ENDOCARDITIS 2013 DR. JUAN R. CORTES

endocarditis infecciosa Enfermedad muy heterogénea con amplio rango de complicaciones; incidencia de 3 a 10 episodios/100.000/año. Afecta a personas de > edad. Relación h/m 2/1 Alta mortalidad hospitalaria ( 16% a 25% ) Elevada incidencia de eventos embólicos clínicos ( 13% a 49% ) Requiere manejo multidiscplinario. ↑ Incidencia de S. aureus. Población afectada más vulnerable: valvulopatías, prótesis,etc. Drogadicción EV,↑ de procedimientos que provocan bacteriemia Es necesario mucho trabajo para identificar mejor pacientes de alto riesgo para desarrollar EI y sus complicaciones. ESC GUIAS.European Heart Journal (2009)30.2369-2413

CLASIFICACION Y DEFINICION DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA ( EI ) Según la ubicación de la infección y la presencia o ausencia de material intracardíaco 1- EI de válvula nativa izquierda ( EVN ) 2- EI de válvula protésica izquierda izq. o der. (EVP) – EVP precoz: < 1 año tras la cirugía de la válvula – EVP tardía: > 1 año tras la cirugía de la válvula 3- EI derecha 4- EI relacionada con dispositivos (marcapasos permanente o desfibrilador cardioversor) Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e54

SEGÚN EL MODO DE ADQUISICION EI asociada a la asistencia sanitaria – NOSOCOMIAL La EI se desarrolla en un paciente hospitalizado más de 48 h antes de la aparición de signos o síntomas compatibles con EI –NO NOSOCOMIAL Los signos y/o síntomas de la EI comienzan antes de las 48 hs después del ingreso en un paciente c/un contacto con la asistencia sanitaria definido como: 1. Asistencia en casa o terapia intravenosa; hemodiálisis o quimioterapia intravenosa en menos de 30 dias antes de la aparición de la EI 2. Hospitalizado en un servicio de cuidados agudos en menos de 90 días antes de la aparición de la EI 3. Residente en un geriátrico o en un servicio de cuidados a largo plazo Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e54

EI ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EI ASOCIADA AL USO DE DROGAS Los signos y/o síntomas de la EI comienzan 48 hs después del ingreso de un paciente que no cumple c/ los criterios de una infección asociada a la asistencia sanitaria EI ASOCIADA AL USO DE DROGAS EI en un usuario activo de inyecciones de droga sin fuente alternativa de inyección Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e54

EI con fiebre persistente y hemocultivos positivos o EI ACTIVA EI con fiebre persistente y hemocultivos positivos o morfología inflamatoria activa descubierta en la cirugía o el paciente aún se encuentra en terapia antibiótica o c/ evidencia histopatológica de EI activa RECURRENCIA Recaída: La repetición de episodios de EI causada por el mismo microorganismo en menos de 6 meses tras el episodio inicial Reinfección: Infección con un microorganismo diferente c/repetición de episodios de EI causada por el mismo microorganismo tras 6 meses después del episodio inicial Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e54

BACTERIOLOGIA 1)EI con hemocultivos positivos a)Por estreptococos y enterococos b)Por estafilococos 2)EI con hemocultivos negativos 3)EI frecuentemente asociada a hemocultivos negativos 4)EI asociada a hemocultivos constantemente negativos

MORTALIDAD Y ENDOCARDITIS Factores del paciente Edad avanzada Sexo femenino Diabetes HIV hemodiálisis Cardiopatía preexistente Drogadicción Prótesis Factores de la enfermedad Infección a estafilococo aureus Insuficiencia cardiaca Creatinina > 2 mg/l Vegetación > 10 mm Stroke ESC GUIAS.European Heart Journal (2009)30.2369-2413

Esquema de la patogenia de la endocarditis infecciosa Alteración previa del corazón Maniobras que provocan bacteriemias Flujos sanguíneos a gran velocidad Gérmenes poco virulentos pero con gran capacidad adherente Alteración endotelial y deposito de material fibrinoplaquetario Vegetación bacteriana con mayor aposición fibrinoplaquetaria Vegetaciones friables Manifestaciones de sepsis Síndrome tóxico Fiebre Esplenomegalia Mayor alteración estructural Insuficiencia cardíaca Arritmias Paso de gérmenes a la sangre Embolizaciones Esplénica Renal Cerebral Mesentérica Cutánea Fenómenos inmunológicos Factor reumatoideo positivo Glomerulonefritis Hipergammaglobulinemia Inmunocomplejos circulantes ESC GUIAS. European Heart Journal (2009)30.2369-2413

