HIPOVOLEMIA, SHOCK Y REPOSICION DE VOLUMEN EN TRAUMA DR. VICTOR CONTRERAS DOMINGUEZ Anestesiólogo MSD - UCL Prof. Asistente Anestesiología Universidad de Concepción.

SHOCK DEFINICION: perfusión orgánica inadecuada y falta de oxigenación tisular. CAUSAS: Hemorrágico No hemorrágico: cardiogénico neumotórax a tensión neurogénico séptico “ La hemorragia es la causa más común de shock en el paciente traumatizado. “ (1) (1) American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support. 1997. Cáp. 3, pág. 95.

SHOCK OBJETIVO: manejo adecuado de la perfusión tisular. Paciente sano: Mecanismo homeostático. Preservar volumen sanguíneo circulante. Transporte adecuado de oxígeno Paciente riesgo: Enfermedad crónica preexistente. Trauma. Grandes cirugías.

DISTRIBUCIÓN DE FLUIDOS (VOLÚMENES). FISIOLOGIA DISTRIBUCIÓN DE FLUIDOS (VOLÚMENES). DESCRIPCIÓN % PESO CORPORAL TOTAL VOLUMEN (70 KG) Agua corporal total 60 42 litros LIC 40 28 litros LEC 20 14 litros Vol. intersticial 16 11 litros Vol. plasma 4 3 litros

Q = KA ( (Pc - Pi) ) + d ( I - c) FISIOLOGIA EQUILIBRIO DE STARLING: Q = KA ( (Pc - Pi) ) + d ( I - c) Q: Indice flitración fluidos. K: Coeficiente filtración capilar. A: Area membrana capilar. Pc - Pi: Presión hidrostática capilar e intersticial. d: Coeficiente reflección para albúmina. i - c: Presión osmótica capilar e intersticial.

Osmolalidad x 19,3 mmHg/mOsm/kg FISIOLOGIA OSMOLALIDAD: ( ( Na+) x 2 + (Glucosa/18) ) + BUN/2.8 PRESION OSMOTICA: Presión ejercida por una solución a través de una membrana. Osmolalidad x 19,3 mmHg/mOsm/kg

HEMORRAGIA DEFINICIÓN: pérdida aguda del volumen sanguíneo circulante. Adulto: 7% peso corporal total. Niño: 8-9% de peso corporal total (80-90 ml/kg). EFECTOS DIRECTOS: el estado de shock puede no ser aparente y se deben considerar otros factores. Edad del paciente. Severidad del traumatismo y lugar de lesiones. Tiempo entre accidente y atención. Administración de fluidos prehospitalarios. Medicamentos en enfermedades crónicas.

HEMORRAGIA El reemplazo de volumen debe ser determinado en función de la respuesta al tratamiento inicial en lugar de basarse únicamente en la clasificación inicial. Es peligroso esperar hasta que el paciente traumatizado encaje en una categoría precisa de la clasificación fisiológica del estado de shock antes de iniciar la restitución agresiva de volumen. La resucitación con base en soluciones debe iniciarse desde el momento mismo que se sospecha o aparecen los primeros signos y síntomas de pérdida de sangre y no cuando la presión arterial ha caído o ya no se detecta. (2) (2) American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support. 1997. Cáp. 3, pág. 100.

TRAUMA HEMORRAGIA: moderada (< 7 ml/kg) : 3 - 4 ml SRL/kg (3) severa (>7 ml/kg) : 8 ml SRL /kg peso, puede inducir oliguria, acidosis metabólica (4) (3) Land J., Lanne T. Large Capacity in Man for Effective Plasma Volume Control in Hypovolemia Via Fluid Transfer. Acta Physiol Scand 1989; 137: 513-20. (4) Cervera Al., Moss G. Progresive Hipovolemia Leading to Shock After Continuous 3:1 Crystalloid Replacement. Am J. Surg 1975; 124: 670-4.

