Implicaciones en la Prevención 2ª de la Cardiopatía Isquémica Estudio SHARP Implicaciones en la Prevención 2ª de la Cardiopatía Isquémica 1 1 José R. González Juanatey Área Cardiovascular. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela

Ezetimibe 2011 Cuestiones pendientes Eficacia Seguridad Nefroprotección

% patients in 2P Total cholesterol >4.5 mMol/L (175 mg/dL) EU, Total Cholesterol Goal % patients in 2P Total cholesterol >4.5 mMol/L (175 mg/dL) EUROASPIRE III

Intima-Media Thickness of the Carotid Artery during 24 and 14 Months of Therapy ENHANCE-Trial Figure 3. Mean ({+/-}SE) Intima-Media Thickness of the Carotid Artery during 24 Months of Therapy. ARBITER-6 HALTS Kastelein J et al. N Engl J Med 2008;358:1431-1443 Taylor A et al. N Engl J Med 2009;361:2113-2122

Ezetimibe FDA Statement 22. 12. 2009 “During the trial, investigators reported an increased number of cancers and cancer-related deaths in patients using Vytorin compared to placebo. Cancer was reported in 105 patients (11.1%) in the Vytorin group and in 70 patients (7.5%) in the placebo group. The number of deaths from cancer was also higher in the Vytorin group, with 39 deaths compared to 23 deaths in the placebo group. A large body of long-term clinical data indicates that simvastatin is not associated with an increased risk of cancer, but long-term clinical data on ezetimibe is insufficient to definitely rule out a cancer risk at this time.” FDA Statement 22. 12. 2009

Alternativas en práctica clínica

de qué estamos pendientes…

Ezetimibe 2011 Cuestiones pendientes Eficacia Seguridad Nefroprotección

SHARP: Principales eventos isquémicos 25 Ratio de riesgo 0.83 (0.74 – 0.94) Logrank 2P=0.0022 20 Placebo 15 Eze/simv Porcentaje de eventos (%) 10 5 1 2 3 4 5 Años de seguimiento 12

CTT: Efectos sobre los eventos isquémicos 30% Estatinas vs control Tratamiento hipolipemiante intensivo vs convencional (5 estudios) (21 estudios) 25% 20% SHARP 17% de reducción de riesgo de eventos isquémicos (95% CI) Reducción de riesgo relativo 15% SHARP 32 mg/dL 10% 5% 0% 10 20 30 40 Diferencia media de cLDL entre los grupos tratados (mg/dL) 13

Intensive Lipid Lowering with Simvastatin and Ezetimibe in Aortic Stenosis Kaplan–Meier Curves for Primary and Secondary Outcomes and Death Ischemic Cardiovascular Events Death from Any cause Hazard ratio, 0.78 P=0.02 Simvastatin plus ezetimible Placebo Years in Study Percentage of Patients Hazard ratio, 1.04 P=0.80 Simvastatin plus ezetimible Placebo Years in Study Percentage of Patients No. at Risk Simvastatin plus ezetimible 917 867 823 769 76 Placebo 898 838 788 729 No. at Risk Simvastatin plus ezetimible 930 912 884 855 89 Placebo 916 890 865 835 94 Rossebo AB et al. N Engl J Med 2008;359

Meta-análisis Hipolipemiantes Ez/Sim - Eficacia Enfermedades Coronarias Mayores Enfermedades Vasculares Mayores SPARCL-A -35 SHARP Ez/Sm (26.3%) SPARCL-A -20 Reducción Proporcional en Índice de Enfermedades (SE) SHARP Ez/Sm (16.1%) Ictus -16 -1.58 -1.58 Reducción colesterol LDL (mmol/L) Lancet 2006, 2010

CTT: Efectos sobre los eventos isquémicos CV Protection in CKD Pt 30% Estatinas vs control Tratamiento hipolipemiante intensivo vs convencional (5 estudios) (21 estudios) 25% 20% SHARP 17% de reducción de riesgo de eventos isquémicos (95% CI) Reducción de riesgo relativo 15% SHARP 32 mg/dL 10% 5% AURORA 4% de reducción de riesgo Baseline: CT 189+45 mg/dl LDL-C 108+34 mg/dl 0% 10 20 30 40 Diferencia media de cLDL entre los grupos tratados (mg/dL) 16

Alternativas en práctica clínica SHARP

Ezetimibe 2011 Cuestiones pendientes Eficacia Seguridad Nefroprotección

SHARP: Incidencia de Cáncer 25 20 Risk ratio 0.99 (0.87 – 1.13) Logrank 2P=0.89 15 Porcentaje de pacientes que desarrollan cácer (%) Eze/simv Placebo 10 5 1 2 3 4 5 Años de seguimiento 19

SHARP: Seguridad Eze/simv Placebo Miopatía CK >10 x y ≤40 x ULN 17 (0.4%) 16 (0.3%) CK >40 x ULN 4 (0.1%) 5 (0.1%) Hepatitis 21 (0.5%) 18 (0.4%) Aumento continuado ALT/AST >3x ULN 30 (0.6%) 26 (0.6%) Complicaciones por cálculos biliares 85 (1.8%) 76 (1.6%) Otras hospitalizaciones por cálculos biliares Pancreatitis sin cálculos biliares 12 (0.3%) 20

Ezetimibe FDA Statement 22. 12. 2009 “During the trial, investigators reported an increased number of cancers and cancer-related deaths in patients using Vytorin compared to placebo. Cancer was reported in 105 patients (11.1%) in the Vytorin group and in 70 patients (7.5%) in the placebo group. The number of deaths from cancer was also higher in the Vytorin group, with 39 deaths compared to 23 deaths in the placebo group. A large body of long-term clinical data indicates that simvastatin is not associated with an increased risk of cancer, but long-term clinical data on ezetimibe is insufficient to definitely rule out a cancer risk at this time.”? FDA Statement 22. 12. 2009

Ezetimibe 2011 Cuestiones pendientes Eficacia Seguridad Nefroprotección

SHARP: Datos sobre parámetros Renales Eventos Eze/simv Placebo Risk ratio & 95% CI (n=3117) (n=3130) Evento renal principal Estadío final de Enfermedad Renal (ESRD) 1057 (33.9%) 1084 (34.6%) 0.97 (0.89-1.05) Eventos renales secundarios ESRD o muerte 1477 (47.4%) 1513 (48.3%) 0.97 (0.90-1.04) ESRD o 2x Cr 1190 (38.2%) 1257 (40.2%) 0.94 (0.86-1.01) 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 Eze/simv mejor Placebo mejor 23

Alternativas en práctica clínica SHARP

Ezetimibe 2011 Cuestiones pendientes Eficacia Seguridad Nefroprotección