Octubre 2010 Plutarco Arias, MD plutarcoarias@yahoo.com NEUMONÍA Octubre 2010 Plutarco Arias, MD plutarcoarias@yahoo.com

NEUMONIA Las infecciones del tracto respiratorio, representan uno de los problemas más frecuentes clínicos, manifestándose en diferentes formas y niveles, iniciando desde los senos paranasales con la Sinusitis, pasando por la tráquea hacia los bronquios con la Bronquitis Aguda y llegando a los alvéolos con la Neumonía y Bronconeumonía, teniendo como agentes causales los llamados virus gripales o influenza, y las bacterias clásicas y atípicas.

INFECCIONES RESPIRATORIAS VIRALES AGUDAS Son las enfermedades más frecuentes de los seres humanos. En Estados Unidos se calculan por año más de 500 millones de infecciones respiratorias agudas. El costo aproximado entre visitas y atención médica, absentismo laboral y escolar, y uso adecuado e inadecuado de medicamentos es de 7 mil millones de dólares. 5% de adultos anualmente.

Neumonia CONSTITUYE LA SEXTA CAUSA PRINCIPAL DE MUERTE EN EEUU, TIENE UNA INCIDENCIA ANUAL DE CUATRO A DIEZ MILLONES DE INFECCIONES RESPIRATORIAS

Neumonia LOS PATOGENOS PUEDEN INTRODUCIRSE EN LOS PULMONES MEDIANTE: A) ASPIRACIONES B) INHALACIÓN C) DISEMINACION HEMATOGENA A TRAVES DE LA CIRCULACION PULMONAR O BRONQUIAL D) POR EXTENSION DIRECTA DE ESTRUCTURAS CIRCUNDANTES (MENOS COMUN)

NEUMONÍA LA CLÍNICA Y LA GRAVEDAD DEPENDERÁN DE LA EFICACIA DE LOS MECANISMOS IMUNOLÓGICOS DEL HUESPED Y DEL TAMAÑO Y VIRULENCIA DE LOS PATÓGENOS

NEUMONIA EL MECANISMO DESENCADENANTE MAS COMUN EN LA PATOGENIA DE LA NEUMONIA ES LA COLONIZACION DE LAS VIAS AEREAS SUPERIORES POR ORGANISMOS POTENCIALMENTE PATOGENICOS Y SU POSTERIOR ASPIRACION. EL TIPO MAS COMUN DEPENDIENDO DE LA CARACTERISTICA DEL HUESPED, ES EL STREPTOCOCUS NEUMONIAE Y HAEMOPHILUS INFLUENZAE

NEUMONIA 45% DE LOS ADULTOS SANOS TIENEN ASPIRACION NOCTURNA, PERO LA TOS Y EL ACLARAMIENTO MUCOCILIAR IMPIDEN EL DESARROLLO DE LA INFECCION ESTAS DEFENSAS SE VEN COMPROMETIDAS EN LOS PACIENTES ENTUBADOS, DEBILITADOS, CON PERDIDA DE CONOCIMIENTO Y EN LA ASPIRACION MASIVA DE CONTENIDO OROFARINGEO.

NEUMONIA LA LEGIONELLA, LA MICOBACTERIA, LA MICOSIS, EL MICOPLASMA, LA CLAMIDIA, Y LAS INFECCIONES VIRICAS SON EJEMPLOS DE NEUMONIA POR INHALACION DIRECTA DE MICROORGANISMOS

LA NEUMONIA POR DISEMINACION HEMATOGENA O POR EMBOLIA ES MENOS FRECUENTE, DONDE LA CIRCULACION PULMONAR ACTUA COMO UN FILTRO PARA LA SANGRE VENOSA PERMITIENDO QUE SE ALOJEN MICROORGANISMOS EN LOS VASOS PULMONARES PRODUCIENDO NEUMONIA. LA MAYORIA PROCEDEN DE LAS VALVULAS CARDIACAS O DE TROMBOFLEBITIS.

EL TRATAMIENTO EMPIRICO ES IMPORTANTE Y TIENE UN GRAN AUXILIAR EN LA TINCION DE GRAM DE LAS SECRECIONES RESPIRATORIAS. UNA MUESTRA VALIDADA ES MAS DE 25 NEUTROFILOS Y MENOS DE 10 CELULAS EPITLIALES POR CAMPO DE BAJO AUMENTO Y LA PRESENCIA DE UN ORGANISMO PREDOMINANTE, MAS DE 8 A 10 ORGANISMOS POR CAMPO DE ALTO AUMENTO.

