LITIASIS URINARIA 2014 CURSO ANUAL de ATENCIÓN PRIMARIA en MEDICINA INTERNA SAMIG Prof. Dr. Claudio A. Baldomir 1

LITIASIS URINARIA Epidemiología 5 a 15 % incidencia en población general, mayor en centros urbanos. Mayor frecuencia en hombres. Prevalencia del 1.2% en autopsias. Frecuencia de hospitalización 1/ 1000. Tasa de recurrencia sin tratamiento 1% al año, 33% a 5 años y 50% 10 años. Problema médico que ocasiona morbilidad y costos. 2

LITIASIS URINARIA Es un problema de salud frecuente con incidencia creciente, cuya evolución es variable con tendencia a recurrir lo que la transforma en una enfermedad crónica con episodios sintomáticos agudos. La base patogénica de la enfermedad consiste en una condición particular de la composición bioquímica y equilibrio dinámico de las distintas sustancias que forman la orina, responsable de la formación de cálculos y su crecimiento. 3

LITIASIS URINARIA Presentación clínica Cólico renal. Historia de litiasis en paciente asintomático. Hematuria macroscópica y dolor. Infección del tracto urinario. 4

LITIASIS URINARIA Objetivos del médico de atención primaria Diagnosticar y tratar el cólico renal. Confirmar la presencia de litiasis urinaria. Indicar medidas generales de tratamiento. Iniciar la evaluación para establecer la causa de la formación del cálculo. Orientar el tratamiento hacia la o las causas responsables de la formación de litos. Evitar la recurrencia. Requerir oportunamente la intervención urológica. 5

LITIASIS URINARIA Caso Clínico Paciente varón de 25 años consulta por dolor lumbar izquierdo. Tenía antecedentes personales de hematuria 10 años antes sin diagnóstico de certeza sobre su origen. Comenzó 48 horas antes con dolor lumbar izquierdo de tipo cólico de iniciación brusca, con irradiación a hipocondrio y flanco homolateral; acompañado de náuseas y vómitos que motivaron la consulta en otro centro asistencial. Allí se administraron antiespasmódicos y analgésicos con remisión parcial del dolor. El sedimento urinario reveló microhematuria y la ecografía renal informó una imagen compatible con litiasis a nivel de la pelvis renal izquierda. 6

LITIASIS URINARIA Caso Clínico La recurrencia del dolor motivó su traslado a otro hospital donde se decidió su internación. Al ingreso a la guardia impresionaba agudamente enfermo, con intenso dolor lumbar izquierdo. Lúcido, afebril, TA 120/80 mmHg, Fc. 96 l/min. Fr. 18/min. Abdomen plano, blando, doloroso a la palpación del flanco izquierdo con puño percusión lumbar izquierda dolorosa. Hto.44%, Blancos 10200, glucemia 90 mg%, uremia 44mg%, Creatinina, 0,9mg%, Na 140mEq/l, K 4mEq/l y sedimento urinario con abundantes hematíes. 7

LITIASIS URINARIA Caso Clínico Se indicó tratamiento con anticolinérgicos y analgésicos comunes e hidratación parenteral abundante. El dolor disminuyó progresivamente. La Rx simple de abdomen no mostró imágenes sugestivas de litiasis. La nueva ecografía renal sólo demostró leve dilatación de pelvis renal izquierda sin litiasis. Ante la recurrencia del dolor se inició diclofenac sódico con remisión completa. Se realizó un urograma excretor que demostró buena eliminación del material del lado derecho, sin observarse la imagen del riñón y el sistema excretor izquierdo. 8

LITIASIS URINARIA Caso Clínico La radiografía simple de abdomen efectuada 12 horas después del urograma reveló eliminación lenta de la sustancia de contraste a través del riñón izquierdo con dilatación pielocalicial homolateral. Durante la internación y previo al egreso se realizaron determinaciones de calcemia, fosfatemia, uricemia, calciuria, fosfaturia, uricosuria, magnesuria y clearance de creatinina que resultaron normales. 9

LITIASIS URINARIA Observaciones del caso clínico. Diagnóstico de cólico renal y diagnósticos diferenciales. Utilidad de los exámenes complementarios (Rx de abdomen, sedimento urinario, ecografía, urograma excretor, otros). Tratamiento ( hidratación parenteral, AINE’s, otros). Indicación de internación. Consulta urológica. Estudio metabólico. Oportunidad. 10

