $ 63.5 billones de USD anualmente (directos/indirectos) IAM= Infarto agudo del miocardio EAC=Enfermedad arterial coronaria EVC= Enfermedad cerebrovascular IC=Insuficiencia Cardiaca Adaptado de: Dzau VJ et al. Am Heart J 1991;121:1244-1263 Dzau VJ et al. Circulation 2006;114:2850-2870

La hipertensión arterial se asocia con otros factores de riesgo y comorbilidades Proporción de pacientes con Hipertensión y otros factores de riesgo CV en México 30.1% Diabetes 36.5% Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia 51.7% 78% Obesidad/sobrepeso Rosas-Peralta M, et al..Rev Cardiol Mex 05:96-11

Prevalencia de Sx metabólico en México ATP III Mujeres 42.2% Hombres 30.3% AHA Mujeres 47.4% Hombres 34.7% IDF Mujeres 52.7% Hombres 46.4% Global 36.8% Global 41.6% Global 49.8% Rojas R, Aguilar-Salinas C, Jimenez CA, et al. Sal Pub Mex 2010;52 supl I:S11-S18

Factores de riesgo cardiometabólico Aterosclerosis Diabetes Hipertensión Tabaquismo Dislipidemia Obesidad Sedentarismo Herencia Estrés

Hipertensión arterial y el continuo Cardiovascular Diabetes Dislipidemia Obesidad Aterosclerosis Remodelación vascular HVI Microalbuminuria Cardiopatía isquémica Angor estable Angor inestable Infarto del miocardio Enfermedad renal crónica Remodelación Ventricular Eventos cerebrovasculares Insuficiencia Cardiaca Insuficiencia renal Demencia Muerte Hipertensión Arterial Salud Genes Estilo de vida Adaptado de: Dzau VJ et al. Am Heart J 1991;121:1244-1263 Dzau VJ et al. Circulation 2006;114:2850-2870

Tasa de control de hipertensión arterial: Una perspectiva global Turquía 19.8 Canadá 41.0 Alemania 33.6 Japón 55.7 Inglaterra 29.2 Grecia 49.5 EEUU 53.1 Cuba 34.1 China 28.8 España 38.8 México 19.1 Venezuela 19.7 Colombia 15 Egipto 33.5 Brasil 10.2 Sudáfrica 47.6 Argentina 18% Italia 37.5 Adaptado de Kearney et al. J Hypertens 2004;22:11-19 Sánchez AR, et al Rev Chil Cardiol 2010; 29: 117-144 14

Causas de pobre control de la Hipertensión Arterial Dieta rica en sodio Sedentarismo Falta de medicamentos efectivos Tratamiento inadecuado Pobre apego al tratamiento Múltiples factores de riesgo Hipertensión resistente

El primer paso: Estratificar al paciente Normal TAS 120–129 o TAD 80–84 Normal TAS 129–139 o TAD 85–89 ECV, ERC 3 or más FRCV o DM 1 o 2 FRCV Sin FRCV Grado 3 TAS  180 o TAD > 110 Grado 2 TAS 160–179 o TAD 100–109 Grado 1 TAS 140–159 o TAD 90–99 Riesgo absoluto para complicaciones CV (10 años): DM=diabetes mellitus <15% 15–20% 20–30% >30% Framingham <4% 4–5% 5–8% >8% SCORE Sánchez AR, et al Rev Chil Cardiol 2010; 29: 117-144

Paso 2. Definir los objetivos terapéuticos Eficacia antihipertensiva temprana Prevención de daño a órgano blanco Control del riesgo cardiometabólico global Protección endotelial Mejoría de la sobrevida con calidad Costo/utilidad

Paso 3: Definir las metas terapéuticas (NOM 030 SSA22 2009) Metas complementarias IMC <25 kg/m2 Colesterol total < 200 mg/dL Control de la Diabetes Suspender tabaquismo Evitar el exceso de sodio y alcohol En Diabéticos y pacientes de alto riesgo: TA=130/80 mmHg TA <140/90 mmHg Sin ECV o FRCV Desde TA >140 mmHg Disfunción endotelial NOM 030 SSA22 2009

Paso 4. Seleccionar el tratamiento idóneo Mosaic 2007 Genético Ambiente Hemodinámica Renal BP Presión arterial Humoral Anatómico Programación intrauterina Adaptativo Endócrino Neural Sever PS & Messerli FH. Eur Heart J 2011;32:2499–2506

