Bacteremia asociada a catéteres venosos centrales 1

Tópicos en la presentación Definiciones Factores de riesgo Medidas efectivas e inefectivas en su prevención Problemas en la prevención Elementos claves de un programa Conclusiones 2

Generalidades Bacteremias asociada a Catéteres venosos centrales de corta duración 3 – 4% Duración prolongada 20% Dispositivos totalmente implantados 5% Bacteremia asociada a catéter incrementa en promedio la hospitalización en Unidades de Cuidados Intensivos en 2,4 días y en total la estancia hospitalaria en 7,5 días. Bacteriemia relacionada a catéteres, está relacionada con alta morbilidad y mortalidad ( 16 – 25%). IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection • CID 2009:49:1-45 Goede M, Coopersmith C. Catheter- Related Bloodstream Infection. Surg Clin N Am 2009; 89:463-74 Cicalini S, Palmieri F, Petrosillo N. New tecnologies for prevention of intravascular catheter related infections. Critical Care 2004;8(3):157-162

Catéteres venosos centrales Fabricados con polímeros de polietileno; cloruro de polivinilo, politetrafluoroetileno (Teflón), poliuretano o Silicona. Diferencias en la capacidad adhesiva de los materiales para especies bacterianas. Numerosos tipos de catéteres o dispositivos intravasculares con características y funciones diferentes. Pueden ser de corta y larga duración. Pueden tener 1, 2 ó más número de lúmenes Mermel L. New Tecnologies to prevent Intravascular Catheter-related Bloodstream Infections. Emerg Infect Dis 2001;7(2):2-5 biofilm

Complicaciones asociadas a catéteres vasculares Flebitis Infección del sitio de salida cutáneo Infección del Trayecto Infección del reservorio subcutáneo Bacteriemia o fungemia relacionada con el líquido de infusión Bacteriemia relacionada con el catéter IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection • CID 2009;49:1-45

Patogénesis Migración de microorganismos de la piel o manos del personal y colonización del catéter. Intraluminal (contaminación de las conexiones, en mayor de 30 días) Extraluminal (contaminación del sitio de inserción en menor de 10 días) Raad, Et al J. Inf. Dis.. 1993:168:400-7 7

Vías de ingreso de microorganismos Manos del personal Flora del paciente Contaminación de los fluidos Contaminación del sitio de inserción Contaminación de las conexiones Siembra hematógena

Etiopatogenia La vía endoluminal, en la que las bacterias acceden por el interior del catéter desde las conexiones del mismo, está involucrada en el 10-50% de los casos, la vía hematógena en el 3-10% de los casos y el uso de fluidos contaminados en menos del 3%.

Bacteriemias relacionadas al catéter El indicador actualmente recomendado para estudiar las bacteriemias asociadas a CVC es el número de bacteriemias asociadas a catéteres por 1.000 días de utilización de CVC. Estándar de referencia 6 episodios/1.000 días de CVC en pacientes ingresados en UCI. IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection • CID 2009;49:1-45 Marwick C, Darvey P. Care Bundles: the holy grail of infectious risk management in hospital? 2009;22:364-369 What is a Bundle?. 2006; http://www.ihi-org/IHI/Topics/Critical Care/ImprovemenentStories/WhatIsaBundle.htm SSC. Surviving Sepsis Campaing, Severe Sepsis Bundles; 2007 Consenso. Tratamiento de las infecciones relacionadas con catéteres venosos de larga duración. Rev Esp Quimioterap 2003; 16(3):343-360

Microbiología Microorganismos más frecuentes aquellos cuyo hábitat natural es la piel. 60% producidas por Staphylococcus Enterococcus spp. aumentando los últimos años. También involucrados Bacilos Gram (-) y Cándida Catheter-related bloodstream infections. Infections in Oncology. Cancer Control Feb 2003; 10(1)

Microbiología de bacteremias Microorganismo Porcentaje Staphylococcus Coagulasa (-) 30 -60 Staphylococcus aureus 15-20 Bacilos Gram (-) 15-30 Candida 5-20 Streptococcus sp y Enterococcus sp 10 Otros 5 Rogers K, Fey P, Rupp M. Coagulase-Negative Staphylococcal Infections. Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 73–98 11

Diagnóstico de Bacteremia primaria Clínico Poco relevante e inespecífico De laboratorio Muy importante, (diagnóstico etiológico) Los cultivos de catéteres NO DEBEN REALIZARSE DE RUTINA. Crítico estandarización de técnica de hemocultivo Técnica de Maki: Cultivo semicuantitativo de la punta del catéter (Rodamiento en una placa Petri con agar sangre)