LITIASIS URINARIA Que hacer en el cólico ureteral? Diagnóstico clínico. El diagnóstico de cólico renal o ureteral se fundamenta en las características clínicas del dolor lumbar agudo, intenso, cólico, con irradiación hacia la zona genital, acompañado o no de otras manifestaciones generales como ansiedad, desasosiego y neurovegetativas como sudoración, náuseas, vómitos, tenesmo vesical o rectal, disuria. En algunos casos puede observarse hematuria macroscópica. Las situaciones que pueden imitar los síntomas del pasaje de un cálculo incluyen la pielonefritis, apendicitis, anexitis, embarazo ectópico, ruptura de quiste de ovario. 11

LITIASIS URINARIA Que hacer en el cólico ureteral LITIASIS URINARIA Que hacer en el cólico ureteral? Procedimientos diagnósticos. Radiografía simple de abdomen: puede identificar cálculos radiopacos en 80 % de los pacientes y esto se debe a que la mayor parte de los mismos están compuestos por sales de calcio. Ecografía renal: procedimiento útil por su sensibilidad y especificidad para establecer obstrucción. Urograma excretor: método de elección si se desea identificar la presencia de obstrucción completa y demostrar cálculos radiolúcidos o anormalidades anatómicas del árbol urinario condicionantes de litiasis. 12

TAC Helicoidal sin contraste del abdomen y pelvis LITIASIS URINARIA Que hacer en el cólico ureteral? Procedimientos diagnósticos. TAC Helicoidal sin contraste del abdomen y pelvis el mejor estudio de confirmación en el paciente con sospecha de urolitiasis? VENTAJAS Sensibilidad 96% Especificidad 100% VPP 100% VPN 91% Detecta otras enfermedades en 57% de los pacientes DESVENTAJAS Accesibilidad Costos 13

LITIASIS URINARIA Que hacer en el cólico ureteral LITIASIS URINARIA Que hacer en el cólico ureteral? Procedimientos diagnósticos. ESTUDIO VENTAJAS DESVENTAJAS TAC ABDOMEN Y PELVIS S/C Alta sensibilidad y especificidad. Descarta otras enfermedades abdominopelvianas Alto costo. Baja accesibilidad. Mayor dosis de radiación. Rx SIMPLE DEL ABDOMEN Bajo costo. Alta accesibilidad. Detecta cálculos radiopacos. (80%) No detecta cálculos radiolúcidos. No detecta grado de obstrucción. ECOGRAFÍA RENAL Buena accesibilidad. Define obstrucción. Útil en embarazadas Baja sensibilidad y especificidad para litiasis. UROGRAMA EXCRETOR Detecta alteraciones anatómicas y obstrucción. Requiere contraste intravenoso. 14

LITIASIS URINARIA Procedimientos diagnósticos de imágenes LITIASIS URINARIA Procedimientos diagnósticos de imágenes. Evaluación inmediata o diferida? Inmediate versus deferred radiological investigation after acute renal colic: a prospective study. Lindqvist K et al. Scand J Urol Nephrol 2006 OBJETIVO: Evaluar el impacto de la investigación radiológica inmediata vs. diferida sobre la morbilidad del cólico renal. MÉTODOS: 686 pacientes con cólico renal. 172 randomizados a estudio de imágenes inmediato (G1) o diferido (G2). Cuestionario y registro de eventos. (analgésicos, impacto sobre la calidad de vida, internaciones, procedimientos terapéuticos). RESULTADOS: 75% sin dolor luego de analgésicos. Baja morbilidad sin diferencias entre grupos respecto a nuevas consultas a guardia o internación. Alteración de la vida diaria: 2 días. Intervención sobre el lito: 17% (G1) vs. 8% (G2). CONCLUSIÓN: la analgesia parenteral es efectiva y resulta en la remisión completa de los síntomas en los pacientes con cólico renal. Cuando el tratamiento inicial es exitoso la morbilidad es baja e independiente del momento del estudio. 15