LA PRESENCIA DE CELULAS INFLAMATORIAS EN LA TINCION DE GRAM EN AUSENCIA DE BACTERIA RECONOCIBLES, APUNTA A UNA NEUMONITIS NO INFECCIOSA O A UNA NEUMONIA POR PATOGENOS ATIPICOS, COMO VIRUS, MICOPLASMA, LEGIONELLA Y CLAMIDIA.

LA INDUCCION DEL ESPUTO SOLO ES UTIL PARA NEUMONIA POR TUBERCULOSIS Y POR PNEUMOCYSTIS CARINII. A PESAR DE LAS EXTENSAS PRUEBAS, SOLO SE PUEDE IDENTIFICAR UN ORGANISMO CAUSAL EN EL 50% DE LAS NEUMONIAS.

LA BRONCOSCOPIA FLEXIBLE ES LA PRUEBA MAS UTILIZADA EN EL DIAGNOSTICO DE LA NEUMONIA EN LOS PACIENTES INCAPACES DE PRODUCIR UNA MUESTRA DE ESPUTO ADECUADA. LA CUAL ES OBTENIDA POR LAVADO BRONCOALVEOLAR DE LOS SEGMENTOS AFECTADOS CON CEPILLO PROTEGIDO PARA EVITAR LA CONTAMINACION DE LA MUESTRA.

EL STAPHILOCOCUS AUREUS Y PSEUDOMONAS EN LAS VIAS AEREAS SUPERIORES. FLORA ANAEROBIA MIXTA ES DE VIRULENCIA BAJA AUNQUE LAS GRANDES CANTIDADES QUE SE GENERAN EN LA HENDIDURA GENGIVODENTAL CON HIGIENE POBRE PREDISPONE LA NEUMONIA ANAEROBIA.

Las Neumonías son los procesos más graves por la alta mortalidad que producen, destacándose entre ellas la Neumonía Adquirida en el Hospital, la cual alcanza una mortalidad superior a un 40%, destacándose además la alcanzada por la Neumonía Adquirida por la Comunidad (NAC), cuya mortalidad se sitúa en un 7%

FACTORES DE RIESGO LOS ANCIANOS DIABÉTICOS ALCOHÓLICOS INSUFICIENCIA CARDÍACA ENFERMEDADES DEL HÍGADO O LOS RIÑONES ENFERMOS PULMONARES OBSTRUCTIVOS CRÓNICOS (ASMA, ENFISEMA Y BRONQUITIS CRÓNICA). CUANDO ESTOS PACIENTES SE INFECTAN, 20 DE CADA 100 MUEREN.

Preguntas a respondernos. ¿Es el proceso potencialmente mortal? ¿Cuál es su evolución? ¿Progresa con rapidez o de manera gradual? ¿Hay tiempo para demorar el tratamiento? ¿El paciente necesita oxigeno, monitoreo, ventilación o cuidados intensivos? ¿Está inmunocomprometido?

¿Tiene complicaciones como Derrame Pleural, Insuficiencia Respiratoria y/o Alteraciones Neurológicas? ¿Es infeccioso el proceso? ¿Puede el paciente manejar el uso de medicamentos y visitas de seguimiento? Evaluar viajes recientes del paciente, contactos, vacunas, hospitalizaciones previas. Síntomas y si hubo una infección gripal previa que antecedió al cuadro neumónico. ¿Tiene el paciente adicción a drogas inhaladas o inyectadas?

AGENTES CAUSALES HOY DÍA; LA MAYORÍA DE INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS TODAVÍA SON CAUSADAS POR: NEUMOCOCO -65%-70%. HEMOFILUS INFLUENZAE Y QUE DOMINA EL PANORAMA DE LAS REAGUDIZACIONES EN LOS FUMADORES Y/O PACIENTES OBSTRUCTIVOS CRÓNICOS.

ATÍPICOS MYCOPLASMA. CLAMYDIA . LEGIONELLA. COXIELLA BURNETIS O BORDETELLA PERTUSSIS ASÍ COMO LOS DIFERENTES TIPOS DE VIRUS GRIPALES.

