ARTROSIS DE HOMBRO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. Víctor Manuel Teruel González. Médico especialista Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital comarcal Santiago Apóstol. Miranda de Ebro. Calzadas Policlínica. Burgos.

EL HOMBRO Está compuesto por 4 articulaciones: Glenohumeral. Acromioclavicular. Esternoclavicular. Escápulotoracica.

EL HOMBRO La movilidad total del hombro, la más móvil del cuerpo humano, resulta de la suma del movimiento individual y simultáneo de cada una de estas articulaciones.

EL HOMBRO

EL HOMBRO Para simplificar el proceso vamos a hablar de la artrosis cuando sucede a nivel de la articulación glenohumeral.

ARTROSIS HOMBRO El dolor de hombro es la tercera causa de consulta en traumatología. Pero la artrosis de hombro, que en ancianos, está presente en más de la mitad de la población, pocas veces es motivo de consulta.

ARTROSIS HOMBRO En nuestro hospital en el que se realizan entre unas 80-100 artroplastias de rodilla y cadera anuales, por artrosis y con una proporción superior a 2:1 a favor de la rodilla. Por artrosis de hombro sólo 5 prótesis en 9 años.

ARTROSIS HOMBRO

EL HOMBRO Es una articulación suspendida, que no está sometida a la carga constante del peso corporal. La afectación degenerativa primaria es poco frecuente y la secundaria es tardía. Es mucho más frecuente la afectación músculo-tendinosa periarticular.

MOVILIDAD El hombro se mueve en los 3 planos del espacio. Flexión (antepulsión) y extensión (retropulsión) en el plano sagital. Separación (abducción) y aproximación (aducción) en el plano coronal. Rotaciones externa e interna en el plano horizontal.

FLEXIÓN / ANTEPULSIÓN Posible hasta los 160-180º. Limitada en: Artrosis. Patología inflamatoria del manguito rotadores. Rigidez Post-traumática. Post-quirúrgica.

EXTENSIÓN / RETROPULSIÓN Llega hasta los 40-60º.

SEPARACIÓN/ ABDUCCIÓN En rotación interna llega hasta los 160º porque el troquíter choca contra el acromion.

SEPARACIÓN/ ABDUCCIÓN En rotación externa llega hasta los 180º

SEPARACIÓN/ ABDUCCIÓN Sirve para valorar el arco doloroso del hombro. Posibilidad separación activa del hombro hasta los 70-80º; aparición del dolor hasta los 120-130º y una mejoría del dolor hasta los 180º. COMÚN EN MUCHAS PATOLOGÍAS.

APROXIMACIÓN/ ADUCCIÓN Por delante del cuerpo llega hasta los 60º. Por detrás del cuerpo alcanza los 45º. Es dolorosa en patología degenerativa acromioclavicular.

ROTACIÓN EXTERNA En neutro con el brazo pegado al cuerpo de 45-90º. Con el brazo separado a 90º puede superar los 90º. Disminuida o abolida en roturas del manguito de los rotadores y se limita en técnicas quirúrgicas abiertas para la inestabilidad glenohumeral.

ROTACIÓN INTERNA Se evalúa si el enfermo puede llegar a la nalga, al sacro o a la columna dorso-lumbar. Entre 60-80º.

TEST DE APLEY Primero poner la mano detrás de la cabeza y rascarse el omóplato contrario. Evaluamos separación y rotación externa.

TEST DE APLEY Situar la mano detrás de la espalda, hasta la punta de la escápula contraria. Evaluamos aproximación y rotación interna.

ARTROSIS HOMBRO Como en toda tipo de artrosis, las causas de producción de la misma tienen 2 orígenes: Primaria o idiopática. Secundaria. Mientras la artrosis primaria es muy poco frecuente, la secundaria constituye todo el grueso de los casos.

ARTROSIS PRIMARIA DE HOMBRO Descrita inicialmente por Neer en 1961 y posteriormente en 1974. Limitación de la movilidad por incongruencia de las superficies articulares. Ensanchamiento de la cabeza humeral secundario a la aparición de osteofitos marginales. El manguito de los rotadores y el tendón largo del bíceps suelen estar conservados.

ARTROSIS PRIMARIA DE HOMBRO Lo primero formación de osteofitos a lo largo del margen articular de la cabeza humeral y en la línea de inserción del labrum glenoideo. Irregularidad en el canal bicipital. Esclerosis subcondral en el área central y proximal de la cabeza humeral.

