Prevención y manejo de la hemorragia postparto Dr. Javier Salas Bolaños Especialista Ginecología - Obstetricia Especialista en Docencia Universitaria Universidad Nacional

PREVENCIÓN y MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO Hablaremos de la prevención y manejo eficiente de la hemorragia postparto como un pilar fundamental para disminuir mortalidad materna.

Definición Perdida de más de 1000 ml de sangre durante las 24 horas siguientes al parto. Caída del Hcto > 10 %. Perdida de cualquier magnitud que produzca alteración hemodinámica. (Observación, experiencia y juicio clínico )

Magnitud del problema Se presenta en el 11 %. 14.000 millones de mujeres sufren de hemorragia severa posparto. BSR – OMS Update Software Ltd, Oxford, 2005.

La hemorragia post parto es la 1ª causa de mortalidad materna. PREVENCIÓN y MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO La hemorragia post parto es la 1ª causa de mortalidad materna. Responsable del 25% de las muertes maternas (OMS)

EPIDEMIOLOGIA En el mundo la primera causa de mortalidad materna Nariño la primera causa de mortalidad

Factores identificables en preparto Antecedente de hemorragia posparto. Sobredistensión uterina: emb. múltiple, polihidramnios. Feto grande (altura uterina mayor 36 cms). Cicatrices uterinas previas (cesárea, miomectomía). Anemia materna. (Hb < 9) Paciente manejada con útero inhibición. Paciente preeclamptica. Anemia de células falciformes. Paciente con trastornos de la coagulación.

Sobredistensión uterina AU > 36 cms Hb igual o menor de 9

* 2/3 no tienen factores de riesgo. HEMORRAGIA POSTPARTO: FACTORES DE RIESGO FACTOR INCREMENTO Placenta previa 13.1 Abruptio de placenta 12.6 Embarazo múltiple 4.5 Parto inducido 2.2 Episiotomía innecesaria 2.1 Macrosomía 1.9 Obesidad 1.6 * 2/3 no tienen factores de riesgo.

PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO: Manejo del 3er. período MANEJO FISIOLÓGICO (EXPECTANTE) No oxitócicos Ninguna intervención Observar signos de separación de la placenta MANEJO ACTIVO Oxitócicos Pinzamiento y TCC Masaje manual Ventajas y Desventajas

2. Pinzamiento del cordón 3. Tracción controlada MANEJO ACTIVO DEL 3ER PERÍODO 1. Oxitócicos 2. Pinzamiento del cordón 3. Tracción controlada 4. Masaje Manual Uterino Oxitocina Methergin Prostaglandinas

% MANEJO ACTIVO VS FISIOLÓGICO: META-ANÁLISIS Ensayo de Bristol O.R. IC (95%) Fisiológico 20 17.9 Hemorragia Post parto 3.13 (2.3-4.2) % Activo 5.9 0 1 5 50/846 152/849 Prendiville WS et al. The Bristol third stage trial: active versus physiological management of the third stage of labor. BMJ 1988; 297:1295-1300

% MANEJO ACTIVO VS FISIOLÓGICO: META-ANÁLISIS Ensayo de Hinchingbrooke O.R. IC (95%) Fisiológico 20 16.5 Hemorragia Post parto 2.4 (1.7-3.3) % Activo 6.8 0 1 5 51/748 126/764 Rogers J et al. Active versus expectant management of third stage of labor: The Hinchingbrooke randomized controlled trial. Lancet 1998; 35:693-699

ECAs=7 N=3000 (Oxitocina vs Observación) MANEJO ACTIVO DEL 3ER PERÍODO Uso profiláctico de la oxitocina en el alumbramiento ECAs=7 N=3000 (Oxitocina vs Observación) R.R. IC (95%) Pérdida de sangre > 500 ml 0.50 (0.43-0.59) Necesidad de oxitócicos terapeúticos 0.50 (0.39-0.64) Extracción manual de placenta 1.17 (0.79-1.73) -1 0 5 Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G, Wood J, McDonald S. Uso profiláctico de la ocitocina en el alumbramiento (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2006. Oxford, Update Software Ltd.

PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO 1ª. CONCLUSIÓN PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO Hay medicina evidencial muestra como el manejo activo disminuye la perdida sanguínea, el tiempo que transcurre entre el nacimiento y la expulsión de la placenta y la hemorragia puerperal. Útero Placenta 3er período del parto

MANEJO ACTIVO Oxitocina 5-10 unidades inmediatamente después de la expulsión del hombro anterior Cordón Pinzar el cordón 30 segundos después del nacimiento Placenta Tracción controlada, útero contraído y sosteniendo el fondo + masaje manual

El alumbramiento dirigido incluye: MANEJO ACTIVO DEL 3er PERÍODO: Prevención de la hemorragia post parto El alumbramiento dirigido incluye: 1. Cateterismo venoso y administración de cristaloides para asegurar una vía permeable, durante el expulsivo. 2. Episiotomía restrictiva (la mayoría de las pacientes durante el parto no requiere la episiotomía únicamente 15 a 20 % de las mujeres ameritan este procedimiento). 3. Oxitocina 10 UI diluidas en líquidos endovenosos a la salida del hombro anterior del neonato e infundir a una velocidad de 100 a 200 cc /hora.

Oxitocina 10 UI diluidas en LEV a la salida del hombro anterior

Manejo activo del alumbramiento Aplicarlo a todas las mujeres en cada parto por un proveedor calificado ó 10 unidades disueltas en 500 cc de SSN para pasar a 100 a 150 mL/hora ó 15 a 25 gotas/minuto Después del nacimiento del bebe Aplicar 10 unidades de oxitocina IM

El alumbramiento dirigido incluye: MANEJO ACTIVO DEL 3er PERÍODO El alumbramiento dirigido incluye: 4. Clampeado y corte precoz del cordón umbilical. 5. Tracción controlada del cordón umbilical: tracción suave y contratracción con la otra mano encima del pubis. (recordar que la tracción fuerte y no controlada del cordón umbilical es la principal causa de inversión uterina). 6. Masaje uterino después del alumbramiento.

TRACCIÓN CONTROLADA DE CORDÓN

Manejo activo del alumbramiento Aplicarlo a todas las mujeres en cada parto por un proveedor calificado Extraer la placenta mediante tracción controlada del cordón umbilical, presionando simultáneamente sobre el útero en sentido contrario (contratracción) Luego de la expulsión de la placenta, masajear el útero vigorosamente en sentido transversal por encima del abdomen bajo

7. Observación - monitorización permanente en el puerperio inmediato. MANEJO ACTIVO DEL 3er PERÍODO El alumbramiento dirigido incluye 7. Observación - monitorización permanente en el puerperio inmediato. 8. Goteo oxitócico profiláctico en el puerperio inmediato.

Manejo activo del alumbramiento Aplicarlo a todas las mujeres en cada parto por un proveedor calificado Luego de la expulsión de la placenta y cada 15 minutos durante las dos primeras horas, palpar el útero por sobre el abdomen asegurándose de que no esté blando y verificando la cantidad de sangrado

Hemorragia postparto HEMORRAGIA POSTPARTO

Causas de hemorragia postparto Tono 90 % Tejido Trauma Trombina

Causas de hemorragia postparto Hipotonía uterina Retención de restos Trabajo de parto prolongado Parto precipitado Uso de oxitocina o betamiméticos Multiparidad Hipoperfusión uterina

Causas de hemorragia postparto Anestesia con halogenados Sobredistensión uterina Infección Abrupcio de placenta Acretismo placentario Placenta previa Inversión uterina

Causas de hemorragia postparto Lesiones cervicales, vaginales o perineales. Parto instrumentado, feto grande, pujo no controlado. Episiotomía innecesaria.