Incidencia de bacteriemia Procedimiento % Extracción de uno o más dientes 82 Cirugía periodontal 88 Cepillarse los dientes 40 Amigdalectomía 38 Dilataciones esofágicas 45 Remoción de sonda vesical 50 Prostactectomía Orina estéril Orina Infectada 11 57 Parto normal 10 Broncoscopía 15 Colon por enema Biopsia hepática Endoscopía digestiva alta 4 Rectosigmoidoscopía – Colonoscopía 5 ESC GUIAS.European Heart Journal (2009)30.2369-2413

Riesgo relativo según Cardiopatía ENDOCARDITIS Riesgo relativo según Cardiopatía ALTO Prótesis valvulares Endocarditis previa Estenosis aortica Ductus arterioso C. Congénitas cianóticas Insuficiencia mitral CIV Coartación de AO. C.C. reparadas c/ lesión residual INTERMEDIO BAJO PVM c/ IM Estenosis mitral pura Enfermedad Tricuspidea Estenosis pulmonar Miocardiopatía hipert. Aorta bicuspide PVM s/ IM Insuficiencias triviales CIA Placas ateromatosas Enfermedad coronaria MPD C.C. Reparadas s/ Lesión residual ESC GUIAS. European Heart Journal (2009)30.2369-2413

Criterios de la Universidad de Duke Definitiva Criterios patológicos: germen demostrado en el cultivo, vegetación, embolia o absceso. Criterios clínicos: dos criterios mayores, o uno mayor y 3 menores o 5 menores. 2. Posible Hallazgos sugestivos de EI que no cumplen criterios 1-3. Rechazada Diagnóstico alternativo que explique las manifestaciones de EI, resolución del cuadro en menos de 4 días con ATB, ausencia de evidencia patológica en cirugía/autopsia luego de al menos 4 días de ATB. Consenso de EI. SAC. SADI. Rev. Arg. Cardiol. 2002; 70 (supl. 5): 10 – 63 Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr, et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2000;30:633-8.

Criterios mayores de EI modificados Hemocultivos positivos Microorganismos típicos en 2 hemocultivos separados: S. viridans, S. bovis, HACEK y S. aureus. Estafilococo spp sin foco primario. Microorganismo compatible con EI aislado de hemocultivos persistentemente positivos. Hemocultivo único positivo para Coxiella burnetti o Ig G positiva mayor a 1: 800. Evidencia de compromiso endocárdico Ecocardiograma compatible con EI (masa oscilante, absceso, nueva dehiscencia de válvula protésica). Nuevo soplo regurgitante. H:Haemohilus A:Actinobacilus C:Cardiobacterium hominis E:Eikenella corrodens K: Kingella Kingae Consenso de EI. SAC. SADI. Rev. Arg. Cardiol. 2002; 70 (supl. 5): 10 – 63 Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr, et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2000;30:633-8.

Criterios menores de EI modificados Factores predisponentes: enfermedad cardíaca subyacente o drogadicción EV. Fiebre mayor a 38 grados. Fenómenos vasculares: embolias mayores, infartos sépticos pulmonares, aneurismas micóticos, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival, lesiones de Janeway. Fenómenos inmunológicos: glomérulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoideo. Evidencias microbiológicas: hemocultivos positivos que no cumplen con las condiciones previas o evidencias serológicas de infección. Ecocardiograma compatible con EI, sin cumplir los criterios previos. Consenso de EI. SAC. SADI. Rev. Arg. Cardiol. 2002; 70 (supl. 5): 10 – 63 Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr, et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2000;30:633-8.

Clase I Clase II Clase III Interrogatorio y examen físico Recomendaciones para evaluación inicial y realización de estudios complementarios ante la sospecha de EI Clase I Interrogatorio y examen físico laboratorio: citológico, eritro, sedimento urinario, creatinina, ECG, hemocultivos. Estudios por imágenes: Rx de tórax, ecocardiograma, TAC, o RMN cerebral, angiorresonancia para aneurismas micóticos (> 5mm) o angiografía, punción lumbar ante sospecha de meningitis. Clase II Clase III Consenso de EI. SAC. SADI. Rev. Arg. Cardiol. 2002; 70 (supl. 5): 10 - 63

