Prevención Secundaria Instituto William Osler en Cáncer Mamario Dra. Natasha Gercovich Instituto William Osler

PREVENCION SECUNDARIA: ¿Qué significa? Definición: Es el conjunto de medidas y actividades tendientes a restaurar la salud toda vez que se haya perdido. Esta actividad comienza con el screening o tamizaje. Objetivo: Disminuir la prevalencia (total de casos, en una población y en un período de tiempo definidos) de una enfermedad (acortando su duración)

PREVENCION SECUNDARIA EN CÁNCER DE MAMA Definición Es la detección temprana del cáncer de mama en mujeres asintomáticas, pero con factores de riesgo. Objetivo Detectar tempranamente el tumor, permitiendo actuar tempranamente con disminución de la mortalidad.

Algunas DEFINICIONES en EPIDEMIOLOGÍA RIESGO: es la probabilidad que uno de los miembros de una población definida desarrolle una enfermedad dada en un período de tiempo. FACTOR DE RIESGO: es el atributo o condición que posee un grupo poblacional por el que tiene mayor incidencia (nuevos casos) de una determinada enfermedad. GRUPO DE RIESGO: conjunto de personas con determinados factores de riesgo.

FACTORES DE RIESGO SEXO -- EDAD -- RAZA -- GENÉTICA (10%) TABACO -- DIETA -- AMBIENTE -- ACT. FÍSICA HIPERESTROGENISMO (menarca temprana; menopausia tardía; nuliparidad; paridad tardía; ausencia de lactancia; obesidad; alcohol; tratamiento con anticonceptivos / hormonas) ANTECEDENTES PERSONALES (patología o biopsia mamaria previa; irradiación previa) ¡ANTECEDENTES FAMILIARES!

CANCER Y HERENCIA - I “ la predisposición se hereda” De acuerdo a los antecedentes familiares: Esporádico (68%) La mujer afectada no tiene familiares con este diagnóstico en dos generaciones (madre, hermana, hija; abuela, tía, prima) Familiar (32%) Uno o más parientes de primera o segunda generación con diagnóstico de cáncer de mama (23%) o de otro tipo de cáncer (9%)

CANCER Y HERENCIA - II Patrones de herencia Autosómico dominante Coexistencia con cáncer de otras localizaciones Alta incidencia y distribución Edad temprana de aparición (jóvenes premenopáusicas) Transmisión vertical línea materna y paterna Tendencia excesiva a la bilateralidad 15% 20 a 39 años 10% 40 a 45 años 5% > de 40 años

CANCER Y HERENCIA - III Asociación con otros tumores y sindromes Sindrome de Lynch Sindrome de Mama–Ovario Sindrome de Li-Fraumeni Enfermedad de Cowden Ataxia Teleangiectasia Asociación con cánceres digestivos (Peutz – Jeghers) Asociación con cáncer de endometrio

CANCER Y HERENCIA - IV Gen BRCA-1 La mutación que sufre el gen BRCA -1 (a nivel del brazo largo del cromosoma 17) se transmite de forma autosómica dominante. Aproximadamente el 80% de las familias con casos múltiples de cáncer mamario y de ovario presentan dicha mutación. 2% de las mujeres judías Ashkenazi padecen de esta mutación. Los portadores de este gen mutado presentan un riesgo elevado de padecer cáncer de mama (54%) y/o de ovario (30%) antes de los 60 años de edad. El BRCA- 1 mutado es responsable del 5% de todos los cánceres de mama; representa el 45% de todos los tumores hereditarios de inicio temprano. Existe un riesgo aumentado de padecer cáncer contralateral (37% hacia los 70 años). En hombres no se asocia con aumento de riesgo, pero los portadores sí pueden transmitir el riesgo a su descendencia.