Factores de riesgo Enfermedad de Base, edad Material del Catéter: Teflón, silicona, poliuretano. Sitio de inserción Virulencia del microorganismo Costello J, Graham D, Morrow D, at al. Risk Factors for Central Line-associated Bloodstream Infection in a Pediatric Cardiac Intensive Care Unit. Pediatr Crit Care Med 2009 Paciente Catéter Microorganismo

Factores de riesgo del paciente Edad Bajo peso al nacer Enfermedad de base (Desnutrición, VIH, Hemato-Oncológicos, Diábetes, Cardiópatas, Nefrópatas, etc) Severidad de enfermedad de base o no control Hospitalización en UCI Quemaduras

Factores de riesgo de la atención Catéter venoso central 2% de los catéteres y 97% de infecciones relacionadas (ICHE 1995 16:23) Duración del cateterismo Sitio de inserción Nutrición parenteral total Manipulación del catéter Inexperiencia del personal Falta de personal Barreras restringidas en la inserción Cambio con guía Protección del sitio de inserción

Riesgo acumulativo de sepsis relacionada a Catéter Días Fuente: Raad, L Infect. Control Hosp. Epidemiol 1994;15: 231-238

Riesgo acumulativo de infección relacionada a Catéteres Días Fuente: Raad, L Clin Infec Dis 1992; 15: 197-210

Relación entre ITS y sitio de inserción del CVC Referencia Conclusiones Merrer J. JAMA. 2001 Aug 8;286(6):700-7. La cateterización por vía femoral está asociada a un mayor riesgo de infecciones (RR 4,8) y trombosis (RR 14,4) que subclavia en pacientes de UCI Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD004084 La via subclavia es preferible a la femoral e términos de complicaciones e infecciones 16

Relación entre ITS y NPT Referencia Conclusiones Am J Infect Control. 2007 Apr;35(3):177-82. NPT es un factor de riesgo de bacteremia en neonatos RR: 4.69, IC 95%: 2.22, 9.87. Matlow AG, Kitai I, Infect Control Hosp Epidemiol 1999 Jul;20(7):487-93 La contaminación microbiana en soluciones con lípidos fue mayor en el grupo con cambio de circuitos cada 72 horas que cada 24 horas 16

Equipos de terapia intravenosa (TIV) Referencia Conclusiones Intraven Nurs 1996 Mar-Apr;19(2):103-6 Miller JM, Goetz AM, Squier C, Muder RR. La tasa de bacteremias se redujo de un 4.6/1000 a 1.5/1000 (P < 0.005) después de la institución de un equipo de TIV. Am J Infect Control. 1998 Aug;26(4):388-92 La tasa de ITS se redujo un 35% (1.1 a 0.7 /1000 días, P < .01), y 51% en ITS por Staphylococcus aureus (P < .01). Ann Intern Med 2000 Apr 18;132(8):641-8 Sherertz RJ, Ely EW, Westbrook DM, La tasa de bacteremia disminuyó de 4.5/1000 días a 2.92/1000 18 meses después de una capacitación médica dirigida. P < 0.01). 16

Falta de personal En un brote de bacteremia en UCI la relación enfermera - paciente fue un factor de riesgo independiente de bacteriemia. La falta de personal puede ser un factor de riesgo de aumento de bacteremias en períodos de aumento de demanda. Se recomienda incluir en los programas de estudios de formación de las enfermeras, guías para buenas prácticas y Bundles de prevención de infecciones de catéteres. Crit Care Med 2009;37:320-23 Infect Control Hosp Epidemiol 1996 Mar;17(3):150-8 . 44

Cambios rutinarios de CVC Referencia Conclusiones Cobb dk, High KP, Sawyer RG, et al. N Engl J Med 1992;327:1062---8. El cambio rutinario de accesos venosos centrales no es una medida efectiva para reducir infecciones. El cambio con guía aumenta el riesgo de IIH y disminuye complicaciones mecánicas Chen YY ;.Crit Care Med. 2003 May;31(5):1353-8. El cambio rutinario de accesos pulmonares centrales no es una medida efectiva para reducir infecciones 16

Protección del sitio de inserción Referencia Conclusiones Maki DG, Stolz SS, Wheeler S, Mermel LA. Crit Care Med 1994 Nov;22(11):1729-37 Sin diferencias significativas en apósito transparente semi-permeable, totalmente permeable (cambios cada 5 días) y gasa seca (cambio cada 2 días) para protección del sitio de inserción en Swan Ganz Cochrane, data base syst; issues; art no: cd 003827. DOI:10.1002/14651858 No hubo diferencias en infecciones en apósitos transparentes y gasa seca. Pocos estudios. 16