Ruptura uterina Cicatriz uterina anterior Parto prolongado Feto grande Maniobra de Kristeller (Nunca de debe realizar maniobra de Kristeller)

Trastornos de la coagulación Sospechar en pacientes con antecedentes y/o signos de sangrado en otras partes.

Causas de hemorragia postparto Tono 90 % Tejido Trauma Trombina

Episiotomía innecesaria

Mala técnica del alumbramiento

Diagnostico precoz Jamás dejar sin atención a la paciente durante el alumbramiento. Atento a cualquier sangrado anormal. Vigilancia del sangrado en las primeras 12 horas posparto.

Manejo de hemorragia posparto Suplemento de oxigeno Líquidos endovenosos (acceso venoso) Masaje uterino Goteo de oxitocina Misoprostol 4 tabletas vía rectal Methergin (Revisión canal de parto, revisión uterina bajo anestesia, aplicación oxitocina intramiometrial)

Suplemento de oxigeno

Tratamiento de la hemorragia postparto (>1000 cc): Goteo de cristaloides toma de muestras para hemograma, hemoclasificación, pruebas de coagulación y reserva de sangre. Mínimo 3000 c.c. de cristaloides ( 3 cc por cada 1 cc de sangre perdida).

Tratamiento de la hemorragia postparto: Dos venas canalizadas. De grueso calibre y funcionales, por una de ellas se realiza el goteo de oxitócicos y por la otra se realiza reposición de volumen con cristaloides.

Hemorragia post parto: tratamiento Methergin 0.25-1.25 mg IM Oxitocina: (20 UI de oxitocina en 500 c.c de solución salina, infusión a razón de 100 cc a 500 cc en 30 minutos). +

Oxitocina (133 mUI a 666 mUI por minuto). 20 UI 500 cc de cristaloides 100 a 500 cc en 30 minutos. (133 mUI a 666 mUI por minuto). (Dosis: 80 mUI hasta 800 mUI, régimen que se recomienda manejar durante un periodo de 30 minutos para evitar el efecto hipotensor y no causar intoxicación hídrica secundaria al efecto antidiurético de la oxitocina).

Metilergonovina Una ampolla intramuscular (0.25 mg IM). Si no cede la hemorragia y no ha desencadenado hipertensión se puede administrar nueva dosis cada 5 minutos hasta una dosis máxima de 1.25 mgr ó 0.125 mgr intramiometrial.

Metilergonovina Contraindicada en: Paciente hipertensa – preeclamtica. Nunca utilizar endovenoso.

MISOPROSTOL Misoprostol puede ser una alternativa cuando no hay respuesta a otras maniobras. Dosis: se utiliza 800 microgramos intrarectal (4 tabletas intrarectales).

Tratamiento de la hemorragia postparto: Masaje uterino bimanual por lo menos 10 minutos. Buscar otras causas como TEJIDO - TRAUMA - TROMBINA.

Tratamiento de la hemorragia postparto: Revisión de cavidad uterina bajo anestesia. (Se recomienda revisión manual antes que instrumental). La revisión uterina tiene como propósito las extracción de restos placentarios, revisión de todas las caras para descartar ruptura uterina.

MANEJO de la hemorragia postparto persistente Empaquetamiento de cavidad uterina. Torniquete uterino (Suturas de compresión o abrazadera uterina). Ligadura bilateral de arterias uterinas. Ligadura de arterias hipogástricas. Histerectomía obstétrica subtotal. Histerectomía obstétrica total. Embolización selectiva de vasos pelvianos sangrantes.

Empaquetamiento de la cavidad uterina. MANEJO de la hemorragia postparto persistente Empaquetamiento de la cavidad uterina.

Taponamiento uterino Asepsia y antisepsia con isodine. Evacuación vesical (sonda vesical). Especuloscopia y pinzamiento de cervix. Se introduce en cavidad uterina compresas anudadas o gasa ancha Antibioticoterapia (ampilicina + metronidazol ó clindamicina + gentamicina). Se remite la paciente empaquetada, con goteo oxitócico, presionando el útero sobre el promontorio sacro, equipo de reanimación cardiopulmonar avanzada y con médico y paramédico junto a la materna.