Recomendaciones para el pedido de ETT en la EI de válvula nativa Clase I Alta sospecha clínica de EI con cultivos negativos. Magnitud de lesión valvular, repercusión ventricular. Complicaciones asociadas: shunts, abscesos, etc. Bacteriemia repetida en presencia de valvulopatía o CC. Control basal postoperatorio de cirugía por EI. Clase II Reevaluación de rutina en EI no complicada durante tratamiento con ATB. Bacteriemia repetida sin otros elementos de EI. Clase III Síndrome febril prolongado sin foco, sin bacteriemia, sin soplo o cardiopatía valvular o congénita conocida. Consenso de EI. SAC. SADI. Rev. Arg. Cardiol. 2002; 70 (supl. 5): 10 - 63

Recomendaciones para el pedido de ETE en la EI de válvula nativa Clase I Alta sospecha clínica de EI y ETT normal o dudoso. EI complicada, para definir extensión y severidad. Clase II Evaluación intraoperatoria de EI sometida a evaluación quirúrgica. Bacteriemia repetida sin causa conocida con ETT normal. Clase III Síndrome febril prolongado con foco conocido y ETT normal. Consenso de EI. SAC. SADI. Rev. Arg. Cardiol. 2002; 70 (supl. 5): 10 - 63

Recomendaciones para el pedido de ETE en válvula protésica El ETT es útil para la EI de válvula nativa, pero en casos de prótesis valvular el ETE es el estudio primario, ya que si el ETT previo es normal su sensibilidad es baja y no descarta la sospecha, y aún mostrando vegetaciones el ETE hay que realizarlo para descartar complicaciones tales como abscesos o fístulas. El ecocardiograma tridimensional nos permite una más acabada evaluación valvular. Consenso de EI. SAC. SADI. Rev. Arg. Cardiol. 2002; 70 (supl. 5): 10 - 63

Estudio EIRA (Endocarditis infecciosa en la República Argentina) Efectuado entre 1993 -1994 Total de pacientes: 285. Total de episodios de EI: 294. Procedencia: 33 centros asistenciales de todo el país. Ámbitos nacional, provincial y universitario. Hombres 198 (69,5%), mujeres 87 (30,5%). Edad promedio 55,36 ± 18,7 años. Casabé JH et al. Rev. Argent. Cardiol 1996; 64(supl. V): 9

Distribución etaria (EIRA) Varones: 198 (69,5 %) Mujeres: 67 (30,5 %) Edad Promedio 55,36 ± 18,7 años 20,4% 16,1% 15,8% 14,7 % 14% Total: 285 p 12,3% 4,2% 2,5% Casabé JH et al. Rev. Argent. Cardiol 1996; 64(supl. V): 9

Cardiopatía subyacente en EI (EIRA) 24,2% 23,6% 17,8 17,2% 15,9% 7,6% 4,5% 3,2% 2,5 % Eventos Casabé JH et al. Rev. Argent. Cardiol 1996; 64(supl. V): 9

Frecuencia de los síntomas de EI (EIRA) 72% 51% 46% 41% 40% 35% 27% 21% 14% 13% 13% 11% 3 % Eventos Casabé JH et al. Rev. Argent. Cardiol 1996; 64(supl. V): 9

Frecuencia de los signos en EI (EIRA) 90,82% 40,14% 33,33% 32,31% 32,31% 19,39% 10,54% 5,10% 4,08% 3,40 % Eventos Casabé JH et al. Rev. Argent. Cardiol 1996; 64(supl. V): 9

Indicación quirúrgica en EI (EIRA) 9% 9% 12% 16% 64 % Eventos Casabé JH et al. Rev. Argent. Cardiol 1996; 64(supl. V): 9

Anatomía patológica Las vegetaciones producidas por hongos o gérmenes del grupo HACEK son las de mayor tamaño. Son más frecuentes en las válvulas izquierdas: superficie auricular de la V. mitral y ventricular de la V.aórtica. Las lesiones pequeñas se ubican en los márgenes de contacto de las valvas, las voluminosas la ocupan toda, pueden perforarla y extenderse al miocardio mural y cuerdas tendinosas. Los abscesos anulares, por lo común aórticos, son frecuentes en las EI protésicas, y las producidas por S. aureus. En las EI protésicas se ubican en los parches y prótesis, sobre el área de sutura. Es frecuente el compromiso del pericardio. Los aneurismas micóticos se ubican en miocardio, valvas, paredes arteriales: cerebrales, esplácnicos, periféricos. ESC GUIAS.European Heart Journal (2009)30.2369-2413 Casabé JH et al. Rev. Argent. Cardiol 1996; 64(supl. V): 9

