Dr. Luis Enrique Calderón Murga Gineco-Obstetra Mg. Epidemiología Hipertensión arterial y Climaterio Dr. Luis Enrique Calderón Murga Gineco-Obstetra Mg. Epidemiología E- mail: lenriquecalderon@gmail.com Cel: 998-917-769

HIPERTENSION ARTERIAL Y RIESGO CARDIOVASCULAR De las Enf. Cardiovasculares, el 27% de casos en las mujeres y el 37% de casos en los hombres son atribuíbles a hipertensión arterial. Kannel WB. Prevalence and implications of uncontrolled systolic hypertension. Drugs Aging. 2003;20(4):277-286. 1/3 de las personas hipertensas no saben que lo son Menos del 50% de los hipertensos reciben tratamiento 70% de los hipertensos no están controlados Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Racial/ethnic disparities in prevalence, treatment, and control of hypertension—United States, 1999–2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2005;54(1):7-9. La hipertensión arterial es muy frecuente en mujeres menopáusicas y es un factor de riesgo muy importante para complicaciones cerebrales y cardiacas. El control de la hipertensión arterial, con reducción en las cifras sistólicas y diastólicas, disminuye de manera significativa el riesgo de enfermedad cerebrovascular y coronaria. La hipertensión contribuye en el 62% de las muertes por AVC y en el 49% de la muertes por Enf. Cardiovascular. World Health Report 2002. Reducing risks, promoting healthy life

Hipertensión: Comentarios Generales Hipertensión (>140/90 mm Hg) es la enfermedad crónica mas prevalente Riesgo de eventos en los òrganos blanco se correlacionan con la TA superiores a 140/90 mm Hg Consecuencias en los òrganos blanco Stroke Enfermedad Cardiovascular Enfermedad renal terminal Marcados beneficios del tratamiento 6 mesesde control de TA puede afectar los resultados La mayoría de los casos de HTA estan no tratados o subtratados.

Clasificación de la Tensión Arterial Clasificación TA TAS mmHg TAD mmHg Normal <120 y <80 Prehipertensión 120–139 o 80–89 Hipertensión Estadio 1 140–159 o 90–99 CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL La Tabla proporciona una clasificación de presión arterial para adultos mayores de 18 años: Dicha clasificación está basada en la media de dos ó más medidas correctas, sentado en cada una de dos ó más visitas en consulta. En contraste con la clasificación del 6 Informe JNC, se añade una nueva categoría denominada prehipertensión, y los estadíos 2 y 3 han sido unidos. Los pacientes con prehipertensión tienen un riesgo incrementado para el desarrollo de HTA; los situados en cifras de 130-139/80-89 mmHg tienen doble riesgo de presentar HTA que los que tienen cifras menores. Hipertensión Estadio 2 >160 o >100 Séptimo Informe del Joint Nacional Comité sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC 7) JAMA Mayo 2003

Presentation Paris 23. März 2017 Definición y clasificación de los niveles de TA Sociedad Europea de Hipertensión – Sociedad Europea de Cardiología (2003) Categoría Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg) Óptima <120 <80 Normal 120–129 80–84 Normal Alta 130–139 85–89 Hipertensión Grado 1 (leve) 140–159 90–99 Hipertensión Grado 2 (moderada) 160–179 100–109 Hipertensión Grado 3 (severa) >180 >110 Hipertensión sistólica aislada >140 90 Cuando la TA sistólica y diastólica de paciente caen en diferentes categorías, debe aplicarse la categoría mas alta. La hipertensión sistólica aislada puede también ser clasificada (1–3) de acuerdo a los valores de la TA sistólica en los intervalos indicados, considerando que la TA diastólica es <90. European Society of Hypertension – European Society of Cardiology Guidelines Committee. J Hypertens 2003;21:1011-1053

Corao et al. Cardiology 1990; 77: 8-24 Schering Peruana S.A. La Hipertensión Arterial es un riesgo importante de morbilidad y mortalidad cardiovascular, produciendo muerte súbita, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca e isquemia cerebral . Corao et al. Cardiology 1990; 77: 8-24