REMISIÓN CONDICIONES ADECUADAS Oxigenoterapia - L. E. V. (cristaloides) Goteo de oxitocina. Empaquetamiento uterino Sutura de lesiones vagino-cervicales Compresión del útero sobre promontorio Equipo de reanimación Acompañada por médico y paramédico

Manejo de hemorragia posparto Si no hay recuperación de los parámetros hemodinámicas con las medidas anteriores se debe iniciar la hemotransfusión de acuerdo a las normas técnicas de la institución y del banco de sangre. Recordar que la hemoglobina y el hematocrito solo descienden después de la reposición de líquidos endovenosos y después de aproximadamente 4 horas de iniciado el fenómeno hemorrágico.

Código Rojo

NACER – UNIDAD MATERNO INTEGRAL

Tiempo cero: momento inicial Establecer contacto con la paciente y hacer diagnóstico de choque con los siguientes parámetros: Estado de conciencia Signos de hipoperfusión periférica: color de la piel, frialdad y sudoración, llenado capilar Pulso Presión arterial

Dx choque hipovolémico Perdida de volumen (%) y ml para una mujer entre 50-70Kg Sensorio Perfusión Pulso Presión Arterial sistólica (mm/Hg) Grado del choque 10-15% 500-1000 mL Normal 60-90 >90 Compensado 16-25% 1000-1500 mL Normal y/o agitada Palidez, frialdad 91-100 80-90 Leve 26-35% 1500-2000 mL Agitada Palidez, frialdad, más sudoración 101-120 70-79 Moderado >35% >2000mL Letárgica o inconciente Palidez, frialdad, más sudoración y llenado capilar > 3segundos >120 <70 Severo El grado de choque lo define el peor parámetro encontrado

Ante: Signos de choque y/o hemorragia > 1000ml ACTIVE EL CÓDIGO ROJO

Determinar estados choque Código rojo… ! Memorizar Criterio Tiempo de acción A Asistencia- Apoyo Inmediatamente B Buen acceso Buen volumen C Coagulación Corregir CID 60 minutos D Determinar estados choque Permanente E Eliminar causa Primeros minutos

La activación del código debe tener un mecanismo que garantice: Alerta al laboratorio (Banco de sangre) Patinador presente Se empiecen a calentar los líquidos Contactar centro regulador para transporte (verificar si esta la ambulancia, no dejarla ir)

Primeros 20 minutos Estabilización y diagnóstico Canalizar vena con catéteres # 14 o 16, iniciar líquidos: 3000 c.c. cristaloides (solución salina o Hartman), calientes (precaución preeclampsia severa y cardiopatía) Realizar diagnóstico del estado de choque Realizar diagnósticos de trabajo y los diagnósticos diferenciales Iniciar el manejo de acuerdo a la causa Asepsia, evacuar vejiga, medir eliminación urinaria permanentemente Mantener la temperatura

Primeros 20 minutos Estabilización y diagnóstico En hemorragia posparto revisar siempre: atonía, canal cérvico-vaginal y descartar restos placentarios. En atonía garantizar uterotónicos: oxitocina, metilergonovina (metergina), PgE2 (misoprostol) y masaje uterino permanente o compresión externa de la aorta. En choque severo solicite: 2 unidades de glóbulos O negativo ó positivo Según la causa y el nivel en el que se encuentre definir tempranamente si el caso es para REMITIR o para ASUMIR. En caso de remitir: Garantice el transporte adecuado (equipo de reanimación, medicamentos, infusores, oxígeno y equipo humano acompañante entrenado)