DOMINIO INTRAHOSPITALARIO O NOSOCOMIAL . PSEUDOMONA. ESTAFILOCOCOS AUREUS KLEBSIELLA. ACINETOBACTER. ENTEROBACTER.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ASOCIADAS CON MORTALIDAD. Frecuencia respiratoria mayor de 30 respiraciones por minuto. Cianosis. Hipotensión Arterial. Extensión de la infección en el territorio pulmonar, o la afección de ambos pulmones. Fibrilación auricular o frecuencia cardíaca de 100-120, Enfermedad subyacente sistémica. Glóbulos blancos por debajo de 4,000 o por encima de 20,000. Albúmina baja en sangre o presencia de bacteria en sangre.

Scores de Severidad CURB-65 y CRB-65 para Neumonía Adquirida de la Comunidad (NAC) Factores clínicos Puntos Confusión 1 Urea nitrogenada sérica > 19 mg por dL Frecuencia respiratoria > 30 resp. por minuto Presión arterial sistólica < 90 mm Hg o Presión arterial diastólica < 60 mm Hg Edad > 65 años Puntaje Total

Score CURB-65 Mortalidad (%) Recomendación 0.6 1 2.7 2 6.8 3 14.0 0.6 Bajo riesgo; considerar tratamiento ambulatorio 1 2.7 2 6.8 Corta hospitalización o tratamiento ambulatorio estrechamente supervisado 3 14.0 Neumonía severa; hospitalizar y considerar la admisión a cuidados intensivos 4 ó 5 27.8

Score CRB-65 Mortalidad (%) Recomendación 0.9 Muy bajo riesgo de muerte; usualmente no requiere hospitalización 1 5.2 Riesgo Incrementado de muerte; considerar hospitalización 2 12.0 ---------------------- 3 ó 4 31.2 Alto riesgo de muerte; hospitalización urgente

CURB-65 = Confusion (Confusión), Urea nitrogen (Urea nitrogenada), Respiratory rate (Frecuencia respiratoria), Blood pressure (Presión arterial), 65 years of age and older (65 años de edad o más). CRB-65 = Confusion (Confusión), Respiratory rate (Frecuencia respiratoria), Blood pressure (Presión arterial), 65 years of age and older (65 años de edad o más).

BRONCONEUMONÍA PROCESO SIMILAR A LA NEUMONÍA, PERO CON DISTINTA FORMA DE APARICIÓN Y EXTENSIÓN. PODEMOS IMAGINAR QUE LA NEUMONÍA ESTÁ LIMITADA A UN EDEMA INFLAMATORIO INTRALVEOLAR Y LOCALIZADA EN UN SEGMENTO O LÓBULO, CUYO EJEMPLO SERÍA LA NEUMONÍA NEUMOCÓCICA.

BRONCONEUMONÍA SE INICIARÁ EN LAS PAREDES BRONQUIALES Y SE EXTENDERÁ DE FORMA DIFUSA EN FOCOS DISPERSOS SIN RESPETAR LOS LÍMITES DE LAS CISURAS, COMO ES EL CASO DE NEUMONÍA POR ESTAFILOCOCOS

BRONCONEUMONÍA EXISTEN TAMBIEN PROCESOS QUE SE INICIAN EN EL INTERSTICIO Y TIENEN UNA DISTRIBUCION PARTICULAR; UN EJEMPLO SERIAN LAS NEUMONIAS VIRICAS O POR MICOPLASMA

CLASIFICACIÓN NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. NEUMONÍA NOSOCOMIAL O ADQUIRIDA EN EL HOSPITAL. NEUMONÍA POR ASPIRACIÓN. NEUMONÍA DEL HUÉSPED INMUNOCOMPROMETIDO. NEUMONÍA ATÍPICA.

PAUTAS PARA ENFOCAR EL TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA ¿SE TRATA DE UNA NEUMONIA COMUNITARIA O NOSOCOMIAL? ¿CUÁLES SON LOS FACTORES DE RIESGO RESPECTO AL DESARROLLO DE ESTA NEUMONIA? LA NEUMONIA COMUNITARIAES DOS VECES MAS FRECUENTE EN EL INVIERNO Y LAS PERSONAS EN EDAD EXTREMA (MENORES DE 5 Y MAYORES DE 65 AÑOS)

D. EL ST ES EL ORGANISMO CAUSAL MAS FRECUENTE (MAS DEL 50% DE LOS CASOS). MICOPLASMA, CLAMIDIA Y HEMOPHILUS, LE SIGUEN. E. LOS MAYORES DE 65 AÑOS SON MAS SUCEPTIBLES A NEUMONIA POR LEGIONELLA, S AUREUS Y GRAM NEGATIVOS.