ARTROSIS PRIMARIA DE HOMBRO

ARTROSIS SECUNDARIA Roturas degenerativos crónicas del manguito rotador. Traumatismos. Fracturas. Luxaciones. Enfermedades por depósito de cristales. Gota. Condrocalcinosis o pseudogota. Necrosis asépticas.

ARTROSIS SECUNDARIA Condromatosis sinovial. Procesos reumáticos. Artritis reumatoide. Espondilitis anquilopoyética. Enfermedad Reiter. Displasias congénitas de la glenoides. Amiloidosis. Antiguas artritis sépticas. Otras (ocronosis, hemofilia, acromegalia, paraplejía, siringomielia, neurosífilis …).

ARTROSIS SECUNDARIA La más frecuente es la derivada de una lesión degenerativa crónica del manguito de los rotadores. Uno de los aspectos importantes en la prevención de artrosis de hombro es el de realizar un diagnóstico precoz de la lesión del manguito de los rotadores. Sea una lesión aguda o crónica y tratarla convenientemente.

ARTROSIS SECUNDARIA

ARTROSIS SECUNDARIA Un desgarro agudo o crónico del manguito de los rotadores, de no ser tratado, evoluciona hacia la artrosis. Cualquier hombro doloroso debe ser valorado en busca de algún signo indicativo de roce subacromial.

ARTROSIS SECUNDARIA

PATOLOGÍA DEL MANGUITO ROTADOR Bursitis. Tendinopatía. Aguda. Crónica. Tendinopatía calcificante. Rotura del manguito. Intersticial. Parcial. Completa.

PATOLOGÍA DEL MANGUITO ROTADOR

PATOLOGÍA DEL MANGUITO ROTADOR

PATOLOGÍA DEL MANGUITO ROTADOR

DIAGNÓSTICO CLÍNICO Exhaustiva historia clínica. Antecedentes de traumatismos ya sean agudos o crónicos. Dolor localizado fundamentalmente por la noche. Imposibilidad de apoyarse sobre el lado afecto. Pérdida progresiva del arco de movimiento del hombro.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO Suele darse en pacientes a partir de los 70 años. Fundamentalmente mujeres. Lado dominante más frecuentemente se afecta.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO En la exploración hay una restricción global del movimiento tanto activa como pasiva. Fundamentalmente en rotación externa y la separación. En los casos avanzados hay aumento de volumen por la presencia de derrame articular.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO Pero este mismo conjunto de signos y síntomas están presentes en muchos procesos patológicos de hombro.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO Pruebas de imagen. Estudio radiográfico simple de la articulación del hombro Anteroposterior. Perfil escapular. Axial.

DIAGNÓSTICO Rx anteroposterior de hombro.

DIAGNÓSTICO Rx de perfil escapular del hombro.

DIAGNÓSTICO Rx axial del hombro.

ARTROSIS PRIMARIA DE HOMBRO

ARTROPATÍA DEL MANGUITO ROTADOR Sus signos radiográficos son: Disminución de la distancia acromiohumeral. Esclerosis del troquíter. Rotura del arco escapulohumeral.

ARTROPATÍA DEL MANGUITO ROTADOR HOMBRO SANO HOMBRO ENFERMO

ARTROPATÍA DEL MANGUITO ROTADOR

ARTROSIS SECUNDARIA

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO Otras pruebas de imagen. Ecografía (patología del manguito rotador y enfermos con claustrofobia o marcapasos). TAC (más en patología traumática). RMN (muy pedida y demandada, útil en patología del manguito rotador, degeneración grasa muscular y necrosis aséptica). Gammagrafía. Artro-RMN.

TRATAMIENTO CONSERVADOR No vamos a alterar el curso de la enfermedad. Pero debemos conseguir: Disminución del dolor. Conservar una funcionalidad y una fuerza lo más correctamente posibles.