La mujer Hipertensa no tratada : Schering Peruana S.A. La mujer Hipertensa no tratada : Reduce la sobrevida en 12 años en pacientes mayores de 50 años Aumenta el riesgo de accidentes cerebro vasculares en 5 veces y es responsable del 70% de ellos Aumenta el riesgo coronario en 30% Aumenta la insuficiencia cardiaca en 6 veces Aumenta el riesgo de claudicación en 30% Lernner DJ Am Heart J 1996; 111: 383-90

Importancia de la hipertensión arterial en la mujer perimenopáusica A la edad de 60 años más de 80% de las mujeres son hipertensas. Además de incrementar el riesgo de enfermedad cardiovascular y de enfermedad vascular cerebral, la HA puede producir daño renal y eventualmente insuficiencia renal terminal. La presión arterial es uno de los determinantes más poderosos y exactos del estado cardiovascular y del riesgo de ECV.

Presentation Paris 23. März 2017 ¿En quien es mas frecuente la hipertensión arterial y la enfermedad cardiovascular? ¿Mujer u hombre?

Causas de muerte en mujeres Presentation Paris 23. März 2017 Causas de muerte en mujeres 6000 5600 Enfermedad cardíaca* EVC* Cáncer colorectal† Cáncer de endometrio† Cáncer de mama† Cáncer de pulmón† Tasa de moratalidad por 100,000 45-54 55-64 65-74 75-84 85 Edad (años) *Promedio de los años 1995-1998; †1994-1998. Eberhardt VMS, et al. Health, United States, 2001. National Center for Health Statistics, 2001:189,192. Ries LAG, et al. SEER Cancer Statistics Review, 1973-1998. National Cancer Institute, 2001.

DIFERENCIAS EN LA EPIDEMIOLOGIA DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ( ECV ) DE ACUERDO AL GÉNERO Típicamente las mujeres son aproximadamente 10 años mayores que los hombres cuando desarrollan ECV. Aunque los eventos cardiovasculares son raros en las mujeres premenopáusicas, su incidencia se incrementa después de los 45-54 años (la edad de la menopausia). El pronóstico de la ECV puede diferir en ambos sexos. La mortalidad a 1 año después de un infarto del miocardio es mayor en mujeres que en hombres.

Incidencia de enfermedad cardiovascular relacionado con el estado de la menopausia The Framingham Study (por 1000 mujeres) Incidencia Edad Kannel WB, Hjortland MC, McNamara PM, Gordon T. Menopause and risk of cardiovascular disease. The Framingham study. Ann Intern Med. 1976;85:447-452.

Staessen J. Hypertension 1989; 3: 427-433 Schering Peruana S.A. Estudios epidemiológicos han demostrado mayor Presión Arterial entre mujeres postmenopáusicas que entre mujeres premenopáusicas. Staessen J. Hypertension 1989; 3: 427-433

Prevalencia de HTA en el Reino Unido 2002 TAS >140 y TAD >90 mm Hg Percent of population Age ANGELIQ®: Prevalence of hypertension in US population High blood pressure is one of the main factors contributing to cardiovascular disease, the most prevalent illness affecting women and the most frequent cause of female death in most Western nations. The American Heart Association recently reported, that in 1999 about 17000 females in the United States died and 267000 women were discharged from hospital suffering from hypertension. Until the age of 55, a higher percentage of men than women have elevated blood pressure. From the ages of 55 onwards, the prevalence in women is rising. It has been hypothesized that the steeper increase in blood pressure in women than in men after the age of 55 is related to estrogen deficiency following menopause, but the data are conflicting. It can be postulated, however, that estrogen deficiency contributes to onset of hypertension in postmenopausal women . References American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, Tex.: American Heart Association; 2001 British Heart Foundation Statistics database www.heartstats.org 2004. Page 157. Data derived from: Health Survey for England 2002. Department of Health, UK

PREVALENCIA DE HIPERTENSION ARTERIAL DE ACUERDO A EDAD Y SEXO Presentation Paris 23. März 2017 PREVALENCIA DE HIPERTENSION ARTERIAL DE ACUERDO A EDAD Y SEXO Presión Arterial Media (mmHg) Hombres Mujeres Grupos de edad (años) Narkiewicz K et al. Hypertension 2005; 45: 522-525