LITIASIS URINARIA Cólico ureteral. Fisiopatología. El enclavamiento del cálculo ocasiona obstrucción del tracto urinario superior con aumento de la presión de la pelvis renal, reducción de la filtración glomerular y del flujo sanguíneo renal. El aumento de la presión intraluminal por la obstrucción ureteral irrita terminales nerviosas. El músculo ureteral se “agota” y produce ácido láctico. El acido láctico irrita fibras nerviosas que son aferencias hacia la médula y hacia el SNC. La vasodilatación mediada por prostaglandinas aumenta la presión pélvica y aumenta el dolor. 16

LITIASIS URINARIA Que hacer en el cólico ureteral? Tratamiento. Dolor: Opiáceos / AINE´s / Otros. Diclofenac sódico más eficaz que la utilización de anticolinérgicos, opiáceos o su combinación. Hidratación: oral y parenteral. Antibióticos: sólo ante evidencia de infección urinaria. 17

LITIASIS URINARIA Que hacer en el cólico ureteral LITIASIS URINARIA Que hacer en el cólico ureteral? Tratamiento analgésico. Ketorolac: 30-60mg IV ó IM (carga) + 15mg IM ó IV c/6 hs. Oral 10 mg c/6 hs. por 5 días. Diclofenac: 50mg oral, IV ó IM (repetir dosis en 1 Hora) + 50mg oral c/8 hs. por 5 días. Meperidina: 1mg /kg SC ó IM c/4 hs. Paracetamol/codeína: (tab 300/30mg) hasta 2 c/4-6 hs. Desmopresina: 40 ug/Spray (dosis única) si no es efectiva en 30´ utilizar AINE´S u opiáceos. (Datos limitados) 18

LITIASIS URINARIA Que hacer en el cólico ureteral? Fluidos y diuréticos. Pocos trabajos útiles Forced vs. Minimal intravenous hydration in the management of acute renal colic. Springhart et al. J Endourol. 2006 OBJETIVO: evaluar los efectos de hidratación de mantenimiento (20 ml hora SF) o forzada (2 L en 2 hs. SF) sobre el dolor en el cólico renal. MÉTODOS: 43 pacientes asignados a cada grupo luego de recibir analgesia y TAC abdomen y pelvis S/C. Se evaluaron el dolor por escala visual análoga ( 4 hs) y uso de analgésicos o pasaje de litos. RESULTADOS: sin diferencias significativas. CONCLUSIÓN: el tratamiento con hidratación mínima es tan eficaz como la hidratación abundante en relación al dolor, uso de opiáceos o pasaje del cálculo 19

Tratamiento médico “expulsivo” AINEs Indometacina Diclofenac Bloqueantes Cálcicos Nifedipina Antagonistas  adrenérgicos Tamsulosina Terazosina Doxazosina

LITIASIS URINARIA Que hacer en el cólico ureteral? Conductas. Internación: está indicada en los casos de pacientes sintomáticos con náuseas y vómitos que impiden la utilización de la vía oral para su hidratación y analgesia. Consulta urológica: cuando existen evidencias que sugieren obstrucción urinaria completa, asociada o no a signos de infección, obstrucción parcial en riñón único o transplantado; situaciones que pueden requerir intervenciones para drenar la vía urinaria. 21

LITIASIS URINARIA Cómo se forman los cálculos? 75 % de los cálculos está compuesto por sales de oxalato de calcio, fosfato de calcio o una mezcla de ambos. 10 a 15 % son de fosfato amónico magnésico 5 a 10 % son de ácido úrico puros o combinados con sales de calcio. 1% o menos son de cistina. 22

LITIASIS URINARIA Cómo se forman los cálculos? Orina: es una solución de sales minerales con un punto de equilibrio o estabilidad que impide la precipitación de los cristales representado por el producto de la concentración de oxalato y calcio. El aumento de la concentración de cualquiera de ellas modifica su solubilidad, altera la situación de equilibrio y promueve formación de cálculos. En la patogenia de la urolitiasis están implicados dos procesos denominados supersaturación y nucleación. 23

LITIASIS URINARIA Cómo se forman los cálculos? Supersaturación aumento de la concentración de promotores. (calcio, ácido úrico, oxalato, cistina) disminución de la concentración de inhibidores. (citrato, magnesio, pirofosfato y mucoproteínas renales) disminución del volumen urinario. modificación del pH urinario. (solubilidad) 24