TRATAMIENTO En las fases iniciales es conservador y se indica en todos los casos. Analgésicos. AINES. Prolongados programas de rehabilitación para mantener la máxima movilidad y función con las mínimas molestias.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Al ser un proceso crónico y álgico fundamentalmente nocturno. Aconsejamos usar AINES inhibidores selectivos de la COX-2: Por su buena tolerabilidad gastroduodenal. Su eficaz perfil analgésico. Se desaconsejan los analgésicos con perfil narcótico.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Tienen que ir junto al tratamiento rehabilitador desde las fases tempranas. Otros fármacos como Sysadoas y condroprotectores podrían estar indicados. Pero no hay estudios que nos puedan avalar que mejoran la progresión de la artrosis y mejoran la sintomatología como a nivel de la rodilla.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Los inhibidores de la COX-2 deben administrase con precaución en pacientes con HTA. En Europa, todos los COX-2 están contraindicados en personas con enfermedad cardiovascular.(ACV, ICC, arteriopatía periférica, TVP etc..). Misma tasa de complicaciones cardiovasculares que los AINES tradicionales, sólo naproxeno es menos cardiolesivo.

TRATAMIENTO CON INFILTRACIONES Seguimos usando infiltraciones de 2 cc de corticoide y 2 cc de anestésico local. No están indicadas en la literatura por: Potencial riesgo de producir artritis séptica. La inyección subacromial de corticoides es perjudicial en las roturas del manguito: Inhibe la síntesis del colágeno. Produce atrofia tendinosa. Disminuye la capacidad de reparación intrínseca del tendón lesionado.

TRATAMIENTO CON INFILTRACIONES No hay evidencia científica de que las infiltraciones con PRP sean beneficiosas. Las infiltraciones con ácido hialurónico, viscosuplementación. Lubrifican el cartílago. Añaden efecto condroprotector minimizando las fuerzas de cizallamiento durante el movimiento articular. En el hombro existen aun escasos trabajos, que nos indiquen de manera fiable sus efectos. Aunque parecen indicar que mejoran el dolor y el descanso nocturno.

VISCOSUPLEMENTACIÓN El ácido hialurónico también ha sido usado en: Capsulitis adhesiva. Hombro congelado. Tendinopatía del manguito de los rotadores. Sólo se ve mejoría estadísticamente significativa de mejoría del dolor y de la función articular en artrosis de hombro.

TRATAMIENTO REHABILITADOR Se trata de potenciar todos los músculos periarticulares de una manera isométrica. El recorrido articular que siempre está restringido en un grado variable, se realizará mediante ejercicios pasivos y activos. SIEMPRE EN RANGOS ARTICULARES NO DOLOROSOS. Puede realizarse en el domicilio y 3 veces al día.

EJERCICIOS ISOMÉTRICOS

EJERCICIOS ISOTÓNICOS

TRATAMIENTO REHABILITADOR

TRATAMIENTO Con una adecuada selección de los pacientes, tras fracaso de tratamiento conservador, en pacientes con rotura del manguito de rotadores, puede evaluarse cirugía artroscópica. Paliativa. Reparativa.

CÍRUGÍA ARTROSCÓPICA PALIATIVA Pacientes con hombro doloroso. Enfermedades concomitantes. Pueden elevar brazo por encima de cabeza y rotar externamente Desbridamiento artroscópico. Acromioplastia mínima. Resección osteofitos. No tocar ligamento coracoacromial.

CÍRUGÍA ARTROSCÓPICA REPARADORA Pacientes activos y colaboradores, que asumen el protocolo postquirúrgico de inmovilización y rehabilitación. No degeneración grasa en el manguito. Tendones pueden ser movilizados y reparables en su área de inserción sin tensión.

TRATAMIENTO Sólo en fases avanzadas y en pacientes con limitación funcional que no responden a largos períodos de tratamiento conservador, puede estar indicada el tratamiento quirúrgico.  PRÓTESIS DE HOMBRO.

TRATAMIENTO

ARTROPLASTIA DE HOMBRO Hemiartroplastia de hombro en artrosis con manguito íntegro. Prótesis invertida por artropatía de manguito

ARTROPLASTIA DE HOMBRO Artroplastia total de hombro en artrosis con manguito íntegro y cavidad glenoidea afectada.

CONCLUSIONES Artrosis menos frecuente que las de columna lumbar, rodilla y cadera. Recordemos el osteofito en barba de chivo. Muchas veces secundaria a patología del manguito rotador, aquí la cabeza humeral asciende.

CONCLUSIONES Siempre de entrada tratamiento conservador. A base de analgésicos, AINES no narcóticos y un programa de rehabilitación adecuado. Ojo con las infiltraciones. Se puede pensar en cirugía tras una cuidadosa selección de los pacientes y de la indicación quirúrgica. Mínimo 6 meses de tratamiento conservador y sin respuesta del mismo.

MUCHAS GRACIAS