Neumonía Bacteriana Este síndrome clínico es uno de los problemas más frecuentes de la medicina clínica, la misma se define como la inflamación del parénquima pulmonar por un agente infeccioso. Diferenciar de la Neumonitis, que puede tener causas diferentes como Agentes Etiológicos como pueden ser infecciosos y no infecciosos como son gases e irritantes químicos o agentes industriales.

DURACIÓN DE INFECCIONES VIRALES: 3 A 6 DÍAS. MÁS ALLÁ DEL SEXTO DÍA, CON PERSISTENCIA DE FIEBRE ESTO SI ES UN PACIENTE PREVIAMENTE SANO; O CON CUALQUIER OTRA ENFERMEDAD SISTÉMICA DE BASE. TENER CUIDADO.

Calificación Neumonía Bacteriana Clásica o Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC). Se presenta como un cuadro precedido de gripes de 7 a 8 días antes, o de manera brusca con: Tos. Expectoración mucopurulenta, Fiebre alta, con escalofríos y Síntomas propios de bacteremia, A veces dolor torácico, La bacteria mas frecuente es el Estreptococo Pneumoniae o Neumococo.

Diagnóstico Historia clínica Examen físico Radiografía del tórax, Hemograma, Tinción de Gram Cultivos son excelentes auxiliares; los mismos dependiendo del caso se acompañan de otros métodos diagnósticos más sofisticados.

NEUMONIA NEUMOCOCICA (EN EEUU) CAUSA MAS FRECUENTES DE HOSPITALIZACION AFECTA TODOS LOS GRUPOS DE EDAD 500,000 CASOS AL AÑO Y 40,000 MUERTES. REPRESENTA EL 50% DE LA NEUMONIA COMUNITARIA ES MAS FRECUENTE EN INVIERNO Y PRIMAVERA ATACA LOS NEUMOCITOS TIPO 2

LOS NEUMOCOCOS SE AEROLIZAN DESDE LA NASOFARINGE A LOS ALVEOLOS, PRODUCEN UNA CITOXINA POTENTE LLAMADA NEUMOLISINA QUE FAVORECE LA REPLICACION INTRALVEOLAR DE LA BACTERIA, INVASION AL INTERSTICIO Y DISEMINACION HEMATOGENA, EN UN 25% DE LOS CASOS EXISTE UNA BACTERIEMIA ASOCIADA

SINTOMAS CLINICOS FIEBRE ALTA 100%(MENOS ANCIANOS Y UREMICOS, PUDEN NO PADECERLA) TOS PRODUCTIVA 98% DOLOR TORACICO 70% ESPUTO HERRUMBOSO 75% ESCALOFRIO 7% ENFERMO AGUDO Y TAQUINEICO HERPES LABIALES COMUN

EXAMEN FISICO SIGNOS DE CONSOLIDACION Y CREPITANTES BASALES. RADIOGRAFIA: INFILTRADO ALVEOLAR CONSOLIDACION TINCION DE GRAM: MUCHOS POLIMORFOS NUCLEARES Y DIPLOCOCOS GRAM POSITIVOS HEMATOLOGIA: LEUCOCITOSIS (MAS DE 20,000 PRONOSTICO FAVORABLE/UN RECUENTO NORMAL O BAJO, PRONOSTICO MALO)

TRATAMIENTO PENICILINA AMOXICILINA MAS ACIDO CLAVULANICO TENER CUIDADO CON LA PROLONGACION DEL ESTADO FEBRIL DESPUES DEL TERCER DIA INICIADO EL ANTIBIOTICO

PREVENCION VACUNAS ANTINEUMOCOCICAS

Neumonías atípicas Muy frecuentes en pacientes jóvenes. Escolares y en grupos con hacinamientos en internados.

Gérmenes Mycoplasma (24 %) Bordetella Pertussis (39%) Clamydia (28%) Legionella (9%) Archivo bronconeumología Septiembre del 2006

Clínica: NEUMONIA ATIPICA Tos seca. Expectoración mucoide. Febrículas. Malestar general. A veces dolor de oído. Síntomas como diarrea. Alteraciones neurológicas, estos últimos sobre todo en la Legionella.