CANCER Y HERENCIA - V Genes BRCA-2 Se localiza en el brazo largo del cromosoma 13. No tiene relación con el gen BRCA- 1. No tiene relación con carcinoma de ovario. Es responsable del 30% de los cánceres de mama hereditarios no-vinculados con el gen BRCA- 1. Ambos genes en conjunto (BRCA-1 y BRCA-2) son responsables del 5-10% del total de los casos de cáncer de mama.

VALORACION DEL RIESGO EN CADA MUJER: 1. Elaboración de una HISTORIA CLÍNICA FAMILIAR cuidadosa y detallada (siempre incluyendo la línea paterna) nº de parientes afectados (hasta tres generaciones) tipos de tumor edad al diagnóstico 2. Consejo genético y aplicación de protocolos 3. Enmarcar la sensibilidad del método (falsos + & -) 4. Exposición de opciones de tratamiento ó de vigilancia (una vez confeccionados los grupos de riesgo) 5. Monitoreo clínico (AE - ECM - mamografía) 6. Opciones clínicas (profilaxis quirúrgica - quimioprevención - radioterapia)

Nacen los “GRUPOS DE RIESGO” VALORACION DEL RIESGO EN LA POBLACIÓN: Nacen los “GRUPOS DE RIESGO” RIESGO HABITUAL SIN factores de riesgo ALTO RIESGO MAYOR RIESGO DE CÁNCER en comparación con la población general (hasta cuatro veces mayor) debido a la presencia de FACTORES DE RIESGO

SCREENING para Riesgo HABITUAL Desde los 20-30 años: Iniciar el examen clínico mamario periódico (anual o cada 3 años) - ¿Auto-examen? Desde los 40 años: Examen clínico mamario anual y PRIMERA MAMOGRAFÍA ( ECA versus USPSTF: ¿hay evidencia suficiente?) Desde los 60 años: Valorar en cada mujer riesgos y beneficios en función del estado global de salud ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ECM AE

Autoexamen Pautas de alarma mastalgia prurito en pezón asimetría enrojecimiento secreción por pezón protuberancias retracciones úlceras piel de naranja nódulo satélite costras grietas/fisuras fístulas

SCREENING para Riesgo ALTO La mamografía: por primera vez: a los 30 años de edad (o 5-10 años antes que el antecedente familiar) repetir cada año (ECM cada 6 meses) ¿asociar una ecografía o resonancia nuclear magnética? (controvertido) Estas recomendaciones están basadas en estudios observacionales

La eficacia del screening: Enfermedad detectable ¿realmente disminuye la mortalidad, o sólo lo diagnosticamos antes? ----35-----------40--------41---------43----------46---- Aparición biológica de la enfermedad Enfermedad detectable mediante screening Mujer A diagnóstico en el screening Mujer B diagnóstico por síntomas Mujer A y B ambas mueren por cáncer de mama Mamografía en mujeres de 50 a 74 años: 26% de descenso. Mamografía en mujeres de 40 a 49 años: 14-20% de descenso. The Lancet, 26 de abril de 2003

¿Cuál es el método de SCREENING ideal? Simple de realizar y de interpretar No invasivo Costo – efectivo Universalmente accesible Aceptado por el paciente Alta sensibilidad (probabilidad de detectar cáncer cuando está presente) Alta especificidad (probabilidad de no detectar cáncer cuando no existe) LA MAMOGRAFÍA ¡GOLD STANDARD!

LA ECOGRAFÍA PROS: simple de realizar no invasiva universalmente accesible y aceptada útil como complemento de la mamografía en mamas densas útil para distinguir entre: lesiones benignas y malignas imágenes sólidas y líquidas útil como guía en punciones diagnósticas CONTRAS: menor sensibilidad y especificidad (adquiere valor al asociarla a la mamografía) operador-dependiente (alta subjetividad)

LA RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA NO es una estrategia válida de screening, puesto que: es muy cara (no costo/efectiva) difícil de realizar (personal - aparatología) no es aceptada universalmente, ni universalmente accesible por su alto costo, es difícil reiterar el estudio y comparar con anteriores gran cantidad de falsos positivos