Tiempo 20 a 60 minutos Iniciar sangre específica de grupo y Rh sin o con pruebas cruzadas Conservar el volumen útil circulante: 300 ml/hora si la hemorragia ya cesó (precaución preeclampsia severa y cardiopatía) Si es hemorragia posparto continuar las actividades de hemostasia: masaje uterino permanente, uterotónicos, compresión externa de la aorta. Garantizar la vigilancia de signos vitales y funcionales: presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria, eliminación urinaria Si la paciente no mejora: según la causa y el nivel en el que se encuentre, definir si es para REMITIR o para ASUMIR. En caso de remitir: Garantice el transporte adecuado (equipo de reanimación, medicamentos, infusores, oxígeno y equipo humano acompañante entrenado)

Tiempo superior a 60 minutos Continuar vigilancia avanzada para controlar la CID: medir el estado ácido-básico y repetir pruebas de coagulación Conservar el volumen útil circulatorio:300 ml/hora si la hemorragia ya cesó (precaución preeclampsia severa y cardiopatía) Corregir siempre la CID antes de la cirugía Mantener actividades de hemostasia y vigilancia estricta del sangrado durante la remisión o mientras la paciente es llevada a cirugía Si la paciente no ha mejorado decidir si se continúa el manejo en el nivel o se remite para cirugía

Organización del equipo de trabajo Coordinador (médico): Posicionado en el útero Busque la causa de shock hemorrágico sea obstétrica o no, e inicie tratamiento En hemorragia posparto: causas basadas en el protocolo de las cuatro ‘T’s: Tono, trauma, tejido y trombina: se debe verificar que el útero esté duro y por debajo del ombligo, realizar la revisión de canal y cavidad uterina Asepsia, evacue la vejiga y deje sonda Foley conectada a cystoflow Tome la decisión temprana de remisión o asumir el caso, de acuerdo a la causa y el nivel de atención en el que se encuentre Verifique continuamente que los asistentes cumplan sus funciones y defina los cambios a que haya lugar Ordene la aplicación de los medicamentos necesarios

Organización del equipo de trabajo Asistente 1 Cabecera del paciente Coloque oxigeno suplementario: máscaras con bolsa reservorio o venturi 35 – 50 % o cánula nasal a 4 litros / minuto (máximo) Verifique la posición de la paciente con desviación uterina a la izquierda, si está embarazada y tiene más de 20 semanas. No aplica en el posparto. Anote los eventos (Registro con tiempo) Tome la presión arterial y el pulso. Monitorice con oximetría de pulso si está disponible. Registre la temperatura y cubra a la paciente con cobijas para evitar la hipotermia, Reevalúe el estado de choque luego de la infusión de líquidos e informe al coordinador Colabore con el coordinador en la realización de procedimientos si así se requiere

Organización del equipo de trabajo Asistente 2 Al lado del paciente Garantice acceso y funcionamiento de 2 vías venosas con yelcos No 14 ó 16: tome muestras sanguíneas (tres tubos) y coloque 3 Litros de cristaloides a 39 grados centígrados (microondas: 2 minutos) o calentarlos con una resistencia al baño de maría. Realice las órdenes de laboratorio: Tres tubos: Hb, hto, plaquetas, TP, TPT, fibrinógeno, pruebas cruzadas y clasificación sanguínea. En el tercer nivel: Dímero D y gases arteriales; En shock severo: solicite 2 U de glóbulos rojos O negativo sin pruebas cruzadas si está disponible, sino utilizar O positivo. Aplique los líquidos y medicamentos ordenados por el coordinador

Circulantes Marcar tubos de muestras sanguíneas, que las muestras sean recogidas por el patinador y lleguen al laboratorio y se inicie su procesamiento Calentar los líquidos Llamar a mas gente de acuerdo al requerimiento del coordinador Puede ser requerido por el líder para asistir en algún procedimiento ( revisión de canal) Establecer contacto con la familia y mantenerla informada: la información la define el coordinador

