ABORDAJE AL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO EN GINECOLOGIA: DIAGNOSTICO y TRATAMIENTO

CONCEPTOS BÁSICOS.

VIRUS Un virus consiste en una molécula de ácido nucleico DNA o RNA, encerrado en una cubierta protéica o cápside El virus ingresa en la célula huésped (cualquiera que sea) y manipula la maquinaria biológica de esta para su autoduplicación.

Actualmente se sabe que esta “manipulación” del material genético de la célula tiene una gran importancia en ciertos casos en la oncogénesis de ciertos tumores en los seres humanos.

El virus del Papiloma Humano y su Importancia en Medicina.

Los Virus del Papiloma Humano (VPH) son bien conocidos, se sabe sin lugar a dudas que es el agente etiológico del Condiloma Acuminado Genital y de la Verruga común (también conocida como “mezquino”). Ya que estos virus tienen preferencia por los epitelios.

De igual manera se ha identificado su importancia en la oncogénesis del Carcinoma del cuello Uterino (Ca. Cu.)

TIPIFICACIÓN DE LOS VPH’s

Existen más de 80 subtipos de VPH, de acuerdo a su potencial oncogénico los virus papiloma se clasifican en: De bajo grado de malignidad: -Subtipos 6 y 11 (Principalmente) De alto grado de malignidad: -Subtipos 16,18, 31,33,35,39,45,51,52,56, y 58 (destacando los dos primeros)

La Enfermedad Intraepitelial y el VPH.

Se denomina como Enfermedad Intraepitelial a cualquier cambio premaligno o precursor de una neoplasia maligna en un tejido de tipo epitelial, principalmente en las variantes de este; planas estratificadas.

Esta patología es frecuente y coexiste a menudo en cuello uterino, vagina y vulva. Las tres localizaciones comparten causas y bases epidemiológicas.

Se reconoce en la actualidad que el principal vector etiológico de este cuadro es la Infección por Virus del Papiloma Humano.

Los criterios para el diagnóstico de la Enfermedad Intraepitelial son principalmente: -Inmadurez celular. -Desorganización Celular. -Anomalías Nucleares. -Aumento de la Actividad Mitótica.

Dichos criterios son microscópicos a nivel tisular o citológico

OMS PAPANICOLAOU (DISPLASIA) Muchas clasificaciones se han utilizado para referirse a esta patología en el cuadro siguiente se mencionan las principales y sus equivalencias entre si. OMS PAPANICOLAOU (DISPLASIA) RICHART (NIC) BETHESDA (LEI o SIL) Infección por VPH LEI de Bajo Grado Displasia Leve NIC I Displasia Moderada NIC II LEI de Alto Grado Displasia Severa NIC III Cáncer In Situ Cáncer In Situ

Cuadro Clínico y Fisiopatología.

La infección por VPH se puede manifestar de dos maneras: Como lesión acuminada Como lesión plana, estas últimas las de mayor importancia ya que pueden desencadenar una serie de cambios que dan origen a la enfermedad Intraepitelial

Esta Infección se comporta en el 90% de los casos como una ETS (Enfermedad de Transmisión Sexual) aunque se reconoce que también se puede dar el contagio en el canal de parto, o por medio de fomites.

Tanto en el hombre como en la mujer no hay manifestaciones clínicas relevantes más que cuando la infección es por una cepa no oncogénica (presentándose la lesión verrucosa)

En el caso de las cepas con potencial oncogénico ya que el virus se ha fusionado al material genético provoca una lesión “Displásica” la cual nos puede dar o no los siguientes síntomas:

-Dispareunia (Dolor al coito) -Sinusorragia (Sangrado al coito) -Metrorragia (Sangrados fuera de la menstruación) -Leucorrea (Desecho escaso e inespecífico)

Hay que recordar que gran parte de las detecciones de esta viriasis se realizan en los screening (cernimiento) ginecológico de rutina por lo cual se esta obligado a solicitar una Citología Exfoliativa en toda paciente que:

-No se haya practicado Papanicolaou en los últimos 12 meses. -Tenga sintomatología en el área ginecológica de manera Inespecífica. -Tenga cualquier infección de Transmisión Sexual previamente diagnosticada.

Métodos Diagnósticos y procedimientos.

La primera y más importante herramienta para el diagnostico del VPH es el Papanicolaou, en el cual se puede observar una serie de cambios morfológicos los cuales son propios de la Infección por Papiloma

Como el diagnóstico preciso de la neoplasia cervical es siempre anatomopatológico, el proceso para alcanzarlo comprende la toma de una o varias biopsias del sitio donde se asienta la neoplasia.

-Abordaje y Terapéutica.

El abordaje de toda patología debe de realizarse con sumo cuidado, cuando hablamos de una enfermedad en el área genital femenina estos cuidados deben de extremarse aún más, siguiendo los criterios establecidos para la terapéutica al pie de la letra y valorando los siguientes aspectos:

-Edad de la paciente. -Paridad de la paciente. -Severidad de la Lesión. -Recursos socio-económicos de la paciente. -Pareja(s) Sexual(es) de la paciente.

Ya que se hayan valorado dichos aspectos iniciaremos nuestro abordaje de la siguiente manera: Explicarle a la paciente y a su pareja el padecimiento de forma clara y objetiva. Enviar a valoración urológica a la(s) pareja(s) de la paciente. Consolidar el diagnóstico y estatificar la enfermedad.

En el caso de que en el mismo estadío de la enfermedad haya varias opciones terapéuticas explicarle cada una de manera objetiva a la paciente.

Considerar como de primera elección siempre el tratamiento menos invasivo, salvo que otros factores impidan su aplicación.

Las lesiones de tipo acuminado en vulva se pueden tratar de la siguiente manera: -Podofilina al 5% -Resección Qx. -Cauterización.

El 70% de las displasias leves tienen regresión espontánea, en este tipo de lesiones se puede tener una conducta expectante, solicitando estudio citológico en seis meses.

LA CONDUCTA EXPECTANTE NO DEBE DE SER ELEGIDA POR EL MEDICO UNILATERALMENTE, DEBE DE SER DISCUTIDA CON EL PACIENTE Y ESTE ACEPTARLA VOLUNTARIAMENTE

La infección por Virus del Papiloma Humano sin asociación con cambio displásico se puede tratar de primera intención con manejo medico.

Los métodos que se pueden utilizar para la resección de las lesiones mas avanzadas son: -Láser CO2 -Criocirugía. -Resección cónica con LEEP. -Resección Qx de tipo cónico.

La Enfermedad Intraepitelial de Vagina se trata de primera intención con un Queratolítico y si hay reincidencia se debe de resecar la zona afectada.

La Enfermedad Intraepitelial de Vulva se trata de primera intención de manera Qx.

No esta justificado el tratamiento de la Enfermedad Intraepitelial Cervical con Histerectomía, a menos que se tenga diagnóstico histolopatológico de Ca. In situ, paridad satisfecha y no coexista Enfermedad Intraepitelial de Vagina, caso en el que será tratada esta primero o simultáneamente.

CONCLUSIONES LA ENFERMEDAD INTRAEPITELIAL ES UNA PATOLOGÍA GRAVE LA CUAL, DEBE DE ABORDARSE DE MANERA PROFESIONAL Y POR UN CONJUNTO DE PERSONAL CAPACITADO EN EL QUE SIEMPRE DEBE DE DESTACAR EL MEDICO QUE REALIZO EL DIAGNOSTICO INICIAL.

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