Tratamiento farmacológico Diuréticos Inhibidores de la ECA Bloqueadores del receptor de Angiotensina II (BRAs) Calcioantagonistas Betabloqueadores Antagonistas de aldosterona Misceláneos

Tratamiento de la Hipertensión Arterial Normal TAS 120–129 o TAD 80–84 Normal TAS 129–139 o TAD 85–89 ECV, ERC 3 o más FRCV o DM 1 o 2 FRCV Sin FRCV Grado 3 TAS  180 o TAD > 110 Grado 2 TAS 160–179 o TAD 100–109 Grado 1 TAS 140–159 o TAD 90–99 DM=diabetes mellitus Riesgo absoluto para complicaciones CV (10 años): <15% 15–20% 20–30% >30% Framingham <4% 4–5% 5–8% >8% SCORE Sánchez AR, et al Rev Chil Cardiol 2010; 29: 117-144

Diabetes de nuevo inicio y empleo de Betabloqueadores 0.00 0.01 0.02 0.03 0.04 0.05 0.06 0.07 0.08 0.09 0.10 Intención de tratar Atenolol Atenolol (n=3,979) Losartán (n=4,019) Tasa de punto final Losartán RRR ajustada 25 %, p<0.001 RRR no ajustada 25 %, p<0.001 Mes de estudio 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 B. Dahlöf at the American College of Cardiology, Atlanta, GA, March 17-20, 2002.

Fracaso de los Betabloqueadores en la reducción de la HVI Reducción de la masa ventricular izquierda Semana Semana 12 24 48 12 24 48 -0.6% -4.2% -4.8% -5 -7.9% -9.1% MVI (%) -10 2007-IRBE-RAF-MD-0001-I Excel HF Module GLB.IRB.07.10.11 Despite similar effects of the two drug regimens on blood pressure (BP), reductions from baseline in LVMI were greater with irbesartan than with atenolol in the SILVHIA1 trial. These reductions were significant at week 24 (the primary endpoint) and week 48 in the irbesartan group, but only at week 48 in the atenolol group. Reductions tended to occur sooner with irbesartan than with atenolol. Moreover, reductions in LVMI were significantly greater with irbesartan than with atenolol at all time points (p=0.024). As expected with therapy which blocks the renin-angiotensin system, both plasma renin activity and plasma-angiotensin II levels increased significantly in the irbesartan group and decreased in the atenolol group. Left ventricular mass (LVM) reduced more in the irbesartan group than in the atenolol group. These results suggest that blocking the action of angiotensin II at AT-1 receptors may be an important mechanism, beyond that of lowering blood pressure, in the regulation of LVM and geometry in patients with hypertension. References: Malmqvist K, et al. Regression of left ventricular hypertrophy in human hypertension with irbesartan, J Hypertens. 2001; 19: 1167–1178. Irb. vs Ate. p=0.024 Irbesartan p<0.001 Atenolol p<0.001 -15 -15.8% Irbesartan 150 mg (n= 56) Atenolol 50 mg (n= 58) -20 Malmqvist K et al. J Hypertens. 2001;19:1167-1176.

Efecto de los fármacos anti-HTA en regresión de HVI B-Bloq. Diuréticos IECA BCC ARA II -5 -10 6% (3-8) Cambio IMVI(%) 8% (5-10) 10% (8-12) 11% (9-13) Se considera que la HVI es uno de los factores de riesgo más importantes de morbilidad y mortalidad cardiovasculares de los pacientes con hipertensión. Pero se sabe que no todos los fármacos antihipertensivos tienen la misma capacidad para producir regresión de la HVI. Así desde el primer metanálisis publicado por Dahlof en 1992 se demostró que los fármacos que actuaban sobre el sistema renina-angiotensina (por entonces únicamente existían IECA), tenían una mayor capacidad para regresar HVI que otros fármacos como betabloqueantes o diuréticos, a pesar de que la capacidad para reducir la presión arterial era similar en todos los grupos. Posteriormente, nuevos metanálisis han venido a confirmar las ventajas de IECA y calcioantagonistas sobre diuréticos y betabloqueantes. Este último metanálisis realizado por el grupo de Schmieder (y aun no publicado) se ha presentado en los congresos del American College of Cardiology y en el de la Sociedad Europea de HTA, e incluyelos primeros datos de ARA II. Si bien el número de pacientes incluidos en el grupo de ARA II es aún muy pequeño (lo que provoca un intervalo de confianza muy amplio), en este metanálisis se puede observar que esta nueva familia de fármacos parece tener una eficacia para regresar HVI al menos similar a la observada con IECAs. -15 P = 0.01 13% (8-18) -20 P = 0.04 Valores medios (IC 95%) Klingbeil. Am J Med 2003;115;41-46 25