Técnica del masaje uterino

Compresión externa de la aorta

Taponamiento uterino

Taponamiento uterino

Taponamiento uterino Con precauciones asépticas introduzca una sonda de Nelaton en un condón y átela firmemente Se debe vaciar la vejiga y dejar una sonda de foley Con la paciente en posición de litotomía, inserte el condón en la cavidad uterina El extremo externo de la sonda Nelaton se conecta a un equipo con solución salina normal estéril y se llena con 250-500 ml Se observa el sangrado y cuando este se reduzca considerablemente se suspende el paso del líquido y el extremo externo de la sonda se amarra fuertemente

Taponamiento uterino La contracción uterina se mantiene dejando una infusión de oxitocina por lo menos durante 6 horas ( 40-60 mu/min) El condón se mantiene en su posición colocando un taponamiento con gasas en la vagina El condón se mantiene en su sitio durante 24-48 horas y se desinfla gradualmente ( en un lapso de 10 -15 minutos) . La paciente debe recibir un régimen de antibióticos profilácticos de amplio espectro (ampicilina, metronidazol, gentamicina)

Procedimiento de B-Lynch

Procedimiento de B-Lynch vista posterior

MANEJO de la hemorragia postparto persistente Ligadura de las arterias hipogástricas

Implicaciones para la institución Suministros: Microondas o baño de maría, ubicación de los mismos Máscaras con reservorio Ventury al 35-50% Catéteres 14 o 16 Sondas de Nelaton o Sengstaken-Blakemore Condones etc. Lo + importante: organización y ensayos frecuentes

Asignación de funciones Código Rojo

1. Paciente que mejora con las maniobras iniciales Continuar Vigilancia ESTRICTA: PA y signos de choque cada 20 minutos Vigilar la contracción uterina cada 20 minutos Vigilar sangrado vaginal cada 20 minutos y durante 4 horas Soporte ESTRICTO: Continuar LEV de cristaloides a razón de 100-150 mL/hora Continuar uterotónicos si es necesario Mantener oxigenación Definir transfusión si es necesario (hemoglobina < 7 g/dL)

2. Paciente que no mejora con las maniobras iniciales Continuar vigilancia ESTRICTA mientras se define lugar de atención: Vigilancia continua de los signos vitales y signos de choque Continuar masaje uterino y uterotónicos durante el período previo a la cirugía o durante la transfusión Definir NIVEL DE ATENCION: Sin remisión: Vigilancia avanzada: Coagulación, estado ácido básico, ionograma Definir Conducta Quirúrgica: Lograr MAXIMA estabilidad previamente a la cirugía Garantizar soporte posquirúrgico avanzado U.C.I + Tromboprofilaxis Definir NIVEL DE ATENCION: Remisión: Ambulancia, equipo acompañante con experiencia Continuar durante el desplazamiento con el proceso de vigilancia y soporte

3. Paciente que llega remitida en choque Se realizan todas las actividades de la primera hora al ingreso de la paciente Considerar que la paciente puede estar ya en el inicio de la C.I.D

4. Paciente menor de edad con padres T. Jehová Hacer el manejo integral de la paciente sin considerar la determinación religiosa de los padres “predomina el cuidado de la salud sobre los condicionantes religiosos en los menores de edad”

Manejo quirúrgico Torniquete uterino Ligadura de arterias uterinas Ligadura de arterias hipogástricas Histerectomía subtotal o total.

Primer nivel de atención Capacitación del personal. Identificación de las pacientes con factores de riesgo. Equipos y medicamentos para atender una emergencia. Contar con sistema de remisión y personal para una remisión optima y oportuna.

Recomendaciones nivel I No atender parto en mujeres con Hb menor de 9 ni pacientes con factores de riesgo. Siempre realizar alumbramiento dirigido. Episiotomía restrictiva. Acceso venoso de buen calibre. Diagnostico y manejo oportuno.

Recomendaciones nivel I Personal capacitado en el manejo de la emergencia. Manejo multidisciplinario. Siempre contar con todos los elementos.

Recomendaciones nivel I Capacitación y evaluación en el manejo de medicamentos. Entrenamiento en taponamiento uterino. Remisión adecuada y bajo responsabilidad del médico.