Ubaldo Enrique Quintero Saker, MD Residente Anestesiología Universidad del Valle

USERS’ GUIDES TO THE MEDICAL LITERATURE ESSENTIALS OF EVIDENCE-BASED CLINICAL PRACTICE USERS’ GUIDES TO THE MEDICAL LITERATURE ESSENTIALS OF EVIDENCE-BASED CLINICAL PRACTICE SECOND EDITION JAMAevidence

Introducción Coombe Women and Infants University Hospital, Dublin, Ireland Coombe Women and Infants University Hospital, Dublin, Ireland

Morfina altamente eficaz control de dolor agudo después de césarea Sarvela PJ, Halonen PM, Soikkeli A, Korttila K. A double blind, randomized comparison of intrathecal and epidural morphine for elective Caesarean delivery. Anesth Analg 2002;95:436–40.

 Incidencia de prurito fluctua %  Causa frecuente de insatisfacción  Mecanismo no dilucidado  Modulaciión espinal Rc 5 HT3 Scott PV, Fischer HB. Spinal opiate analgesia and facial pruritus: a neural theory. Postgrad Med J 1982;58:531–5.

ESTUDIOS PREVIOS

Objetivo Primario  Determinar si Ondansetron 8 mg IV o Granisetron 3mg reducen la severidad del prurito inducido por morfina después de cesarea electiva bajo anestesia espinal Secundario  Determinar si hay reducción en uso de antipruriginosos y antieméticos  Medir satisfacción materna en cuanto tolerancia prurito

métodos

Criterios de inclusión  80 ptes ASA I-II  Embarazo único  Césarea electiva  Anestesia espinal

Criterios exclusión  Preeclampsia  Enfermedad sistémica nayor  Condiciones dermatológicas  Prurito preexistente  Alergia a medicamentos  Contraindicación anestesia espinal

Aleatorización computarizada Grupo O: ondansetron 8 mg IV Grupo G: granisetron 3 mg iV Grupo O: ondansetron 8 mg IV Grupo G: granisetron 3 mg iV Se aplicaron una vez campleado el cordón umbilical

Los grupos de intervención y grupo control iniciarón con el mismo pronostico? Fueron los pacientes randomizados?. SIFue la randomización encubierta?. ??

Protocolo Monitoria  EKG  PANI  SatO2

Protocolo Morfina 150mcg Fentanyl 25mcg Bupivacaína 0,5% hipervarica 10 mg Punción aguja 25 Whitacre Citrato de sodio 0,3% 30 ml 30 min previo a Cx Ranitidina 150 mg VO

LEV sostenimiento 80 ml/h Diclofenaco 100mg + acetaminofen 1 gr rectal Cefuroxime 1 g IV Oxitocina 5 U iV Clampeo de cordón Nacimiento Nivel T5 Supino, útero desplazado a la izquierda

 Pacientes fueron evaluados por investigador ciego 1,2,4,6,8, 24 horas  VAS prurito y dolor : 0-10  Nausea y vómito  satisfacción : se INTERROGARON después de 24horas 1: no síntomas 2: nauseas 3 :nausea y vómito que mejoran con manejo 4 no mejora con tto 1: no síntomas 2: nauseas 3 :nausea y vómito que mejoran con manejo 4 no mejora con tto muy Insatisfecho insatisfecho Satisfecho Muy satisfecho muy Insatisfecho insatisfecho Satisfecho Muy satisfecho

 Se registraron efectos adversos para Gy O: dolor de cabeza, palpitaciones, extrapiramidalismo  Manejo de prurito VAS > 6  Nauseas y vómito: procloperazina 12 mg IM cada 8h Clorferinamina 4 mg vo Naloxona 0.02 mg

ANALISIS ESTADISTICO

 estudio piloto encontraron VAS de 6+/- 2,5 24 horas  Reducción de 30% significativa  tamaño muestra  ANOVA  Test Fisher  Prism 5 for Mac  OS, version 5.0a. α 0,05 β% 0,2 IC 95% 31 ptes por grupo 40 ptes

Fue mantenido el balance pronostico tal como el estudio progreso?  Qué cantidad del estudio fue ciego?