Irbesartán regresa HVI más que Amlodipino -5 Disminución del índice de masa ventricular izquierda (%) -11.4% -10 -13% -15 En un estudio abierto, aleatorizado y comparativo con amlodipino, realizado en 60 pacientes de ambos sexos con un seguimiento de 6 meses, los datos mostraron que a los 3 meses de tratamiento, irbesartan era capaz de reducir el índice de masa ventricular izquierda de forma significativamente superior a amlodipino, manteniéndose dicha diferencia durante los 6 meses de seguimiento.2 Irbesartan también indujo una reducción significativamente superior que amlodipino en la reducción del grosor del septo interventricular (23% irbesartan vs 15,1% amlodipino a los 6 meses, (p< 0.0001)) y de la pared posterior (15,2% irbesartan vs 7,9% amlodipino a los 6 meses (p<0.0001) ), Reference: Gaudio C, et al. Comparative effects of irbesartan vs amlodipine on left ventricular mass index in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy. J Cardiovasc Pharmacol. 2003; 42: 622–628. -20 -23.2% -24.7% -25 3 meses 6 meses Amlodipino 5–10 mg (n=30) Irbesartán 150–300 mg (n=30) Gaudio C. J Cardiovasc Pharmacol 2003;42:622-28. 26

Irbesartán mejora los factores de riesgo metabólicos Basal 3 meses 9 meses 120 118 116 114 112 110 108 106 104 mg/dl Basal 3 meses 9 meses Glucosa 220 210 200 190 180 170 160 mg/dl Pacientes hipertensos con síndrome metabólico en tratamiento con irbesartán Triglicéridos Kintscher U. Cardiob Diabetol 2007; 6:1-11

Irbesartán reduce la progresión de nefropatía diabética Parving H-H et al. IRMA Study N Engl J Med 2001;345:870–8.

BRAs en el Continuo Cardiovascular Diabetes Dislipidemia Obesidad Aterosclerosis Remodelación vascular HVI Microalbuminuria Cardiopatía isquémica Angor estable Angor inestable Infarto del miocardio Enfermedad renal crónica Remodelación Ventricular Eventos cerebrovasculares Insuficiencia Cardiaca Insuficiencia renal Demencia Muerte Salud SILVHIA IRMA OPTIMAAL VALIANT LIFE TRASCEND ELITE II VaL-HeFT CHARM VALUE SCOPE Hipertensión Arterial Genes Estilo de vida Adaptado de: Dzau VJ et al. Am Heart J 1991;121:1244-1263 Dzau VJ et al. Circulation 2006;114:2850-2870

Persistencia con monoterapia antihipertensiva inicial en 1 año (ICE) 100 90 80 Porcentaje de pacientes que persisten con fármaco inicial como monoterapia (%) * 70 60.8 60 51.3 49.7 43.6 44.7 50 42.0 34.4 40 30 20 10 Diurético IECA BCC Losartán BB ARA II† Irbesartán Análisis Univariado. *p=0.001 vs. todos otras clases de antihipert. y vs. Losartán; p=0.009 vs. todos otros ARA II. † Excepto Irbesartán. 30

Fisiopatología de la Hipertensión Arterial Mosaic 2007 Genético Ambiente Hemodinámica Renal BP Presión arterial Humoral Anatómico Programación intrauterina Adaptativo Endócrino Neural Sever PS & Messerli FH. Eur Heart J 2011;32:2499–2506

Terapia combinada para el manejo de la Hipertensión Arterial Estudio /TAS lograda ALLHAT (138 mmHg) IDNT (138 mmHg) RENAAL (141 mmHg) UKPDS (144 mmHg) ABCD (132 mmHg) MDRD (132 mmHg) HOT (138 mmHg) AASK (128 mmHg) Número de medicamentos Bakris GL. Am J Kidney Dis. 2000

Qué dicen las guías… JNC 71 ESHESC 20072 “La mayoría de los pacientes requieren de 2 o más agentes antihipertensivos para lograr la meta cuando la presión sistólica es de 20mmHg arriba de la meta o la diastólica es de 10mmHg arriba de la meta. Se considera que debe administrarse en el tratamiento, 2 fármacos para lograr la meta de presión arterial”. ESHESC 20072 ”Lograr la meta de la presión arterial, requiere más de un fármaco" 1Chobanian et al. JAMA 2003;289:2560–72 2ESH–ESC Guidelines. J Hypertens 2007;21:1011–53 33