Complicaciones IC: la más frecuente 50-60%. Indicación quir. Ao: 29%; M: 20% Infección no controlada: segunda causa de indicación quirúrgica Infección persistente (fiebre > 7 días): ATB inadecuado, microorganismo resistente, infección no controlada localmente, fiebre por ATB. Extensión perivalvular: Asociada a mal pronostico y necesidad de cirugía: Abscesos, pseudoaneurismas y fístulas. Embolias sistémicas: cerebrales y esplénicas (izq), pulmonares (der y asoc a marcapasos) 20- 50%. Después de inicio del tto: 6-21%. Riesgo > 2 prim sem. Tamaño y movilidad de la vegetación. ESC GUIAS.European Heart Journal (2009)30. 2369-2413

Complicaciones Neurológicas:20- 40%. 2º a embolia : (stroke, TIA, embolismo silente, aneurisma o abscesos cerebrales, meningitis, encefalopatía). St aureus:> frecuente, alta mortalidad. Aneurismas infecciosos: intracraneal 2-4%. Silente, foco, cefalea, confusión) IRA: 30%. Mal pronóstico. Causas: Complejos inmunes-vasculitis, infarto renal, fallo hemodinámico, toxicidad ATB o medios contraste. Reumatológicas. A. periféricas 14%, espondilodiscitis 3-15% Abscesos esplénicos. Miocarditis, pericarditis. ESC GUIAS.European Heart Journal (2009)30.2369-2413

ECOCARDIOGRAMA DOPPLER ENDOCARDITIS ECOCARDIOGRAMA DOPPLER DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD LA VEGETACIÓN DEFINICION: Masa o masas, ecogénicas móviles adheridas a la superficie valvular Endocárdica o material protésico

ECOCARDIOGRAMA DOPPLER ENDOCARDITIS ECOCARDIOGRAMA DOPPLER Su hallazgo por si solo implica riesgo de complicaciones LA VEGETACION Ecogenicidad Movilidad Consistencia Ubicación Tamaño Sus características morfológicas tienen implicancias pronósticas

EI de valva posterior de la mitral

Tamaño de la Vegetación ENDOCARDITIS Tamaño de la Vegetación Sanfilippo et al.

ECOCARDIOGRAMA DOPPLER ENDOCARDITIS ECOCARDIOGRAMA DOPPLER LA VEGETACIÓN Tamaño > 11 mm >50% SUFREN AL MENOS UNA COMPLICACION Mayor incidencia de insuf. Cardiaca Mayor índice de eventos embólicos Mayor necesidad de cirugía de emergencia Muerte

ENDOCARDITIS Tamaño > 11 mm Crecimiento desmedido ECOCARDIOGRAMA DOPPLER Características de la vegetación / indicación quirúrgica Tamaño > 11 mm Crecimiento desmedido Extensión de la infección Absceso o A. Micótico Destrucción valvular progresiva Obstrucción coronaria

Sensibilidad Especificidad ECOCARDIOGRAMA DOPPLER ETT ETE Sensibilidad 44% - 69% 98% - 100% Especificidad 92% - 98% 98% - 100% CAUSAS DE LA BAJA SENSIBILIDAD DEL ETT Calidad del estudio: 30% suboptimo Tamaño de la vegetación Prótesis valvulares (reverberaciones) Enfermedad valvular previa (engrosam. Calcif. Etc.) Degeneración mixomatosa

ENDOCARDITIS VAL. AORTICA PREDISPONENTES Válvula bicúspide Reumática Ateromatosis Calcificación

ENDOCARDITIS VAL. MITRAL 1) Compromiso reumático2) PVM 3) Esclerocalcificción 4)Prótesis

ENDOCARDITIS Comportamiento fisiopatológico similar a la val. Mitral VAL. TRICUSPIDE Comportamiento fisiopatológico similar a la val. Mitral Incidencia 2% Estafilococo el germen mas frecuente Factores predisponentes: Abuso de drogas endovenosas Alcoholismo Infecciones virulentas de piel Catéteres infectados Cardiopatías congénitas c/ shunt de izq.- derecha ESC GUIAS.European Heart Journal (2009)30.2369-2413

EMBOLIAS PULMONARES SÉPTICAS ENDOCARDITIS VAL. TRICUSPIDE SOSPECHA CLINICA Triada diagnóstica FIEBRE DROGADICCIÓN EMBOLIAS PULMONARES SÉPTICAS ESC GUIAS.European Heart Journal (2009)30.2369-2413