Resultados

Los grupos de intervención y grupo control iniciaron con el mismo pronóstico? Fueron los pacientes randomizados?.SI Fue la randomización encubierta?.??? Fueron los pacientes dentro de los grupos tratamiento y control similares con a factores SI

 No hubo diferencia en incidencia prurito GRUPO O 95% GRUPO G 92%

REDUCCION SEVERIDAD PRURITO GRUPO G : 1,64 GRUPO O: 3, 41 1,77 (IC 95% 0,8- 2,7 P 0,01)GRUPOG 0,51 GRUPO O 1,41 0,9 (IC 95% ,59; 0,01)

NECESIDAD DE RESCATE

INCIDENCIA DE NAUSEA Y VÓMITO

VAS DOLOR

SATISFACCIÓN

Fueron los grupos pronosticamente balanceados al completar el estudio? Fue el seguimiento completo?.SI Fue el estudio concluido tempranamente?.NO Fueron los pacientes analizados dentro de los grupos a los cuales fueron randomizados?. SI

Cuales son los resultados? Qué tan grande fue el efecto del tratamiento? RRR, RR, RRA.???? Qué tan preciso fue el estimativo del efecto del tratamiento? SESGO MINIMO MENOR DE 5%

Discusión

 Granisetron fue efectivo en reducción de prurito  No diferencia en incidencia de prurito, similar a población general  Disminuyo uso de antipruginoso  No diferencia en incidencia nauseas y vómito

 El posible mecanismo es estimulación directa de RC 5HT3 en cordones posteriores por morfina

A favor En contra  Charuluxananan S, et al Nalbuphine versus ondansetron for prevention of intrathecal morphine-induced pruritus after cesarean delivery. Anesth Analg 2003;96:1789–93.  Iatrou CA, et al. Prophylactic intravenous ondansetron and dolasetron in intrathecal morphine-induced pruritus: a randomized, double blinded placebo-controlled study. Anesth Analg 2005;101:1516–20.  Yeh HM, et al. Prophylactic intravenous ondansetron reduces the incidence of intrathecal morphineinduced pruritus in patients undergoing cesarean delivery. Anesth Analg 2000;91:172–5  Yazigi A, et al Prophylactic ondansetron is effective in the treatment of nausea and vomiting but not on pruritus after cesarean delivery with intrathecal sufentanil-morphine. J Clin Anesth 2002;14:183–6.  Sarvela PJ, et al Ondansetron and tropisetron do not prevent intraspinal morphine- and fentanyl-induced pruritus in elective cesarean delivery. Acta Anaesthesiol Scand 2006;50:239–44.  Siddik-Sayyid SM, Aouad MT, Taha SK et al. Does ondansetron or granisetron prevent subarachnoid morphine-induced pruritus after cesarean delivery? Anesth Analg 2007;104:421– Dosis diferentes de opiodes Escalas y definiciones diferentes para valorar prurito Dosis diferentes de opiodes Escalas y definiciones diferentes para valorar prurito

 Falta de eficacia de ondansetro se debe a su vida media de 8 horas  Pico de acción de morfina 6- 9 horas Slappendel R, Weber EW, Benraad B, van Limbeek J, Dirksen R. Itching after intrathecal morphine. Incidence and treatment. Eur J Anaesthesiol 2000;17:616–21.

 Granisetron mostró mayor acción entre 8-24 horas  La incidencia de prurito no disminuyo por causa multifactorial

 Limitante del estudio es que no incluyeron placebo  Diclofenaco puede ser factor de confusión  Debió ser interesante medir entre 8 y 24 horas

Conclusiones  Granisetron reduce la severidad de prurito después de morfina intratecal comparado con onansetron  No hay otro estudio que muestre poder de disminuir severidad de este prurito

Conclusiones  Recomiendan el uso de granisetron + diclofenaco para reducir prurito y mejorar la satisfacción después de cesarea bajo anestesia espinal morfina 150mcg

Cómo puedo aplicar los resultados al manejo del paciente? Fueron los pacientes del estudio similares a nuestros pacientes?SI Fueron todos los decenlaces principales-considerados? SI Superan los beneficios del tratamiento los riesgos o el costo?+/-