TRAUMA ATLS: (5) HEMORRAGIA GRADO I: pérdida sangre hasta 15%. Mínimos síntomas clínicos. Taquicardia mínima. Sin cambios detectables en presión arterial, presión de pulso y frecuencia respiratoria. En pacientes sanos no requiere reposición de volumen. Se reestablece el volumen sanguíneo en 24 horas. Restitución pérdidas primarias corrige alteraciones circulatorias. (5) American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support. 1997. Cáp. 3, pág. 101.

TRAUMA HEMORRAGIA GRADO II: pérdida sangre 15 y 30%. 750 - 1500 ml de sangre. Taquicardia (FC > 100 adultos), taquipnea y disminución presión de pulso. Aumento componente diastólico por aumento de catecolaminas circulantes. Aumento resistencia y tono vascular periférico. Cambios en Sistema Nervioso Central como ansiedad, miedo u hostilidad. Diuresis 20 - 30 ml/hr en el adulto. Inicialmente cristaloides, pero pueden transfundirse.

TRAUMA HEMORRAGIA GRADO III: pérdida sangre 30 y 40%. 2000 ml sangre en el adulto. Signos de perfusión inadecuada, taquicardia, taquipnea severas, cambios en el estado mental, y disminución de presión sistólica. Es la menor cantidad de pérdida sanguínea capaz de provocar disminución en la presión sistólica. Pacientes requieren transfusiones sanguíneas, dependiendo de la respuesta a la resucitación inicial con líquidos y el grado de perfusión y oxigenación de los órganos.

TRAUMA HEMORRAGIA GRADO IV: pérdida sangre > del 40%. Riesgo inminente de muerte. Taquicardia severa, disminución significativa de la presión sistólica y de la presión de pulso (o presión diastólica indetectable). Diuresis escasa y marcada depresión mental. Piel fría y pálida. Transfusión rápida e intervención quirúrgica inmediata. Pérdida de más del 50% del volumen sanguíneo da lugar a pérdida de conciencia, del pulso y presión arterial.

TRAUMA ALTERACIONES DE LIQUIDOS SECUNDARIAS A LESION DE PARTES BLANDAS: Lesiones severas de partes blandas y fracturas comprometen el estado hemodinámico. Pérdida de sangre en sitio de lesión en el caso de fracturas mayores (tibia 750 ml, fémur 1500 ml). Varios litros de sangre se pueden acumular en un hematoma retroperitoneal asociado a fractura de pelvis. (6) Edema por paso de líquido desde el plasma al espacio extravascular y extracelular, con depleción adicional del volumen intravascular. (6) American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support. 1997. Cáp. 3, pág. 101.

TRATAMIENTO INICAL EXAMEN FISICO: Vía aérea y ventilación. Circulación y control de la hemorragia. Déficit neurológico y examen neurológico. Exposición y examen completo. Dilatación gástrica - Descompresión. Colocación de sondas en vías urinarias.

TRATAMIENTO INICAL VIAS DE ACCESO VASCULAR: Reemplazo pérdidas sanguíneas y exámenes laboratorio. Sitio canulación: 1. Venas periféricas 2. Cateterización central 3. Denudación venosa Tamaño del catéter: Introductor 9 french 14 247 ml/min 14 G periférico 5.08 195 ml/min 16 G periférico 5.08 150 ml/min 14 G central 14 91 ml/min

REPOSICION DE VOLUMEN La composición óptima de los fluidos para reposición de volumen en pacientes críticos ha sido controversial durante las últimas décadas. Los clínicos nos vemos enfrentados a diferentes opciones: coloides, cristaloides y derivados sanguíneos, optando a estos por experiencia y disponibilidad en el centro de atención. (9) (9) Waikar S., Chertow G. Crystalloids Versus Colloids for Resuscitation in Shock. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2000; 9: 501-4.

REPOSICION DE VOLUMEN TERAPIA INICIAL: (10) Soluciones electrolíticas isotónicas: 1. Ringer Lactato 2. Solución Salina normal. 20 ml/kg peso. Regla 3:1 (10) American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support. 1997. Cáp. 3, pág. 104-105.