LITIASIS URINARIA Cómo se forman los cálculos? Nucleación Homogénea. Espontánea por muy alta concentración de sales que permiten la agregación y rápido crecimiento de los litos. Heterogénea. Cristales que precipitan sobre superficies alteradas como células epiteliales, cilindros u otros cristales. Crecimiento. Agregación de nuevos cristales de oxalato de calcio al núcleo heterogéneo formado. Así se forma un cálculo mixto. 25

LITIASIS URINARIA Qué hacer después del primer cólico ureteral LITIASIS URINARIA Qué hacer después del primer cólico ureteral? Conductas. Observación clínica con líquidos abundantes y dieta. Observación clínica con líquidos abundantes, dieta y evaluación con protocolo básico. Observación clínica con líquidos abundantes, dieta y evaluación metabólica completa. 26

Objetivo: Selección de pacientes para evaluación metabólica completa LITIASIS URINARIA Evaluación diagnóstica del paciente formador de cálculos. Protocolo básico Objetivo: Selección de pacientes para evaluación metabólica completa Análisis fisico-químico y cristalográfico del cálculo. Calcemia. Urocultivo. Urograma excretor. 27

MEDICINA (Buenos Aires) 55: 69-74 (1995) LITIASIS URINARIA Evaluación metabólica completa ante el primer episodio de urolitiasis. Es necesaria? Indice de recurrencia elevado, sin modificación con el tratamiento conservador. ( 60 a 80 % después de los 10 años) Morbilidad similar al paciente con litiasis múltiple. ( evaluada por la cantidad de intervenciones urológicas necesarias. ( entre 30 y 40 % de los pacientes en ambos grupos) Las alteraciones metabólicas encontradas son las mismas que en el grupo recurrente. Evidencia que el tratamiento específico modifica la evolución natural de la enfermedad disminuyendo las recidivas. La evaluación no tiene riesgos y es de bajo costo. La evaluación puede demostrar la presencia de una enfermedad subyacente, siendo la litiasis urinaria sólo un síntoma de la misma. MEDICINA (Buenos Aires) 55: 69-74 (1995) 28

LITIASIS URINARIA Evaluación diagnóstica del paciente formador de cálculos. Protocolo completo Objetivo: Establecer las alteraciones bioquímicas condicionantes de la formación de litos calcemia, fosfatemia y uricemia. calciuria, fosfaturia, uricosuria, magnesuria, citraturia, oxaluria y cistinuria. relación entre la excreción urinaria de calcio y creatinina. 29

LITIASIS URINARIA.Evaluación metabólica Determinación Valor de Referencia Normal Calcemia 8.5 a 10.5 mg/dl Fosfatemia 2.5 a 4.5 mg/dl Uricemia 2.5 a 7 mg/dl Calciuria < 300 mg/24hs. Fosfaturia Hasta 1000 mg/24hs. Uricosuria < 750 mg/24hs. Oxaluria < 40 mg/24hs. Magnesuria > 50 mg/24hs. Citraturia > 300 mg/24hs. Ureuria Variable según ingesta proteica Creatininuria 20 mg/kg/24hs independiente de la función renal Natriuria Variable según ingesta de sodio Relación calcio urinario/creatinina urinaria en ayunas 0.11 Relación calcio urinario/ creatinina urinaria poscarga de calcio. 0.2 30

Valores en orina de 24 hs que definen alteraciones metabólicas Hipercalciuria definida > 300 mg/d en el ♂ y 250 mg en la ♀ o > a 4 mg/kg de peso Hipercalciuria marginal 140 a 300 mg/d en el ♂ y 140 a 250 mg/d en la ♀, o > 140 mg/g de Creatinina urinaria Hiperfosfaturia > 1100 mg/d Hiperuricosuria 800 mg/d en el ♂ y 750 mg/d en la ♀, o > de 600 mg/l de orina (ambos sexos) Hiperoxaluria > 40 mg/día Hipocitraturia < 320 mg/d Hipomagnesuria < 70 mg/d Cistinuria Determinar cualitativamente Estimación de la exactitud de la recolección: 20mg/kg/día ± 10%

LITIASIS URINARIA Qué hacer después del primer cólico ureteral LITIASIS URINARIA Qué hacer después del primer cólico ureteral? Conductas. Observación clínica con líquidos abundantes y dieta. Observación clínica con líquidos abundantes, dieta y evaluación con protocolo básico. Observación clínica con líquidos abundantes, dieta y evaluación metabólica completa. 32

