XVI CONGRESO DE LA SOCIEDAD BOLIVIANA DE SALUD PUBLICA Dr XVI CONGRESO DE LA SOCIEDAD BOLIVIANA DE SALUD PUBLICA Dr. Gregorio Mendizabal Lozano LA SALUD PÚBLICA EN BOLIVIA " ENTRE CULTURA Y REFORMA " Tema libre: “PREVENCIÓN DE INFECCIONES POST CESÁREA CON LA UTILIZACIÓN DE ANTIBIOTICOPROFILAXIS” Autores: Dr. Richard V. Quisbert L. Lic. Enf. Reyna Tancara E. La Paz, 29 Octubre 2 004

INTRODUCCIÓN La cesárea es la operación obstétrica realizada con mayor frecuencia a nivel mundial, su incidencia oscila entre el 20 a 60% de todos los nacimientos. La incidencia de cesáreas en el Hospital Materno-Infantil de la Caja Nacional de Salud de La Paz durante la gestión 2003 fue 30%. Las complicaciones infecciosas son las principales causas de morbilidad materna en el puerperio quirúrgico. La administración profiláctica de antibióticos en cesáreas tiene como objetivo reducir las complicaciones post operatorias.

MARCO TEÓRICO Investigaciones actuales recomiendan utilizar esquemas de DOSIS ÚNICA para profilaxis antibiótica en cesáreas con el objeto de disminuir la resistencia bacteriana, disminuir efectos adversos y obtener beneficios en relación a costo para el paciente e instituciones de salud. No existe un esquema único y perfecto en profilaxis antibiótica en cesáreas a nivel mundial y en nuestro medio.

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA COCHRANE, MEDLINE, PUBMED, SCIELO, LILACS recomiendan: El uso de profilaxis antibiótica a mujeres a quienes se les práctica una cesárea (existiendo una disminución significativa de infecciones en el puerperio quirúrgico). Tanto la Ampicilina como las cefalosporinas de primera generación (Cefradina) tienen eficacia similar para la reducción de infecciones post cesárea (RR: 1,27 Fuente: COCHRANE ).

DISEÑOS DE INVESTIGACIÓN Idea Investigar literatura Pregunta de investigación OBSERVACIONAL EXPERIMENTAL ANÁLISIS DE LA LITERATURA Estudios descriptivos Diseño cuasi-experimental Revisiones Estudios analíticos Diseño experimental Análisis de decisión Ensayo clínico controlado aleatorizado

Se utilizó estos medicamentos por las siguientes razones: El presente trabajo de investigación se trata de un Ensayo Clínico controlado aleatorizado donde se utilizó antibióticos que no tienen contraindicación en el embarazo como son la CEFRADINA y AMPICILINA, que forman parte del grupo B de medicamentos utilizados en el embarazo, clasificación establecida por la FDA. Se utilizó estos medicamentos por las siguientes razones: Actividad de amplio espectro. Escasos efectos adversos. Baja incidencia de reacciones alérgicas.

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN: ¿El uso de profilaxis antibiótica en mujeres sometidas a cesárea, modificará la incidencia de infecciones en el puerperio quirúrgico? HIPÓTESIS. HIPÓTESIS NULA (Ho): La utilización de PAC no modificará la incidencia de infecciones en el puerperio quirúrgico. HIPÓTESIS ALTERNA (H1): La utilización de PAC modificará la incidencia de infecciones en el puerperio quirúrgico.

OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL: Evaluar los efectos de la profilaxis antibiótica en cesáreas sobre las infecciones en el puerperio quirúrgico. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Determinar si el uso de antibióticoprofilaxis en cesáreas en comparación con el no uso de profilaxis disminuye la incidencia de infección en el puerperio quirúrgico. Determinar que régimen de antibióticos: Cefradina Vs. Ampicilina, es el más efectivo para reducir la infección en el puerperio quirúrgico.

DISEÑO METODOLÓGICO DISEÑO DE INVESTIGACIÓN: Ensayo clínico controlado, aleatorizado. (Estudio experimental). POBLACIÓN DE REFERENCIA: Mujeres gestantes aseguradas (CNS, SUMI) que acudieron para la terminación del embarazo al Hospital Materno-Infantil de la Caja Nacional de Salud. La Paz-Bolivia. DELIMITACIÓN GEOGRÁFICA: Servicio de Obstetricia del Hospital Materno-Infantil de la Caja Nacional de Salud. La Paz – Bolivia. DELIMITACION TEMPORAL: El Estudio se efectuó del 01 de Noviembre 2 003 al 31 de Enero 2 004.

VARIABLES VARIABLE RESULTADO o DESENLACE: 1.1. Presencia de infección en el puerperio quirúrgico: Infección de pared, endometritis, IVU, fiebre. 1.2. Ausencia de infección en el puerperio quirúrgico. VARIABLE EXPOSICIÓN o PREDICTORA: (Cefradina, ampicilina, no utilización de PAC). VARIABLE CONTROL: 3.1. Variables conocidas: Edad, procedencia, control prenatal, nivel de instrucción. 3.2. Variables clínicas: Indicación de cesárea, membranas ovulares íntegras, tactos vaginales registrados, incisión, cirujano, duración de la cirugía.

