HERNIACIONES CEREBRALES: Revisando lo fundamental PORTADA A. Gallardo Juan, M.J. Guillém Llácer, A. Glez-Cruz Soler, I. Elía Martínez , V. Martínez Sanjuán, J. Celma Marín.

CUBIERTAS DEL ENCÉFALO RECUERDO ANATÓMICO CUBIERTAS DEL ENCÉFALO Piel Cráneo Periostio Duramadre Aracnoides Espacio subaracnoideo Espacio epidural Hoz del cerebro 1 3 4 FIGURA 1 7 6 2 8 5 Tomado de www.iqb.es

TIENDA DEL CEREBELO Tienda del cerebelo Seno transverso Seno recto 4 Seno sagital superior Agujero de Pachioni Hoz del cerebro 4 2 6 3 FIGURA 2 5 1 Tomado de www.iqb.es

HOZ DEL CEREBRO Seno sagital superior Tienda del cerebelo 2 Seno sagital inferior Seno recto Hoz del cerebro Hoz del cerebelo Arteria basilar Arteria comunicante posterior Arteria cerebral posterior Arteria vertebral Tienda del cerebelo Cerebelo Protuberancia 2 1 4 7 8 FIGURA 3 10 12 3 11 6 5 9 Tomado de www.iqb.es

SISTEMA VENTRICULAR Ventrículos laterales Tercer ventrículo Agujero de Monro Cuarto ventrículo Acueducto de Silvio 1 3 FIGURA 4 2 1 5 4 Tomado de www.iqb.es

CIRCULACIÓN LCR. Duramadre Aracnoides Seno sagital superior Espacio subaracnoideo Cuerpos de Pacchioni Plexo coroideo del ventrículo lateral Plexo coroideo del III ventrículo Plexo coroideo del IV ventrículo Cisterna interpeduncular Cisterna superior Agujero de Luschka Agujero de Magendie Canal de epéndimo Agujero de Monro 3 4 5 6 7 14 FIGURA 5 10 2 1 9 11 8 12 13 Tomado de www.iqb.es

CIRCULACIÓN ARTERIAL. A. cerebral superior A. cerebral media A. comunicante anterior A. comunicante posterior A. cerebral posterior A. cerebelosa inferior A. vertebral A. cerebelosa media A. cerebelosa superior Tronco basilar 1 3 2 4 5 FIGURA 6 9 8 10 7 6 Tomado de www.iqb.es

HERNIAS CEREBRALES Esquema anatómico. EFECTOS SECUNDARIOS DE UN GRAN HEMATOMA EPIDURAL. 1. Desplazamiento de la cisura de Silvio con ramas de la a. cerebral media (ACM) 2. Herniación de los ventrículos laterales ( VL) por debajo de la hoz del cerebro y compresión del ventrículo del mismo lado 3. Dilatación del VLcontralateral por obstrucción del agujero de Monro 4. A. cerebrales anteriores (ACA) desviadas de la linea media por efecto masa, pueden comprimirse contra hoz y causar un infarto secundario de la ACA 5. Muesca de Kernohan: Contusión del mesencéfalo por desplazamiento y choque del pedúnculo cerebral contralateral contra la incisura de la tienda del cerebelo 6. Hemorragia de Duret: Hemorragia del mesencéfalo 7.Herniación de la parte interna del lóbulo temporal sobre la incisura de la tienda (Herniación transtentorial descendente) 8.Arteria cerebral posterior (ACP) del mismo lado comprimida contra la incisura de la tienda puede causar infarto secundario de la ACP 9.La cisterna ipsolateral del ángulo pontocerebeloso se ensancha al ser desplazado el tronco del encéfalo por el lóbulo temporal herniado 10. Herniación amigdalar descendente FIGURA 7 Esquema modificado de : © Osborn AG. Neurorradiologia diagnóstica.. Ed. Harcout 1994, pp222-230

PATRONES DE HERNIACIÓN SUBFALCIANA TRANSALAR O TRANSESFENOIDAL TRANSTENTORIAL DESCENDENTE Unilateral Bilateral o central TRANSTENTORIAL ASCENDENTE AMIGDALAR Herniación por defectos postquirúrgicos o postraumáticos (“FUNGUS CEREBRI” ) FIGURA 8

Cortes coronales y axial de RMN en T2 ANATOMIA NORMAL 2 3 4 Tentorio Uncus Circunvolución parahipocampal 1 5 FIGURA 9 Cuerpo calloso Hoz del cerebro Circunvolución del cíngulo Arteria pericallosa 6 7 Cortes coronales y axial de RMN en T2