CANCER DE MAMA EN EL HOMBRE Poco frecuente (1/100.000 por año) Baja mortalidad (< 1%), pese a que ... ... el 70% son carcinomas ductales infiltrantes (aún más agresivos que en las mujeres) Edad media de aparición: 60-70 años ¡Gran relevancia de antecedentes familiares! Receptores Hormonales positivos Tratamiento: conservador ó mastectomía radical modificada (similar al de la mujer)

¡Gran relevancia el examen clínico mamario durante el embarazo! CANCER DE MAMA EN EL EMBARAZO Poco frecuente (3/10.000 gestaciones) Comprenden menos del 5% de todos los tumores malignos mamarios Diagnóstico en estadios más avanzados (cambios arquitecturales mamarios, falta de control clínico) 30% axila negativa, pero por lo antes dicho el tamaño tumoral es mayor que en mujeres no gestantes al momento diagnóstico. ¡Gran relevancia el examen clínico mamario durante el embarazo!

¿PROFILAXIS QUIRÚRGICA? ¿RADIOTERAPIA? La mastectomía bilateral profiláctica no dispone de datos que indiquen una reducción de la mortalidad por cáncer (la disminución del volumen glandular puede no asociarse a una disminución proporcional del riesgo). Las portadoras del BRCA 1 reciben el ofrecimiento de la ooforectomía profiláctica (aunque el riesgo no se elimina: entre el 1.8 y el 11% desarrollan carcinomatosis peritoneal). Tampoco existen evidencias fuertes a favor de la radioterapia

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Prevención Secundaria Instituto William Osler en Cáncer de Cervix Dra. Natasha Gercovich Instituto William Osler

EPIDEMIOLOGÍA - I SEGUNDO cáncer más frecuente en todo el mundo (450.000 nuevos casos al año; casi la mitad lleva a la muerte) Mayor incidencia en países en vías de desarrollo HPV (> de 75 serotipos; 25 relacionados): > 90% carcinomas cervicales relacionados con serotipos 16 y 18 Pérdida de la función gen supresora de las proteínas virales E6 y E7: crecimiento celular desmesurado y transformación maligna Lesiones intraepiteliales de bajo grado: regresión espontánea a los 3 años del 70% (HPV de alto grado) y > 90% (de bajo grado) Remisión espontánea más frec.en adolescentes (adultos: 50-80%) La FDA no aprobó la asociación del test DNA HPV a la citología como parte del Screening (octubre 2002)

EPIDEMIOLOGÍA - II CASOS nuevos esperados MUERTES esperadas mama 31.3% pulmón 13.1% colon y recto 13% endometrio 4.4% cérvix 3.3% páncreas 3.1% ovario 3.1% linfoma no-h 2.7% riñón 2.5% MM 2.3% pulmón 20.7% mama 18.7% colon y recto 12.1% páncreas 6.2% ovario 3.6% MM 3.3% endometrio 3.3% estómago 3.3% cérvix 2.6% linfoma no-h 2.6% 10 Tumores más frecuentes en población afro-americana (SEER, 1973 a 1999)

FACTORES DE RIESGO Inicio sexual temprano (< 17 años) Múltiples parejas sexuales HPV (93-100% de aislamiento) VHS II (cofactor) Tabaquismo Promiscuidad sexual (propia o de la pareja) Inmunocompromiso Uso de contraceptivos orales Antecedente de exposición a DES

VALORACION DEL RIESGO EN CADA MUJER: 1 -- Elaboración de una Historia Clínica cuidadosa y detallada 2 -- Examen físico: Examen clínico-ginecológico completo (bi-manual) Vulvoscopía & Colposcopía PAPANICOLAU 3 -- Devolución médica al paciente (lenguaje sencillo, evacuar dudas)

Nacen los “GRUPOS DE RIESGO” VALORACION DEL RIESGO EN LA POBLACIÓN: Nacen los “GRUPOS DE RIESGO” BAJO RIESGO: Mujeres vírgenes o con pareja única No fumadoras Con citologías cervicales negativas (anuales) durante los tres años anteriores Histerectomizadas por patología benigna DE RIESGO: CON factores de riesgo asociados