Antiséptico en el sitio de inserción Referencia Conclusiones Nathorn Chaiyakunapruk,. Ann Intern Med. 2002;136:792-801. Clorhexidina reduce el riesgo de ITS/catéter en 49% con respecto a povidona (metanálisis) Ann Hematol. 2009 Mar;88(3):267-72. El uso de apósitos impregnados en Clorhexidina redujo significativamente la incidencia de BAC/CVC en pacientes con quimioterapia 16

Prevención de bacteremia primaria Medidas Efectivas Evitar acceso femoral Equipos de TIV o personal capacitado Máximas barreras Evitar falta de personal Apósito estéril en sitio de inserción Técnica aséptica Uso de clorhexidina Cambio de circuitos cada 72 horas Evitar uso de viales multidosis Preparación de NPT bajo campana de flujo laminar Cambio de soluciones de NPT cada 24 horas

Medidas en que falta información Terapia antimicrobiana de bloqueo o flush antimicrobiano Vancomicina , minociclina Catéteres recubiertos

Terapia de bloqueo con vancomicina Referencia Conclusiones Rackoff WR, Weiman M, Jakobowski J Pediatr. 1995 Jul;127(1):147-51. El uso de Vancomicina, en flush no reduce bacteremias/CVC J Pediatr 1994 Aug;125(2):259-63. Spafford PS, Sinkin RA, Cox C, Reubens L, Powell KR La colonización de catéteres por S. coagulasa negativa se redujo de 40% a 22% en el grupo Vancomicina y la bacteremia de 15% a 0%. 16

Catéteres impregnados Referencia Conclusiones JAMA Vol 281(3) January 1999 Infect Dis Clin Am 2009; 23 (2009) 703-25 Metanálisis (12 estudios). CVC impregnados con clorhexidina y sulfadiazina de plata reducen bacteremias en alrededor de un 40% en pacientes de alto riesgo con cateterizaciones cortas y catéteres multilumen. No se puede concluir eficacia en otro tipo de pacientes 16

Riesgo de bacteremia por tipo de catéteres en adultos Implantables 0.1 por 1000 días Líneas medianas 0.2 por 1000 días Periféricos 0.5 por 1000 días Tunelizados con salida externa 1.6 por 1000 días CVC convencionales 2.7 por 1000 días Catéteres arteriales 1.7 por 1000 días The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices: a systematic review of 200 published prospective studies.Mayo Clin Proc. 2006 Sep;81(9):1159-71. 20

Otras complicaciones Endocarditis Infecciones metastásicas S. aureus Sepsis Rogers K, Fey P, Rupp M. Coagulase-Negative Staphylococcal Infections. Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 73–98 Control of Infections in Pediatric Settings. Sem Ped Infect Dis 2001;12(2):1045-1202

Medidas inefectivas CVC por vía femoral en adultos como primera elección Catéteres cubiertos o impregnados con antimicrobianos como estrategia básica de prevención Instalar obligatoriamente el CVC en pabellón Cambio del CVC a plazos preestablecidos Profilaxis sistémica o tópica con antimicrobianos

Recomendaciones para la prevención de infecciones asociadas a catéteres intravasculares Actualización de evidencia en bacteremia relacionada a catéteres Estrategias con mayor calidad de evidencia Capacitación del personal Barreras máximas Clorhexidina 2% para preparación de piel No reemplazar catéteres centrales de rutina Uso de catéteres impregnados en cateterizaciones cortas si las otras medidas no han dado resultados Implementación del Bundle para vías centrales y supervisión contínuada. Barsanti M, Woetje K. Infection Prevention in the Intensive Care Unit. Infect Dis Clin Am 2009; 23 (2009) 703-25 Implement the central line bundle. 2008. Available at: www.ihi.org/topics/CriticalCare/IntensiveCare/Changes/ImplementtheCentrallineBundle.htm Infect Control Hosp Epidemiol. 2002 Dec;23(12):759-69.

Consenso nacional sobre infecciones en CVC Sociedad Chilena de Infectología Participación Sociedades Científicas Diferentes profesionales de instituciones públicas o privadas Grupos de trabajo en prevención, diagnóstico y tratamiento Diseño de preguntas y búsqueda de respuesta basadas en evidencia Publicación de resultados: Rev Chil Infect 2003; 20(1):39-75; www.sochinf.cl/documentos/conscateter.pdf

Bacteremia en neonatos Lachman P, Yuen S, Using Care Bundles to prevent infection in neonatal and Pediatrics ICUs 2009; Curr Opin Infect Dis 2009;22:244-228 Marwick C, Darvey P. Care Bundles: the holy grail of infectious risk management in hospital? Curr Opin Infect Dis 2009;22:364-369 What is a Bundle?. 2006; http://www.ihi-org/IHI/Topics/Critical Care/ImprovemenentStories/WhatIsaBundle.htm SSC. Surviving Sepsis Campaing, Severe Sepsis Bundles; 2007 1