HERNIACIÓN SUBFALCIANA Hallazgos de imagen Complicaciones Colapso del asta frontal del VL Infarto de la ACA ipsilateral Asimetría anterior de la hoz Otras hernias asociadas Obliteración del atrio del VL Desviación del septum pellucidum TC axial: Hernia subfalciana izq por hematoma subdural RM axial T2. Hernia subfalciana izda por LOE + edema Pieza anatómica Necrosis de la corteza del cíngulo secundaria a hernia subfalcial y deformación del cuerpo calloso inducida durante la fase de herniación. Focos necróticos en el centro de la comisura. © TC axial: Hernia subfalciana dcha por hematoma epidural TC axial: Hernia subfalciana izq por sangrado parenquimatoso

HERNIACIÓN TRANSALAR * * Hallazgos de imagen Complicaciones Desplazamiento anterior o posterior de la arteria cerebral media en cortes axiales . En el contexto de otras herniaciones asociadas. En planos sagitales de RM: distorsión de la corteza de la ínsula * * ©TC axial con contraste. Herniación transalar anterior izquierda . © TC axial sin contraste. Absceso en lóbulo frontal derecho. Desplazamiento posterior de la arteria cerebral media © TC axial con contraste. Paciente con glioblastoma en lóbulo temporal derecho. Desplazamiento anterior de la arteria cerebral media; asimetría y borramiento de la cisura de Silvio ©TC axial sin contraste. Hematoma parenquimatoso en LT dcho, con herniación transalar de la porción anterior del mismo a través del ala mayor del esfenoides.

HERNIACIÓN TRANSTENTORIAL DESCENDENTE H. UNCAL o UNILATERAL Hallazgos de imagen Complicaciones Ensanchamiento del asta temporal del VL contralateral Infarto occipital por compresión de la arteria cerebral posterior. Ensanchamiento de la cisterna ambient ipsilateral. Ensanchamiento de la cisterna prepontina ipsilateral Descenso del uncus hacia el interior de la cisterna supraselar. RM axial T2. Herniación transtentorial descendente unilateral secundaria a afectación en lóbulo temporal, borramiento de la cisterna supraselar y del mesencéfalo. TC axial: Herniación bilateral del uncus TC axial: Herniación uncal derecha secundaria a hematoma subdural.

HERNIACIÓN TRANSTENTORIAL DESCENDENTE H. CENTRAL o BILATERAL Hallazgos de imagen Complicaciones Obliteración progresiva de cisterna supraselar Infarto occipital por compresión de la a. cerebral posterior. Obliteración de todas las cisternas basales Estudios de TC axial de cráneo: Herniación transtentorial bilateral descendente a través del tentorio. El mesencéfalo está comprimido y /o deformado.

HERNIACIÓN TRANSTENTORIAL DESCENDENTE Complicaciones Infarto occipital por compresión de la arteria cerebral posterior. © © RM axial T2: Aspecto de infarto de territorio occipital de la a. cerebral post. Pieza anatómica Infarto extenso de lóbulo occipital con necrosis hemorrágica. Hemorragia de Duret: Hemorragias en el tegmento del puente y el mesencéfalo, consecuencia de la herniación del uncus. © TC axial: Herniación transtentorial con pequeña zona hiperdensa en mesencéfalo © Pieza anatómica Hemorragia mesencefálica sec. a hernia descendente; los márgenes del mesencéfalo no están respetados por la colección hemorrágica y la necrosis

HERNIACIÓN TRANSTENTORIAL ASCENDENTE Hallazgos de imagen Complicaciones Mesencéfalo con apariencia de peonza Hidrocefalia Borramiento bilateral de las cisternas ambient Rápida progresión y obturación y posibilidad de muerte. Relleno de la cisterna cuadrigeminal RM sagital T1: Herniación transtentorial ascendente + amigdalar por masa en cerebelo RM axial T2: Herniación transtentorial ascendente debido a masa en cerebelo. Nótese desplazamiento anterior del mesencéfalo. RM sagital T1 + contraste

HERNIACIÓN AMIGDALAR © Hallazgos de imagen Complicaciones Amígdalas cerebelosas en imágenes sagitales 5mm por debajo del agujero magno en adultos y 7mm en niños Obturación y muerte RM sagital T1: Herniación amigdalar incipiente © RM sagital T1: Herniación amigdalar avanzada + hidrocefalia RM coronal T1: Herniación amigdalar

HERNIACIONES EXTRACRANEALES: “FUNGUS CEREBRI” © © Imágenes axiales de TC Imágenes axiales de RM T2 Desplazamientos del cerebro a través de un defecto extracraneal, ya sea congénito ó adquirido : deformidades posquirúrgicas o postraumáticas.

CONCLUSIONES La localización y adecuada descripción de las hernias cerebrales observadas en los estudios de TC o RM, proporcionan una mayor calidad a nuestros informes radiológicos. Examinar siempre el agujero occipital y asegurarse de que el espacio que existe es adecuado. Ascender o descender gradualmente y evaluar con atención las regiones mencionadas. Alertar a los médicos que atienden al paciente con una hernia incipiente, aunque aparentemente no sufra alteraciones agudas.

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