Prevalencia de hipertensión por edad y sexo Prevalencia de hipertensión por edad y sexo. National Health & Nutrition Examination Survey (NHANES) Prevalencia HTA (%) ANGELIQ®: Prevalence of hypertension in US population High blood pressure is one of the main factors contributing to cardiovascular disease, the most prevalent illness affecting women and the most frequent cause of female death in most Western nations. The American Heart Association recently reported, that in 1999 about 17000 females in the United States died and 267000 women were discharged from hospital suffering from hypertension. Until the age of 55, a higher percentage of men than women have elevated blood pressure. From the ages of 55 onwards, the prevalence in women is rising. It has been hypothesized that the steeper increase in blood pressure in women than in men after the age of 55 is related to estrogen deficiency following menopause, but the data are conflicting. It can be postulated, however, that estrogen deficiency contributes to onset of hypertension in postmenopausal women . References American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, Tex.: American Heart Association; 2001 Edad (años) Hajjar I et al. Trends in prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in the United States, 1988-2000. JAMA 2003;290:199-206

HIPERTENSION ARTERIAL DE ACUERDO A ETNIA, EDAD Y SEXO Presentation Paris 23. März 2017 HIPERTENSION ARTERIAL DE ACUERDO A ETNIA, EDAD Y SEXO Negros Blancos México- No hispanos No hispanos Americanos Prevalencia de hipertensión (%) NHANES III cohort. Hypertension 1995; 25: 305-313

Influencia de la Menopausia en la presión arterial Presentation Paris 23. März 2017 Influencia de la Menopausia en la presión arterial Postmenopausia Postmenopausia Premenopausia Premenopausia Staessen JA, et al. J Hum Hypertens. 1998;12:587-92.

Burt VL, Whelton P. Hypertension 1995; 25: 305-313 Schering Peruana S.A. La prevalencia de Hipertensión Arterial y sobre todo de Hipertensión Arterial Sistólica, aumenta dramáticamente con la edad en la mujer. Burt VL, Whelton P. Hypertension 1995; 25: 305-313

Schering Peruana S.A. La mujer senil debido al envejecimiento, tiene una alta prevalencia de hasta 80% de HTA, especialmente sistólica, lo que es un riesgo importante para eventos coronarios agudos y la aumentada mortalidad cardiovascular en la mujer. Wenger NK . AMJ Hypertension 1995; 8: 945-995

CARMELA HTA por sexo y Ciudad Bogota Lima Mexico DF CARMELA: Assessment of Cardiovascular Risk in Seven Latin American Cities The American Journal of Medicine (2008) 121, 58-65

PREVALENCIA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL PERÚ 2006 Régulo Agusti C. Epidemiología de la Hipertensión Arterial en el Perú. Acta méd. peruana v.23 n.2 Lima mayo/agos. 2006

PREVALENCIA DE HIPERTENSION ARTERIAL POR SEXO. PERU 2006 Régulo Agusti C. Epidemiología de la Hipertensión Arterial en el Perú. Acta méd. peruana v.23 n.2 Lima mayo/agos. 2006

En nuestro medio: Sólo 44.0 5 de la población total de hipertensos tenía conocimiento de su condición de hipertensos. Del total de hipertensos sólo el 14.7 % estaba adecuadamente controlado. Régulo Agusti C. Epidemiología de la Hipertensión Arterial en el Perú. Acta méd. peruana v.23 n.2 Lima mayo/agos. 2006

Puntos Prácticos Luego de la menopausia ocurre un rápido incremento en la incidencia, morbilidad y mortalidad por ECV. La valoración y manejo de los factores de riesgo en toda oportunidad es vital

Presentation Paris 23. März 2017 ¿Porqué se incrementa la frecuencia de hipertensión arterial en las mujeres después de los 50 años de edad?