SCREENING - I: Recomendaciones Métodos de Screening ¿Cuándo iniciarlo? Periodicidad: ¿Cada cuánto tiempo repetirlo? ¿Cuándo finalizarlo? Histerectomía y screening Fuente: Panel de expertos pertenecientes a las siguientes sociedades médicas (años 2001 y 2002): ACOG / ASHA / AS CCP / ARHP / GCF / NANPWH / SGO

¿Cuáles son sus dificultades? SCREENING - II: Método: PAPANICOLAU Objetivos: Detectar lesión precancerosa o cáncer cervical en estadios tempranos para disminuir la mortalidad en la población al evitar la progresión a carcinoma invasor Sensibilidad: 70 - 80 % ¿Cuáles son sus dificultades? Lesión pequeña, de localización muy dificultosa Toma de la muestra en áreas alejadas de localización de la lesión Muestra no satisfactoria Muestra contaminada por células inflamatorias ó sangre (lo cual impide su lectura) Requiere de un citólogo experto que interprete el estudio

SCREENING - II: Método: PAPANICOLAU ¿Cómo obtener una muestra satisfactoria para acercarnos a un diagnóstico más certero ? Preparación de la paciente: Evitar duchas vaginales y actividad sexual 24 horas previas al estudio Evitar medicación intra-vaginal una semana previa al estudio NO durante el período menstrual Exploración: La citología debe obtenerse ANTES de la exploración bimanual Puede utilizarse lubricación (mínima) Debe verse completamente el cérvix y la portio Obtención de la muestra: Exocervical con espátula de Ayre (rotación 360º) Endocervical con CITOBRUSH (rotación 180º; mejor para diagn.adenocarcinoma) Debe utilizarse un buen fijador celular en aerosol

SCREENING - III: ¿Cuándo iniciarlo? A los 3 años de haber iniciado la actividad sexual Entre los 18 y los 21 años en quienes no las hayan iniciado Situaciones especiales: En menores abusadas: luego de la consulta con Psicología Si existe inmunocompromiso o infección por HPV Incidencia de carcinoma invasor de cérvix: CERO en menores de 19 años 1,7 / 100.000 / año en mujeres entre 20 y 24 años de edad Fuente: SEER (Surveillance Epidemiology and End Results, años 1995 al 1999)

SCREENING - IV: Periodicidad Hasta los 30 años de edad: ANUAL (bianual si se utiliza la técnica Liquid-Based Cytology) Luego de los 30 años de edad y con tres Paps anuales consecutivos negativos: Se podría realizar cada 2-3 años Faltan estudios de costo / efectividad referidos al intervalo del screening

MAYORES DE 70 AÑOS QUE DEBEN CONTINUAR SCREENING - V: ¿Cuándo finalizarlo? OPTATIVO: Mayores de 70 años sin antecedentes de enfermedad cervical y con tres ó más Paps normales negativos (anuales, consecutivos, documentados) y sin haber tenido en los últimos 10 años ninguna anormalidad citológica cervical. MANDATORIO: Mujeres con enfermedades severas. MAYORES DE 70 AÑOS QUE DEBEN CONTINUAR CON EL SCREENING: Sin estudios (Paps) previos o no documentados. Antecedentes de patología uterina. Inmunocompromiso.