COMUNICACIÓN INERVENTRICULAR ENDOCARDITIS VAL. PULMONAR Infrecuentemente afectada por endocarditis Comportamiento similar a la válvula Aortica PREDISPONENTES ESTENOSIS PULMONAR TETRALOGIA DE FALLOT DUCTUS COMUNICACIÓN INERVENTRICULAR ESC GUIAS.European Heart Journal (2009)30.2369-2413

ENDOCARDITIS VAL. PULMONAR Infrecuentemente afectada por endocarditis Comportamiento similar a la válvula Aortica

HALAZGOS ECOCARDIOGRAFICOS ABSCESO O ANERISMA PARAVALVULAR ENDOCARDITIS PROTESICA HALAZGOS ECOCARDIOGRAFICOS VEGETACIÓN ABSCESO O ANERISMA PARAVALVULAR DEHISCENCIA Sensibilidad del ETE 90% MORTALIDAD: Precoz: 75% Tardía: 25% ESC GUIAS.European Heart Journal (2009)30.2369-2413

ENDOCARDITIS PRONÓSTICO GENERAL LA VIRULENCIA DEL GERMEN PRODUCTOR EDAD DEL PACIENTE ESTADO DE SALUD PREVIO DURACION DE LA INFECCIÓN GRADO DE COMPROMISO VALVULAR PRESENCIA O AUSENCIA DE IC. ESTAFILOCOCO

Tratamiento empírico Iniciarse sin demoras 3 series de HC con intervalos de 30 min. antes. Consideraciones en la elección: Recibió ATB previos Válvula comprometida: Der, izq, nativa o protésica – temprana o tardía Huésped: edad, Función renal, antecedentes Epidemiología local: aislamientos y resistencias (con cultivos negativos) EVN o EVP cubrir estafilococo, estrepto, HACEK y Bartonella spp. EVP temprana cubrir SAMR y otros GN no HACEK

Tratamiento médico EI. Objetivo → erradicación de la infección mediante ATB. Cx → eliminación de material infectado y drenaje de abscesos. Características propias de las vegetaciones - defensas del huésped Regímenes bactericidas son más eficaces que los bacteriostático. Tolerancia → MO crecimiento lento → prolongar trat. Combinaciones de bactericidas mejor que monoterapia

EVP requiere tratam. mas largo (mín 6 sem) que EVN (2-4 sem), en general con las mismas drogas. EVN que requiera Cx recambio por prótesis durante el tto ATB, el régimen ATB postcx debe ser el mismo para EVN. Para ambas: “Dia 0” de tratamiento →1er día efectivo. Luego de Cx, solo se inicia nuevo ciclo de ATB si hubo aislamiento del material, y según sensibilidad

Principios generales del manejo médico 1. Hospitalización: todos ante la sospecha. Evaluación y trat. inicial. Definir si requiere de un centro quirúrgico. 2. Inicio del tratamiento: nunca antes de tomar HC. Analizar: iniciar TAE(Trat. Antib. Especif) ó aguardar resultados de HC (lo que ocurre en la mayoría de los casos) a) paciente gravemente enfermo, sospecha EI aguda: tomar HC e iniciar TAE. b) Evolución subaguda y/o cuadro clínico inespecífico, clínicamente estable: aguardar HC. No se considera urgencia. El TA puede dificultar el dx final. Si recibió TA en últimas 2 sem y condición clínica estable, demorarse el inicio del trat, tomar HC seriados (cada 2 o 3 días) para aumentar el rédito microbiológico.

c) Clínicamente estable y HC (-): considerar inicio TEI teniendo en cuenta: 1) que existan evidencias de embolias periféricas 2) hallazgos en ECO (presencia de vegetaciones 10 mm y/o muy móviles, y/o evidencias de compromiso perivalvular). 3. Vía de administración: siempre parenteral (EV o IM). 4. Características farmacocinéticas y farmacodinámicas del ATM: bactericidas, combinaciones de ser necesario, riesgos potenciales (antagonismo, RAM, costos), lograr en el sitio de infección concentración que supere la CBM para el MO aislado. Dosis del AT deben calcularse de acuerdo al peso ideal. 5. Duración: suficiente como para esterilizar la vegetación y evitar recaídas. Variable según germen, válvula comprometida, características del huésped (ej.:DEV),régimen ATB utilizado (monodroga o asociación) y eventuales complicaciones. Duración mín de 2 sem. La mayoría de las veces es necesario 4 a 6 semanas e incluso períodos mayores, (no menores a las 6 semanas en EVP)

Trat. de EI previo o sin aislamiento

Tto EI con cultivos (-)

Indicaciones Cx - EVN izq

Indicaciones Cx - EVP