Mecanismos propuestos de la HTA “Menopáusica” (Investigación) Activación anormal o excesiva de SRAA Incremento de la actividad endotelial Estress oxidativo Estimulacion sistema nervioso simpático Disminución de la compliance vascular Condiciones concomitantes: obesidad, diabetes tipo II Reckelhoff JF. Hypertension 2004;43:918-923

HIPOESTROGENISMO POSMENOPAUSICO SHBG Testosterona Libre EFECTOS ANDROGENICOS RESISTENCIA INSULINA HDL LDL TG Efectos Anabólicos Aquí podemos apreciar los diferentes factores que intervienen en la menopausia para incrementar el riesgo cardiovascular: efectos androgénicos, hiperlipidemia, resistencia a la insulina y aumento de peso. Los jinetes del apocalipsis! HIPERINSULINEMIA PESO RIESGO CARDIOVASCULAR

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO CV Hipertensión* Tabaco Obesidad* (IMC >30 kg/m2) Vida sedentaria Dislipemia* Diabetes mellitus* Microalbuminuria o TFG estimada <60 ml/min Edad (varones > 55 años, mujeres > 65 años) Antecedentes familiares de enfermedad CV prematura (en varones de < 55 años o mujeres < 65) *Componentes del síndrome metabólico. Séptimo Informe del Joint Nacional Comité sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC 7)

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR SOLO EN MUJERES Menopausia Hiperandrogenísmo Hipercoagulabilidad Insuficiencia ovárica prematura Ooforectomía bilateral en premenopausia C/C > 0.85 Circunferencia de cintura : > 88 cm

Puntos prácticos Hipertensión, tabaquismo, dislipidemia, diabetes, BMI y sindrome metabólico son todos potentes predictores de eventos cardiovasculares El riesgo cardiovascular asociado con hipertensión, hipertrigliceridemia y diabetes se incrementa con la edad en las mujeres Los niveles estrogénicos bajos luego de la menopausia parecerían ser el factor común

Sindrome metabólico y Diabetes ¨Afecta 20-30% de población de edad media y hasta 60% de mujeres postmenopáusicas¨ Carr.J Clin Endocrinol Metab 2003;88:2404

Puntos prácticos Los cambios hormonales durante la transición menopáusica resultan en modificaciones de los componentes individuales del sindrome metabólico e incrementan la probabilidad de padecer diabetes y ECV.

¿Porqué es importante controlar la hipertensión arterial? Presentation Paris 23. März 2017 ¿Porqué es importante controlar la hipertensión arterial?

Beneficios de la reducción de la TA Reducción porcentual en promedio Incidencia Ictus 35 – 40% Infarto de miocardio 20 – 25% Insuficiencia cardiaca 50% BENEFICIOS DE LA BAJADA DE LA PRESIÓN ARTERIAL En los ensayos clínicos, la terapia antihipertensiva se ha asociado con reducciones en incidencias de ictus de un 35-40 %, Infarto de miocardio de un 20-25 %, e insuficiencia cardiaca en más de un 50 %10. Se estima que en pacientes con HTA en estadio 1 (PAS 140-159 mmHg y/o PAD 90-99 mmHg) y factores de riesgo adicionales, consiguen una reducción sostenida de 12 mmHg en 10 años y se evitará una muerte por cada 11 pacientes tratados. En presencia de ECV o daño en órganos diana, solo 9 pacientes se requieren tratar para evitar una muerte11. Séptimo Informe del Joint Nacional Comité sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC 7) JAMA Mayo 2003

Puntos prácticos La mujer perimenopáusica presenta riesgo de hacerce hipertensa y requerirá medidas reductores de la TA para disminuir la incidencia de daño en órgano blanco Aun elevaciones escasas de la TA pueden implicar riesgo y deben ser tenidas en cuenta

Expectancia de vida de acuerdo a la TA Presentation Paris 23. März 2017 Expectancia de vida de acuerdo a la TA 100% -10% -22% -40% Expectancia de vida en % mmHg Presión arterial

Impacto de la TA en eventos C-V en mujeres (Incidencia acumulada %) Presentation Paris 23. März 2017 Impacto de la TA en eventos C-V en mujeres (Incidencia acumulada %) Seguimiento (años) Adapted from Vasan RS. N Engl J Med 2001;345:1291-1297