Histerectomía y Screening SCREENING - VI: Histerectomía y Screening ¿Cuándo SÍ? HT subtotal HT total (debida a cáncer uterino o SIL alto grado) ¿Cuándo NO? HT total (debida a patología uterina benigna) No hay evidencia sobre el control de la cúpula vaginal (quizás por la baja prevalencia del carcinoma de vagina: 1-2 /100.000/año). Se sugiere conversar con la paciente y tomar una decisión conjunta

lesión ó citología anormal SCREENING - VII: ¿Cuándo una mujer queda afuera de esta práctica? Cuando existe algún hallazgo de lesión ó citología anormal Ingresa al GRUPO “BAJO VIGILANCIA” (post-tratamiento, continúa con el seguimiento correspondiente)

CONCLUSIONES SEGUNDO tumor más frecuente Gran número de muertes evitables con: SCREENING Modificando algunos hábitos y costumbres

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Prevención Secundaria en Cáncer de Endometrio Instituto William Osler Dra. Natasha Gercovich Instituto William Osler

EPIDEMIOLOGÍA BAJA PREVALENCIA (4% muertes femeninas por cáncer) BAJA MORTALIDAD (localizados al diagnóstico: 80%) POST-MENOPAUSIA (75%, sólo el 25% aparece en la premenopausia) Edad media de aparición : 60 años Mayor frecuencia en la raza blanca ETIOLOGÍA: estimulación estrogénica (endógena/exógena) crónica del endometrio sin la acción opuesta de los gestágenos HISTOLOGÍA MÁS FRECUENTE: Adenocarcinoma (en la microscopía se observa un patrón complejo arquitectural con apiñamiento de las glándulas, atipías celulares e invasión del estroma endometrial)

FACTORES DE RIESGO Obesidad / Alta ingesta de grasas Menarca precoz (< 12 a.) / Menopausia tardía / Nuliparidad Uso de estrógenos y/o de contraceptivos orales Tabaquismo (efecto sobre los andrógenos) Diabetes mellitus Uso de tamoxifeno PCO Antecedente de uso de DES (disgenesias gonadales) Gen HNPCC (cáncer no-polipoide de colon)

CLÍNICA ¡SEÑALES DE ALARMA! Hemorragia vaginal inusual (80%): Alteración en el ritmo menstrual habitual Spotting Flujo vaginal no característico Dolor pelviano Masa pélvica ó abdominal Aumento del tamaño uterino

American Cancer Society y National Cancer Institute, 2004-2005 SCREENING ¡NO RECOMENDADO! (ausencia de gold-standard) Excepción: Con antecedente de HNPCC ó con alto riesgo de padecerlo, se recomienda control anual con biopsias endometriales a partir de los 35 años de edad (opcional) American Cancer Society y National Cancer Institute, 2004-2005

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Prevención Secundaria Instituto William Osler en Cáncer de Ovario Dra. Natasha Gercovich Instituto William Osler

EPIDEMIOLOGÍA ¡GRAN IMPORTANCIA DE LA HERENCIA! QUINTA CAUSA de muerte por cáncer en mujeres (y la más frecuente onco-ginecológica: 52 %) Su INCIDENCIA aumenta luego de los 40 años de edad (edad media: 61 años), máx.: 75-79 años Presentación en estadíos avanzados: 67 % ¡GRAN IMPORTANCIA DE LA HERENCIA!

FACTORES DE RIESGO Herencia (autosómica dominante), genes maternos y/o paternos Probabilidad del 50,0 % en familiares de 1º grado Probabilidad del 25,0 % en familiares de 2º grado Probabilidad del 12,5 % en familiares de 3º grado OTROS: Talco (silicato de magnesio) en el peritoneo Infertilidad (trat. de hiperestimulación ovárica) Nuliparidad Dieta rica en de grasas Roswell Park Cancer Institute y Collaborative Ovarian Cancer Group

CLÍNICA Generalmente ASINTOMÁTICO (> 70%) Se diagnostica comúnmente en estadios avanzados debido a: “Molestias” abdominales Distensión abdominal, saciedad precoz Dolor pelviano y/o lumbar Sangrado vaginal (raro) Bilaterales al diagnóstico en el 25 %

(ausencia de gold-standard) SCREENING ¡NO RECOMENDADO! (ausencia de gold-standard) Excepción: Con antecedentes familiares positivos se sugiere una ecografía transvaginal anual y examen ginecológico bimanual en forma semestral M.D. Anderson´s Cancer Screening Guidelines

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