Bacteremia asociada a catéteres en NEONATOS Consideraciones Catéteres más usados percutáneos y centrales (de un lumen) No hay referencias de catéteres impregnados en niños menores de 3 kg Curr Opin Infect Dis. 2008 Jun;21(3):235-45 Los estudios muestran mayor asociación a prácticas que a diseño de catéteres Factores de riesgo: NPT (lípidos) Uso de antimicrobianos Falta de personal

Factores de riesgo de bacteremia en una UCI neonatal 8028 días catéter Tasa bacteremia 4,4/1000 días Factores de riesgo independientes fueron: Colonización de conexiones, colonización del sitio de inserción, bajo peso extremo (< 1000 g)), NPT J Hosp Infect. 2001 Jun;48(2):108-16. 44

Factores de riesgo de bacteremia en neonatos de bajo peso Estudio prospectivo en neonatos de bajo peso (< 1,500g) 72 pacientes con bacteriemia y 147 sin ITS FR independientes, catéter umbilical más de 7 dìas y catéter arterial periférico más de 1 día (P<0,005) Robles Garcia, Gac Sanit. 2001 Mar-Apr;15(2):111-7 44

Prevención de Bacteremia asociada a catéteres en neonatos Higiene de manos Disponibilidad de lavamanos No usar cepillos No usar uñas artificiales Uso de antisépticos Inserción de CVC Personal entrenado Barreras máximas Curación sitio inserción Sólo cuando es necesario. No usar Clorhexidina o Clorhexidina al 0,5% Cambios de circuito Cada 24 hrs si son lípidos

Uso de Clorhexidina en Neonatos Referencia Conclusiones Karwowska H, Nesin M, Auld PAM. Safety and effectiveness of Biopatch TM in the reduction of catheter related sepsis in low birth weight neonates. Ped Res 1995; 37(4):293. 6 de 10 neonatos de menos de 1000 gramos tuvieron reacciones locales a parches impregnados en Clorhexidina usados para fijar CVC Garland JS, Alex CP, Mueller CD, et al. Local reactions to a chlorhexidine gluconate-impregnated antimicrobial dressing in very low birth weight infants. Ped Infect Disease J 1996; 15(10):912-914. Dermatitis de contacto severa en 7 neonatos de bajo peso con el uso de parches impregnados en Clorhexidina 16

Tipo de catéteres en Neonatos Referencia Conclusiones Pediatr Infect Dis J. 2002 Jun;21(6):505-11. Links Variations in central venous catheter-related infection risks among Canadian neonatal intensive care units. El riesgo de BAC/CVC en catéteres percutáneos y Broviac fue 70 a 80% más alto que en umbilicales Br J Nurs. 2004 Jul 8-21;13(13):806-12. Links Nosocomial bloodstream infections in a neonatal intensive care unit. Cateterización umbilical FR de bacteremia 16

Problemas en la prevención de ITS/CVC Factores de riesgo del paciente Colonización Enfermedad de base Falta de personal Sobre-indicación de catéteres Incumplimiento o falta de normativa en criterios de indicación y retiro Marwick C, Darvey P. Care Bundles: the holy grail of infectious risk management in hospital? 2009;22:364-369 What is a Bundle?. 2006; http://www.ihi-org/IHI/Topics/Critical Care/ImprovemenentStories/WhatIsaBundle.htm SSC. Surviving Sepsis Campaing, Severe Sepsis Bundles; 2007

Elementos claves en la prevención de ITS/ CVC Vigilancia activa Capacitación formal del personal involucrado Adoptar una estrategia de diagnóstico microbiológico para reconocer las infecciones asociadas a CVCs en forma adecuada Instalar el CVC bajo técnica aséptica y barreras máximas Cumplir con los criterios de indicación y retirar el CVC cuando se termine la indicación para su uso (evaluación de prácticas) Supervisión Marwick C, Darvey P. Care Bundles: the holy grail of infectious risk management in hospital? 2009;22:364-369 What is a Bundle?. 2006; http://www.ihi-org/IHI/Topics/Critical Care/ImprovemenentStories/WhatIsaBundle.htm SSC. Surviving Sepsis Campaing, Severe Sepsis Bundles; 2007

Conclusiones Complicación grave con letalidad importante Principal factor de riesgo el cateterismo central Las principales estrategias de prevención son disminución del cateterismo venoso, técnica aséptica y capacitación del personal Programas de intervención con medidas “efectivas” han resultado “efectivos” 44