HOT: Tratamiento óptimo de la HTA La reducción de la TA por debajo de 85 mmHg disminuye el riesgo de eventos cardiovasculares en un 30% TAD alcanzada mm Hg 105 100 95 90 85 80 5 Reducción óptima de la TA 10 15 The data to support the benefit of also lowering DIASTOLIC BP. HOT: Only trial designed to evaluate best levels for BP control Targets were diastolic ; 90, 85 and 80 mmHg The need for combination treatment was shown in 70% of the cohort, in order to control BP to < 140/90 It was feasible to reduce DBP by 20mm in most of the study population (19,000) The lower level of BP was sustained for several years The reduction in major CVS events was 25-30% with DBP in the range 81-85 mmHg but more impressive in patients with diabetes Link to next slide… These important findings are reflected in the latest BHS treatment targets 20 25 30 % reducción de riesgo Hansson et al 1998

Beneficios del tratamiento antihipertensivo en mujeres Tratamiento vs no tratamiento (n=40777) ESH-ESC European Guidelines. J Hypertens 2003;21:1011-1053

TA diastólica ↓ 5-6 mmHg ↓ Stroke 40% ↓ Enf. Coronaria 25% Collins R. Lancet 1990; 335:827

Presentation Paris 23. März 2017 Prevención de eventos coronarios por control de la TA en pacientes con síndrome metabólico NHANES III Am J Cardiol 2003; 91: 1421-1426

Mayor reducción en la presión arterial media con TRH temprana Cambio Promedio de la TA (mm Hg) TRH <5 años post menopausia TRH 5 años post menopausia Placebo Estudio doble ciego a 6 meses: 69 mujeres con ECE 0.625 mg/d o placebo p<.001 This slide shows the change in mean arterial pressure (MAP) in 69 women assigned to receive HT (CEE 0.625 mg/day or placebo for 6 months in a randomized, double-blind trial. Women receiving HT were divided for analysis into two groups according to time since menopause: <5 years since menopause (n = 19) and 5 years since menopause (n = 27). The placebo group consisted of 23 women. Blood pressure was measured with an automated system during a 15-minute rest period and three behavioral stressor periods of 3 minutes each. An 8-minute recovery period separated each task. The changes in MAP shown in the figure were calculated as an average across the rest and task periods. The reduction in MAP after HT treatment seen in the women who were <5 years removed from menopause was significantly greater than the reduction seen in women who were 5 years postmenopausal and in placebo-treated women. The authors conclude that there is a critical window of time after menopause during which HT can have cardiovascular benefit. Cardiovascular effects of 6 months of hormone replacement therapy versus placebo: differences associated with years since menopause. Brownley KA, Hinderliter AL, West SG, Grewen KM, Steege JF, Girdler SS, Light KC. Am J Obstet Gynecol. 2004 Apr;190(4):1052-8. Department of Psychiatry, University of North Carolina, Chapel Hill, 27599-7175, USA. Kim_Brownley@med.unc.edu OBJECTIVE: In response to post-Women's Health Initiative dialog regarding individualized hormone replacement therapy (HRT), this study evaluates cardiovascular and neuroendocrine effects of HRT versus placebo in postmenopausal women grouped according to time since menopause. STUDY DESIGN: Resting and stress blood pressure (BP), hemodynamic, plasma catecholamine, and cholesterol levels were obtained in 69 women randomly assigned to placebo or active HRT in a 6-month double-blind study. Analyses evaluated if treatment effects differed among those postmenopausal less than 5 years versus 5 years or more. RESULTS: Compared with the placebo-treated and HRT > or =5 groups, the HRT < 5 group showed reduced BP (P<.0007) and trends toward reduced vascular resistance and norepinephrine (P<.07). HRT > or =5 group generally did not differ from placebo. CONCLUSION: Reduced BP and sympathetic tone are evident in some HRT users, with diminishing benefit after the initial postmenopausal years. Time since menopause may be an important consideration in making individualized patient treatment decisions. Brownley KA, et al. Am J Obstet Gynecol. 2004 Apr;190(4):1052-8. Brownley KA, et al. Am J Obstet Gynecol. 2004;190:1052-8.

