Dr. Ramon Salazar Institut Català d´Oncologia (ICO) H. Duran i Reynals Mejora de las opciones en el tratamiento de la neoadyuvancia de CCR metastásico con la integración de los nuevos agentes Dr. Ramon Salazar Institut Català d´Oncologia (ICO) H. Duran i Reynals

Contenidos Objetivos neoadyuvancia Dianas EGFR y VEGF Rdos de eficacia en neoadyuvancia de Cetuximab y Bevacizumab Cómo podemos mejorar los resultados actuales combinaciones más eficaces ensayos en población específica de neoadyuvancia identificación de biomarcadores predictivos de respuesta farmacológica identificación de factores pronóstico de buena o mala evolución tras la cirugía

Introducción M1 hepáticas Irresecables Resecables Quimioterapia + NA 85% 15% Irresecables Resecables ? Quimioterapia + NA Quimioterapia + NA El hígado es el lugar de metastatización más frecuente del CCR1 La resección quirúrgica de metástasis hepáticas se considera la única opción curativa, con una supervivencia a 5 años del 25–50%2 La resección de metástasis debe considerarse en todos los pacientes con acceso quirúrgico adecuado y asegurando una función hepática tras cirugía suficiente3,4 1Kemeny, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 1999;6:39–49 2Poston. J Clin Oncol 2005;23:1342–4 3Adam, et al. Ann Surg 2004;240:644–57 4Van Cutsem, et al. Eur J Cancer 2006;42:2212–21 Depende de la selección previa de pacientes en cada serie 5% 5-year survival 25-50% 5-year survival

Respuesta radiológica & resecabilidad Studies including selected patients (liver metastases only,retrospective) (r=0.96; p=0.002) Studies including all patients with mCRC (solid line) (r=0.74; p<0.001) Los casos que responden mejor a la neoadyuvancia tienen mayor resecabilidad y mejores resultados a largo plazo Justifica que la RR se pueda considerar un objetivo principal en este contexto clínico Las diferencias de las 2 rectas justifican estudios en población de pacientes seleccionados L Gruenberger T, Gruenberger B, Becherer A, Kettenbach J, Dieckmann K, Schima W. Interdisciplinary management of colorectal cancer liver metastases. Eur Surgery 2006;38:107–11. Gruenberger T, Schuell B, Kornek G, Scheithauer W. Neoadjuvant chemotherapy for resectable colorectal cancer liver metastases: impact on magnitude of liver resection and survival. J Clin Oncol 2006;22(July 15 Suppl.):269s (Abstract 3598). Folprecht et al. Ann Oncol 2005;16:1311–1319.

3 categorías Pacientes no seleccionados Pacientes con M1 hepáticas Pacientes con M1 hepáticas potencialmente resecables La aleatorización es necesaria para comparar regímenes neoadyuvantes

EGFR: receptor del factor de crecimiento epidérmico TGF- EGF La unión de ligandos específicos al EGFR activa el receptor y genera una cascada de transducción de señales a través de sus 2 vías principales PI3k/AKT y Ras/Raf/MAPK que finalmente estimulan la proliferación, progresión del ciclo celular, reparación, invasión y angiogénesis Muchos tumores humanos lo expresan en su superficie (>75% de CCR M1) Confiere mal pronóstico Su inhibición puede conseguirse mediante anticuerpos contra la parte externa o pequeñas molécular inhibidoras de su dominio TK interno Grb2 Sos K K Shc Shc Grb2 Sos PI3K Ras PTEN Akt Raf -Matuzumab is a humanized monoclonal IgG1 antibody (that consists of human IgG 1 heavy and light chains with some remaining murine amino acids within the complementarity-determining regions) That binds to EGFR with high specificity and affinity (with a Kd 2 logs below the nanomolar range). It blocks the binding of EGFR to its natural ligands and subsequently inhibits its downstream signaling through its 2 main pathways, PI3K/AKT & Ras/MAPK, with potential inhibitory final effects on cell cycle progression, cell survival and proliferation A previous phase I trial with a weekly schedule defined the MTD at 1600 mg (DLTs at 2000 being headache and fever during the first infusion). Interestingly a skin PD analysis performed at our lab with samples od these patients showed significant abrogation of downstream signalling but there were no differences between the different dose levels analysed from 800 to 1600 mg. In adition Matuzumab showed a prolonged half life of 5-7 days that may allow for more prolonged intervals of administration, like a 3 weekly schedule that would certainly be more convenient for the patients GSK-3 MEK1/2 mTOR FKHR Bad MAPK p27 D1 Cyclin Survival Proliferation Cell cycle progression Mayer (1993),Hemming (1992), Salomon (1995); Messa (1998);Goldstein (2001), Cunningham (2003) invasion Angiogenesis