NEUMONIA ATIPICA EL CONTEO DE GLÓBULOS BLANCOS ES DE NORMAL A LIGERAMENTE ELEVADO, A VECES CON PREDOMINIO DE NEUTROFILOS. EL DOLOR DE GARGANTA, LA CEFALEA, MALESTAR GENERAL, FEBRÍCULA Y LA FORMA INSIDIOSA SON CLÁSICOS DEL MYCOPLASMA. INCUBACIÓN DE 2 A 3 SEMANAS.

Tratamiento El tratamiento ideal de todo este grupo de atípico se usa: En primera línea: Macrólidos (Azitromicina y Claritromicina) *Fluoroquinolonas: Levofloxacina y la Moxifloxacino.

Calificación Neumonía Bacteriana Clásica o Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC). Se presenta como un cuadro precedido de gripes de 7 a 8 días antes, o de manera brusca con: Tos. Expectoración mucopurulenta, Fiebre alta, con escalofríos y Síntomas propios de bacteremia, A veces dolor torácico, La bacteria mas frecuente es el Estreptococo Pneumoniae o Neumococo.

NEUMONIA POR STAPHILOCOCCUS SON BACTERIAS GRAM POSITIVAS QUE SE VEN RACIMOS EN LA TINCION DE GRAM. SON RESIDENTES DE LA PIEL DE LAS MEMBRANAS MUCOSAS DE LAS VIAS AEREAS SUPERIORES. LAS ESPECIES PATOGENAS PARA LOS HUMANOS SON: EL S AUREUS (COAGULASA POSITIVA) Y S EPIDERMIDIS Y HEMOLITICUS (COAGULASA NEGATIVA).

STAPHILOCOCCUS EPIDERMIS LAS INFECCIONES POR EPIDERMIDIS SE CONTRAEN EN HOSPITALES, CASI SIEMPRE POR CATETERS Y PUEDEN OCASIONAR ENDOCARDITIS MIENTRAS QUE EL AUREUS ES CAPAZ DE OCASIONAR NEUMONIA, ABCESO PULMONAR, EMPIEMA, OSTEOMIELITIS, ARTRITIS SEPTICA, Y SHOCK TOXICO.

STAPHILOCOCCUS AUREUS ESTA PRESENTE EN EL 20% DE LA NEUMONIA COMUNITARIA 15% A 20% EN LA NEUMONIA NOSOCOMIALES Y HASTA 30% DE NEUMONIAS DE RESIDENCIAS GERIATRICAS

STAPHILOCOCCUS AUREUS SINTOMATOLOGIA: ESCALOFRIOS, TOS, DOLOR TORACICO FIEBRE RAPIDA PROGRESIVA ESPUTO PURULENTO FACTORES DE RIESGO: DIABETES, ALCOHOLISMO, FIBROSIS QUISTICA, BRONQUIECTASIAS Y GRIPE

PATRONES RADIOGRAFICOS CONSOLIDACION INFILTRADOS DIFUSOS O PARCHEADOS CON TENDENCIA A CAVITAR

TRATAMIENTO PENICILINA SEMISINTETICA SON ALTAMENTE RESISTENTES A LA PENICILINA. SE RECOMIENDA OXACILINA O CEFALOSPORINA DE PRIMERA O SEGUNDA GENERACION O VANCOMICINA. REQUIEREN PRECISAR DE MUCHOS DIAS DE ANTIBIOTICOS, MAS DE LO NORMAL. PUEDEN HACER EMPIEMA, NECESITAR DRENAJE, MAS LAVADO LOCAL CON ANTIBIOTICO

Enfermedad pulmonar obstructiva reagudizada En la EPOC, entiéndase Bronquitis Crónica y Enfisema, en su mayoría, pacientes fumadores, las reagudizaciones por: Neumococo Hemofilus Influenzae

Se caracteriza por: Aumento en la tos. Aumento en la expectoración. Aumento la dificultad respiratoria. Cambios en el color del esputo. La presencia de Hemofilus Influenzae, neumococo y Moraxella como agentes causales predominan.

Tratamiento El tratamiento debe ir desde Amoxicilina más Acido Clavulánico, Cefalosporinas de segunda y tercera generación hasta Fluoroquinolonas.

¡GRACIAS POR SU ATENCION!

Conde de La Vega