En sujetos con síndrome metabólico y edades de 30 a 74 años, el control óptimo de la presión arterial previene significativamente más eventos de enfermedad coronaria en mujeres (45%) que en hombres (28%). La reducción tanto de la presión sistólica como de la diastólica es benéfica, independientemente del método antihipertensivo utilizado. Una reducción de 10 mmHg de la presión sistólica reduce en un 48% el riesgo de mortalidad por enfermedad cerebrovascular en mujeres de 50-59 años. Rosano G M, Vitale C, Marazzi G y Vol terrani M. Climacteric 2007; 10 (Suppl 1)19-24

HIPERTENSION ARTERIAL Y RIESGO CARDIOVASCULAR El 59% de las mujeres menopáusicas tienen HAS o niveles normales-altos de TA. La HAS es el factor de riesgo mas importante para hemorragia / infarto cerebral y duplica el riesgo de enfermedad cardiovascular. La reducción en la tensión arterial sistólica en 10-12 mmHg la diastólica en 5-6 mmHg puede disminuir el riesgo de AVC en un 38% y disminuir el riesgo de enfermedad coronaria en un 19%. La hipertensión arterial es muy frecuente en mujeres menopáusicas y es un factor de riesgo muy importante para complicaciones cerebrales y cardiacas. El control de la hipertensión arterial, con reducción en las cifras sistólicas y diastólicas, disminuye de manera significativa el riesgo de enfermedad cerebrovascular y coronaria. MacMahon J Hypertens 1996; 14(6): S39

Todos ellos disminuyen la Presión Arterial en un grado similar. Schering Peruana S.A. En el tratamiento de la hipertensión arterial de la mujer menopáusica se utilizan Inhibidores ECA, Antagonistas de Calcio, Bloqueadores Beta, Diuréticos y antagonistas de angiotensina 2. Todos ellos disminuyen la Presión Arterial en un grado similar.

PAPEL DE GINECOLOGOS Y CARDIOLOGOS EN EL MANEJO DE LAS PACIENTES PERIMENOPAUSICAS El el manejo de las mujeres perimenopáusicas, el cardiólogo y el ginecólogo deben trabajar “juntos” con la finalidad de identificar y controlar los factores de riesgo cardiovascular y minimizar los síntomas vasomotores. Para la prevención CV Primaria, el ginecólogo debe aconsejar a sus pacientes sobre la importancia en los cambios en el estilo de vida. Los factores de riesgo cardiovascular deben ser agresivamente tratados. La TRH se debe discutir tomando en cuenta la prevalencia y relevancia de los síntomas de la paciente y sus factores de riesgo

Modificación del estilo de vida Intervención Efecto aproximado en la reducción de la presión arterial sistólica (rango) Reducción de peso 5–20  mmHg/por cada 10 kg perdidos Plan de comidas DASH 8–14 mmHg Reducción del sodio de la dieta 2–8 mmHg Modificaciones en Estilos de Vida La adopción de estilos de vida saludables en todo el mundo es imprescindible para prevenir la elevación de PA y es indispensable en hipertensos. La modificación de los estilos de vida más importantes bajan la PA, incuyendo reducción de peso en obesos y sobrepeso23.24, incluyendo la dieta DASH 25 rica en potasio y calcio26, reducción de sodio en la dieta25 27, actividad física28.29 y moderación en consumo de alcohol (ver tabla 5)30. La modificación de estilos de vida reduce la PA, aumenta la eficacia de los fármacos antihipertensivos y disminuye el riesgo cardiovascular. Por ejemplo, una dieta DASH de 160 mg de sodio tiene un efecto similar a un tratamiento farmacológico simple25. Combinaciones de dos (o más) modificaciones en el estilo de vida pueden significar mejores resultados. Actividad física 4–9 mmHg Moderar el consumo de alcohol 2–4 mmHg

La mayoría de las mujeres no perciben a la ECV como un motivo de preocupación. También los profesionales de la salud a menudo fallamos en identificar factores de riesgo cardiovascular y no diagnosticamos o no tratamos adecuadamente a la población de mujeres en riesgo.

SOMOS “VÍCTIMAS” DE LA EVOLUCIÓN

Muchas gracias