REPOSICION DE VOLUMEN 1. SOLUCIONES CRISTALOIDES: Mezcla cloruro de sodio y otros solutos. Expanden espacio intersticial, sólo 20% de sodio permanece en el intravascular. Uso en deshidratación y en reemplazo pérdidas sanguíneas. Ampliamente disponibles en centros asistenciales. Bajo costo.

REPOSICION DE VOLUMEN 1.1. SOLUCION FISIOLOGICA: Es el cristaloide standard: 9 gr NaCl por litro. Levemente hipertónico con respecto al plasma. pH ácido. Puede producir acidosis metabólica hiperclorémica (sobre 15 litros).

REPOSICION DE VOLUMEN 1.2. RINGER LACTATO: Solución balanceada, sustituye algo de sodio por potasio y calcio, y agrega lactato como buffer. Isotónico con respecto al plasma. Lactato es convertido a bicarbonato en el hígado y actúa como buffer. No hay evidencia que RL muestre beneficio sobre SF y que proporcione capacidad tampón en el estado de shock. El potasio puede ser peligroso en insuficiencia renal o suprarenal.

COMPOSICION CRISTALOIDES EN RELACION AL PLASMA PLASMA S.FISIOL. S.RINGER L. Na 141 154 130 Cl 103 154 109 K+ 4-5 --- 4 Ca++/Mg++ 5/2 --- 3/0 Buffer HCO3(26) --- Lactacto(28) pH 7.4 5.7 6.7 Osmolaridad (mosm/Lt) 289 308 273

REPOSICION DE VOLUMEN 2. SOLUCIONES COLOIDES: Sustancias de alto peso molecular. Ejercen presión coloideosmótica que mantiene volumen en vasos sanguíneos. Preferidos en pacientes con hemorragia activa. Alto costo. Discoagulopatía en altas dosis.

REPOSICION DE VOLUMEN 2.1. ALBÚMINA: Responsable 80% presión coloideosmótica del plasma. Coloide efectivo, permite transporte de drogas e iones (Ca++ y Mg++). Albúmina 5% tiene PCO de 20 mm Hg igual al plasma. Albúmina 25% tiene PCO de 70 mm Hg. Más del 50% de albúmina corporal está fuera del espacio vascular. La albúmina pasa al intersticial y es devuelta al torrente sanguíneo por la linfa.

REPOSICION DE VOLUMEN 2.2. POLIGELINAS (Haemaccel,Hemogelion,Gelafundin): Gelatinas modificadas. Polímero de urea y polipétidos derivados de gelatina de bovino degradada. Bajo peso molecular. Permanece poco tiempo en el intravascular.

REPOSICION DE VOLUMEN 2.3. HYDROXIETHYL STARCH (Hetastarch): Alternativa más barata a la albúmina. La solución al 6% tiene una PCO de 30 mm Hg. Expansión de volumen es equivalente a albúmina 5%. Tiene un t1/2 sérica más larga que la albúmina, con un 50% de los efectos osmóticos a las 24 horas. Degradación por amilasa sérica y luego excreción renal. Elevación amilasas séricas 2-3 veces por infusión Hetastarch. Alergias son raras. Disminución dilucional de proteínas plasmáticas (PCO).

REPOSICION DE VOLUMEN 2.4. DEXTRAN: Se obtiene del jugo de azúcar de remolacha. Dextran 40 y Dextran 70. Dextran 40 en solución al 10%, con PCO de 40 mmHg. Expansión de volumen al doble, pero se excreta en 6 horas. Inhibe agregación plaquetaria, reduce factor VIII, aumenta fibrinolisis (dosis > 1.5 gr/kg/día). Anafilaxia en el 1% de los pacientes. Interfiere con reacciones cruzadas. Puede causar insuficiencia renal aguda.