Combinaciones útiles Tiazidas Bloqueadores del receptor de Angiotensina Beta bloqueadores Bloqueadores de los canales de Calcio Alfa bloqueadores Inhibidores de la ECA Modified from Mancia G, et al. J Hypertens 2007; 25:1105–1187

Supuestos teóricos para el empleo de terapia combinada Eficacia Mejor control de la PA Efectividad Mejor cumplimiento de metas Eficiencia Menos eventos adversos Varios sitios de control Corrección de la contra-regulación Mejor adherencia al tratamiento Mancia G, et al. J Hypertens 2007; 25:1105–1187 35

Efectos de la terapia combinada sobre el control de la PA Experiencia española Uso de combinaciones Controlpres 2003 Controlpres 2001 38.8% 61.2% Controlpres 1998 28.8% 71.2% 16.3% Controlpres 1995 83.7% 42% combinaciones 13% 35% combinaciones 87% 29% combinaciones 28% combinaciones Control TA <140/90 mmHg Coca A. Hipertensión 2005;22:5–14 36

Estudio ASCOT Resumen de los puntos finales Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Resumen de los puntos finales Primario IM no fatal (incl silenc) + CI fatal Secundarios IM no fatal (exc. silenc) +CI fatal Puntos finales coronarios totales Todos los eventos y procedimientos CV Muerte por cualquier causa Muerte Cardiovascular AVC Fatal y no fatal Insuficiencia Cardiaca Fatal y no fatal p=0.0458 p=0.007 p<0.0001 p=0.0247 p=0.001 p=0.0003 0.50 0.70 1.00 1.45 2.00 Amlodipina + perindopril mejor Atenolol + tiazida mejor Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, et al. Lancet 2005;366:895-906

Un paradigma en construcción: Combinaciones fijas Ventajas Menos comprimidos Menos dosis Facilidad de prescripción Mejor apego al tratamiento Disminución de costos Desventajas Imposibilidad de fraccionar las tabletas Rigidez de la dosificación Incompatibilidad cronobiológica Aumento de costos Modificado de: Coca A. Rev Arg Cardiol 2011

Fármacos de primera línea para el manejo de la Hipertensión Arterial Sistémica Segunda línea Combinación dual-primera línea Combinación triple-primera línea IECAs/BRAs Betabloqueadores Tiazidas + IECAs/BRAs Tiazida + Calcioantagonista + IECA/BRA Calcioantagonistas Alfabloqueadores Calcioantagonistas/IECA o BRA Diuréticos Diuréticos de asa Antagonistas de aldosterona Vasodilatadores directos Antagonistas directos de renina Nitratos Izzo J, Sica DA, Black HR. Hypertension Primer, fifth edit 2009

Tratamiento de la Hipertensión Arterial Normal TAS 120–129 o TAD 80–84 Normal TAS 129–139 o TAD 85–89 ECV, ERC 3 or más FRCV o DM 1 o 2 FRCV Sin FRCV Grado 3 TAS  180 o TAD > 110 Grado 2 TAS 160–179 o TAD 100–109 Grado 1 TAS 140–159 o TAD 90–99 DM=diabetes mellitus Riesgo absoluto para complicaciones CV (10 años): <15% 15–20% 20–30% >30% Framingham <4% 4–5% 5–8% >8% SCORE Sánchez AR, et al Rev Chil Cardiol 2010; 29: 117-144

Conclusiones La Hipertensión Arterial es uno de los problemas de Salud Pública más importantes a nivel mundial, especialmente en países en vías de desarrollo Las tasas de control son sub.óptimas La Hipertensión Arterial se encuentra presente en todas las etapas del Continuo Cardiovascular El riesgo para desarrollar complicaciones crónicas se asocia con los niveles de presión arterial así como la coexistencia de entidades comórbidas (vgr. Diabetes y dislipidemia) La gran mayoría de pacientes hipertensos coexisten con estas enfermedades

Conclusiones Es indispensable asegurar un adecuado control de las cifras de presión, de los FRCV y entidades comórbidas La monoterapia no ha sido capaz de lograr el control óptimo de los pacientes en la mayoría de los casos La terapia combinada aparece como un nuevo paradigma para el control de la presión arterial

Conclusiones La evidencia reciente ha demostrado que el tratamiento antihipertensivo con las combinaciones aprobadas es: Eficaz Segura Ofrece una razonable relación costo/utilidad

Actualidades en el manejo de la Hipertensión arterial sistémica y factores de riesgo cardiometabólico Dr. Antonio Magaña Serrano