ANTI EGFR & ANTI VEGF Cetuximab Bevacizumab IgG1 (anticuerpo quimérico) Se une al receptor EGFR con gran afinidad Previene la unión de ligandos (EGF & TGF- ) Bloquea la transdución de señales e induce inmunidad celular dependiente de anticuerpo (ADCC) Ensayos randomizados positivos en CCR H&N Bevacizumab IgG1 (anticuerpo humanizado) Se une a todas las isoformas del ligando VEGF-A Previene la unión de VEGF-A a VEGFR1 & 2 Bloquea los efectos angiogénicos en las células endoteliales Ensayos randomizados positivos en +QT: colon, mama, pulmón monoterapia: TNEs y Renal Avastin [package insert]. South San Francisco, California: Genentech Inc., 2005. Presta L, et al. Cancer Res. 1997;57:4593-4599.

+/- C225 ensayos aleatorizados Comparación de respuestas RR (%) ± Cetuximab Gain in RR CRYSTAL1 FOLFIRI (ASCO 2007) 1198 39 vs 47 8% CALGB2 FOLFIRI 113 36 vs 44 FOLFOX 111 40 vs 60 20% OPUS Trial3 (ASCO 2007) 337 36 vs 46 10% SAKK Trial4 XELOX 74 22 vs 43 21% 1Van Cutsem E, et al. ASCO 2007 (Abstract No. 4000); 2Venook AP, et al. ASCO 2006 (Abstract No. 3509) 3Bokemeyer C, et al. ASCO 2007 (Abstract No. 4035); 4Helbling D, et al. ESMO 2006 (Abstract No. 3280)

VEGF: factor de crecimiento vasculo-endotelial Se une y activa receptores de gran afinidad localizados mayoritariamente en el endotelio vascular Es un potente mitógeno de las células endoteliales-promueve la formación de nuevos vasos sanguíneos 3. Aumenta la permeabilidad vascular de manera muy potente, 50000 veces > que la histamina 4. Promueve la activación del interruptor angiogénico para la progresión e invasión tumoral 6. Y sus receptores VEGFR1&2 están expresados en gran variedad de tumores y correlacionan con mal pronóstico, también en CCR. Maeda, 2000, Amaya, 1997, Ishigami, 1998

Targeting the VEGF Pathway Bevacizumab (Avastin) VEGF VEGF trap VEGF Receptor RTK inhibitors Angiogenesis and Tumor Growth Large amount of pre-clinical pharmacological evidence of antitumoral activity

ANTI EGFR & ANTI VEGF Cetuximab Bevacizumab IgG1 (anticuerpo quimérico) Se une al receptor EGFR con gran afinidad Previene la unión de ligandos (EGF & TGF- ) Bloquea la transdución de señales e induce inmunidad celular dependiente de anticuerpo (ADCC) Ensayos randomizados positivos en CCR H&N Bevacizumab IgG1 (anticuerpo humanizado) Se une a todas las isoformas del ligando VEGF-A Previene la unión de VEGF-A a VEGFR1 & 2 Bloquea los efectos angiogénicos en las células endoteliales Mejora la BD de la QT Ensayos randomizados positivos en +QT: colon, mama, pulmón monoterapia: TNEs y Renal Avastin [package insert]. Genentech Inc., 2005. Presta L, et al. Cancer Res. 1997;57:4593-4599. Wildiers H, et al. Br J Cancer 2003;88:1979–86