LITIASIS URINARIA Tratamiento general Aumento de la ingesta de líquidos. Diuresis mayor a 2 litros diarios. Disminución leve de la ingesta de sodio para evitar hipercalciuria. Disminución de la ingesta de purinas y oxalatos. Disminución leve de la ingesta de calcio. Reducir la ingesta de dietas hiperproteicas. Bajas dosis de diuréticos (tiazidas). 33

LITIASIS URINARIA Tratamiento específico HIPERCALCIURIA IDIOPÁTICA: Absortiva TipoI: disminución leve del calcio en la dieta. Fosfato sódico de celulosa (5 g 3 veces al día con las comidas). Efecto reduce la absorción de calcio. Puede producir hiperoxaluria y balance negativo de calcio y magnesio. Absortiva Tipo II: disminución leve del calcio en la dieta y líquidos. Renal:tiazidas más citrato de potasio o ahorradores de potasio. Resortiva: tratamiento del hiperparatiroidismo. HIPERURICOSURIA: allopurinol 100mg a 300mg/día si hay hiperuricemia y alcalinización con citrato de potasio 30 a 60 mEq/día para alcanzar pH de 6.5 a 7. 34

LITIASIS URINARIA Tratamiento específico STRUVITA: Tratamiento combinado. Acidificación urinaria, antibióticos, cirugía o litotripsisia. Acido acetohidroxámico (-) de la ureasa. CISTINURIA: Líquidos abundantes para mantener una cistinuria inferior a 300mg/día, alcalinización de la orina con citrato de potasio o bicarbonato. Penicilamina, captopril. HIPEROXALURIA: Entérica, Restricción de alimentos tales como: nueces, cervezas, tomates, chocolate, tés, etc. HIPOCITRATURIA: citrato de potasio corrige la hipocitraturia, la hipokalemia y la acidosis metabólica. HIPOMAGNESURIA: reposición de magnesio 35

LITIASIS URINARIA Intervención urológica Cuando? Etapa aguda o crónica de la enfermedad. Objetivo: relevar la obstrucción, contribuir a la resolución de la infección e insuficiencia renal. TAMAÑO DEL CÁLCULO DÍAS PARA EL PASAJE ESPONTÁNEO NECESIDAD DE INTERVENCIÓN (%) < 2 mm 8 3 3 mm 12 14 4-6 mm 22 50 > 6 mm Improbable pasaje espontáneo 99 36

LITIASIS URINARIA Intervención urológica Procedimiento: depende de la ubicación, tamaño y composición de los cálculos. < 20mm: litotricia >20mm: nefrolitotomía percutánea cálculos renales únicos, entre 5 mm y 2 cm: litotricia extracorpórea. litos del uréter proximal: desplazamiento a la pelvis y litotricia. litos del uréter distal que no progresan: < 10mm extracción por ureteroscopía y >10mm cálculos coraliformes: litotricia, nefrolitotomía o cirugía abierta. 37

La prevención es ampliamente aceptada y recomendada. Consenso JAMA 260:977-81, 1988 Los tratamientos propuestos son racionales y sustentados en el entendimiento actual de la patogénesis de la litiasis. Coe, FL Parks, JH. 1988 Si se focaliza en el problema de la recurrencia el tratamiento médico es inobjetable. Parks, JN Coe FL Kidney Int 50 :1706-12, 1996. 39

Orina 24 hs. CALCULOS URINARIOS pH >= 7 pH >= 5.5 <= 7 Rx: variable Rx: denso Rx: opaco Rx: lúcido Oxalato o fosfato de calcio Struvita Cistina Acido úrico Dieta Citrato de potasio ph 7 Allopurinol Citrato de potasio ph 7 Captopril I. urológica ATB Orina 24 hs. Hiperoxaluria Hiperuricosuria Hipocitraturia Hipercalciuria Ca PTH Dieta Citrato de potasio ph 7 Allopurinol Dieta Citrato de Calcio Citrato de potasio Absortiva Renal Ca N PTH Resortiva Hiper paratiroidismo Dieta Independiente Dieta dependiente Pérdida de P Dieta Tiazidas Fosfatos Cirugía 40