COMPOSICION COLOIDES Albúmina Dextrán Hydroxiethil Starch Poligelinas Composición albúmina polisacáridos amilopectina Polipéptidos Concentración 25% - 5% 6% (D70) 6% 3.5% Peso Molecular 69.000 70.000-40.000 450.000 35.000 Electrolitos (mMol/Lt) Na 154 K 154 Na 145, K 5.1 Ca 6.25, Cl 145 Vida Media > 24 hrs. 12 hrs. 4 hrs. Distribución (intersticial/vascular) 20% / 80% 10% / 90% 0% / 100% 50% / 50% Reacciones Adversas 0.003 0.008 0.006 0.038 Potencia (vol.exp./vol.inf.) 1.3 : 1 (5%) 2:1 (D40) 1.3 :1

REPOSICION DE VOLUMEN HEMODERIVADOS: La decisión de iniciar una transfusión sanguínea se basa en la respuesta del paciente. 1. CONCENTRADO G.ROJOS v/s SANGRE TOTAL: Restablecer la capacidad de transporte de oxígeno. Transfundir con Hb < 7.5 g%. Emplear sangre con pruebas cruzadas (1 hora). Tipo específico de sangre grupo ABO (10 min). En caso hemorragias con riesgo vital, usar sangre grupo O Rh negativo.

REPOSICION DE VOLUMEN 2. PLASMA, CRIOPRECIPITADO Y PLAQUETAS: Dirigidos por parámetros de coagulación, incluyendo fibrinógeno. En general NO se recomienda el uso de estos productos a menos que exista trastorno conocido de coagulación o exista anticoagulación farmacológica. Pacientes con trauma craneoencefálico cerrado y severo (daño axonal difuso) tienden a desarrollar anormalidades de coagulación por liberación de tromboplastina tisular.

LINEAS DE ESTUDIO SUSTITUTOS DE CELULAS ROJAS:(11) Diaspirin cross-linked hemoglobin (DCLHb), solución de hemoglobina humana modificada. Aumento de mortalidad en relación a administración de Suero Fisiológico (38% v/s 15% a las 48 hr, p=0.01). (11) Sloan E.P., Koenigsberg M., Gens D. Diaspirin cross-linked hemoglobin (DCLHb) in the Treatment of Severe Traumatic Hemorragic Shock. JAMA 1999; 282: 1857-1864.

LINEAS DE ESTUDIO SOLUCIONES SALINAS HIPERTONICAS: Base teórica: desplazamiento de líquido desde el intracelular al intravascular. Meta-análisis de 12 estudios clínicos, no muestran diferencias en la sobrevida y alta hospitalaria a los 30 días. (12) 8 estudios compararon solución hipertónica más dextrán con solución fisiológica, en los cuales se observó una diferencia en la mortalidad de un 3.5%, sin significación estadística (p=0.14). (12) Wade C.E., Kramer G.C., Grady J.J. Efficacy of Hypertonic 7.5% Saline and 6% Dextran 70 in Treating Trauma: a Meta-Analysis of Controlled Clinical Studies. Surgery 1997;122: 609-616.

CONSIDERACIONES RESUCITACION PREHOSPITALARIA: Retarda traslado y terapia definitiva.(13) Soluciones salinas hipertónicas.(14) 422 pacientes= 250 ml solución cristaloide normal 7,5% salino en 6% dextrano. Sin diferencia en sobrevida. Mejor PA al ingreso. (13) Border J.R., Lewis F.R. et al. Prehospital Trauma Care: Stabilize or Scoop and Run. Journal of Trauma. 1985; 23: 708-11. (14) Maltox K.L., Maningas P.A., Moore E.E. et al. Prehospital Hypertonic Saline/Dextran Infusion for Post Traumatic Hypertension. Ann Surg. 1991; 213: 482-92.

DISCUSION La administración de fluidos es en principio una terapia de drogas. La decisión de utilizar uno u otro compuesto debe estar basado en el análisis crítico de las evidencias al igual que para el uso de otras drogas convencionales. Sigue estando en debate la elección entre cristaloides y coloides, los cuales tienen mayor incidencia de complicaciones y sólo deberían ser usados en algunos pacientes con patología específica.

CONCLUSIONES La reposición de volumen de los pacientes críticos debe ser realizado en forma precoz, oportuna y entusiasta. Sin embargo aún está abierto el debate y no se logra definir la droga ideal de administración de los pacientes en shock.