INSTRUMENTOS PARA LA MEDICIÓN DE VARIABLES Historia clínica obstétrica de la paciente. Historia clínica perinatal base: CLAP. Formularios de investigación (Base de datos). Protocolos operatorios. Exámenes laboratoriales: Hemograma, EGO. Exámenes de gabinete: Ecografía. Cuadernos: Emergencias, internación, puerperio, quirófano, consultorio externo. Análisis de información: EPIDAT EPI INFO 6.4 2002

TIPO DE MUESTREO: Aleatorización en bloque (seis bloques: ABC-ACB-BCA-BAC-CAB-CBA) de acuerdo al orden de ingreso a quirófano para cesárea. POBLACION DE ESTUDIO: Muestra: 314 pacientes distribuido de la siguiente manera: GRUPO A: 104 pacientes, recibieron 2g de Cefradina VEV posterior a la sección del cordón umbilical. GRUPO B: 107 pacientes, recibieron 2g de Ampicilina VEV posterior a la sección del cordón umbilical. GRUPO C: 103 pacientes, no recibieron profilaxis antibiótica en cesárea.

CRITERIOS e. INCLUSIÓN. Indicación para cesárea. Pacientes sin tratamiento antimicrobiano previo a la cesárea (2 semanas antes). Pacientes sin evidencia clínica, ni laboratorial de infección agregada. Pacientes no alérgicas a la Cefradina, ni a la Ampicilina. Duración del trabajo de parto efectivo menor a 12 horas. Ruptura prematura de membranas, menor a 6 horas. c. EXCLUSIÓN. Pacientes que no aceptan participar en forma voluntaria en el presente estudio. Pacientes que no cumplen con criterios de inclusión.

CRONOGRAMA DE LA INVESTIGACIÓN “PREVENCIÓN DE INFECCIONES POST CESAREA CON LA UTILIZACIÓN DE ANTIBIOTICOPROFILAXIS” Del 01 de Noviembre del 2 003 al 31 de Enero del 2 004. CRONOGRAMA DE LA INVESTIGACIÓN 1517 Nacimientos (Partos y cesáreas) 451 Cesáreas (29.72%) 103 Pacientes son excluidas del estudio. 348 Pacientes ingresan al estudio. 34 Pérdidas (9.77%). 314 Pacientes concluyen el estudio: 104 Grupo A (Cefradina). 107 Grupo B (Ampicilina). 103 Grupo C (Sin antibiótico). Presentaron infección post cesárea: 21 Pacientes.

RESULTADOS RR 3.03 (IC 95% 1.01-9.08) = No PAC Vs. PAC (Cefradina). RR 2.49 (IC 95% 0.91-6.83) = No PAC Vs PAC (Ampicilina). RR 2.73 (95% 1.19-6.27) = No PAC Vs PAC ( Cefradina,Ampicilina). RR 1.21 (IC 95% 0.28-5.62) = PAC (Ampicilina) Vs. PAC (Cefradina) INDICE DE INFECCIÓN PAC (Cefradina) = 2.88 PAC (Ampicilina) = 3.73 Sin antibiótico = 11.65

Infección post cesárea Tabla 1 Prevención de infecciónes post cesárea con la utilización de antibioticoprofilaxis, en el Hospital Materno-Infantil de la Caja Nacional De Salud La Paz- Bolivia. 2 004. INFECCIÓN POST CESÁREA Infección post cesárea PAC NO PAC total Cefradina Ampicilina si 3 4 12 21 no 101 103 91 293 104 107 314 FUENTE: Servicio de Estadística del Hospital Materno-Infantil de la Caja Nacional de Salud La Paz- Bolivia. 2 004.

MORBILIDAD INFECCIOSA POST CESAREA Tabla 2 Prevención de infecciónes post cesárea con la utilización de antibioticoprofilaxis en el Hospital Materno-Infantil de la Caja Nacional de Salud. 2 004. MORBILIDAD INFECCIOSA POST CESAREA MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE INFECCIÓN POST CESÁREA (asociadas) Nº Casos % Infección de pared + fiebre 7 33 Infección de pared + endometritis+ fiebre 4 19 Infección de pared Endometritis + fiebre 3 14 Infección urinaria + fiebre 2 10 Infección de pared +infección urinaria + fiebre 1 5 Total 21 100 FUENTE: Servicio de Estadística del Hospital Materno- Infantil del la Caja Nacional de Salud La PAZ- Bolivia. 2 004.

CONCLUSIONES La administración de antibiótico-profilaxis a mujeres a quienes se les práctica cesárea redujo en 2/3 la incidencia de infección de herida operatoria, endometritis, infección urinaria y fiebre. La Cefradina demostró ser relativamente mejor que la ampicilina. Ambos medicamentos tienen una eficacia similar en la reducción de infección post cesárea. SUGERENCIAS En el área de salud existe bastante por investigar. Gracias