BVZ + QT & cirugía con intención curativa (BEAT) Pacientes con M1 hepáticas exclusivas 20 15 10 5 19.2% Curative surgery 15.2% 14.5% 14.3% 14.3% 12.2% 11.2% 11.5% No residual disease (R0) Patients (%) 9.7% Los resultados de cirugía con intención curativa demuestran que bevacizumab puede administrarse de forma segura y eficaz como tratamiento neoadyuvante de metástasis hepáticas Intérvalo seguro BVZ- IQ de 6-8 semanas. Administrar QT sin BVZ x 1-2 ciclos pre- IQ? n=102 n=81 n=67 n=50 n=33 n=28 Bevacizumab + CT (all) Bevacizumab CT incl. Oxaliplatin Bevacizumab CT incl. Irinotecan (n=704) (n=349) (n=230) Berry S.ECCO 07

Complicaciones post-quirúrgicas por bevacizumab Análisis retrospectivo de 1,186 pacientes con CRC metastático Complicación n (%) QT (n=44) BVZ + QT (n=81) p Cualquiera 19 (43) 40 (49) 0.51 Hepatobiliar 5 (11) 4 (5) 0.20 Cicatrización herida 11 (25) 23 (28) 0.68 Last updated: February 12, 2007 Analysis of a database of patients who underwent hepatic surgery identified 44 patients that received neoadjuvant chemotherapy alone 81 patients that received neoadjuvant chemotherapy plus Avastin.1 The median duration of treatment was comparable in patients that received neoadjuvant chemotherapy alone or chemotherapy plus Avastin. In the patients that received neoadjuvant chemotherapy plus Avastin, the median time from last dose of Avastin to surgery was 58 (31–117) days. The most common type of chemotherapy regimens used in both groups of patients was FOLFOX/XELOX (~70%) and FOLFIRI/XELIRI (20–30%). CRC = colorectal cancer; FOLFOX = 5-fluorouracil (5-FU)/leucovorin (LV) + oxaliplatin; XELOX = Xeloda + oxaliplatin; FOLFIRI = 5-FU/LV + irinotecan; XELIRI = Xeloda + irinotecan Kesmodel SB, Ellis LM, Lin E, et al. Complication rates following hepatic surgery in patients receiving neoadjuvant bevacizumab for colorectal cancer liver metastases. Presented at: 2007 Gastrointestinal Cancers Symposium; 19–21 January 2007; Orlando, Fl. Abstract 234. Available at: http://www.asco.org. Accessed 30 January 2007. BVZ no incrementa las complicaciones post-quirúrgicas. Se recomienda un intérvalo de 6 semanas entre la última dosis y la IQ. Kesmodel, et al. ASCO GI 2007

+/- BVZ ensayos aleatorizados. Comparación de respuestas PFS OS Avastin + IFL IFL Avastin + 5-FU/LV 4.4 4.7 Hurwitz et al., 2004 10.0% 5.2% Avastin + 5-FU/LV 5-FU/LV 3.2 3.3 Kabbinavar et al., 2005 9.6% Bevacizumab mejora la supervivencia global, la supervivencia libre de progresión y la tasa de respuestas para el CCR metastásico1–3 en combinación con IFL, Folfox y 5-FU/LV Mediante el incremento de las respuestas y del control tumoral, bevacizumab puede incrementar las tasas de resecciones hepáticas Hurwitz: SLP 6.2 vs 10.6 SG 15.6 vs 20.3 RR 34.8 vs 44.8 Kabbinavar SLP RR Giantonio SLP 4.8 vs 7.2 SG 10.8 vs 12.9 RR 9.2 vs 21.8 Avastin + FOLFOX FOLFOX Avastin 2.4 2.1 Giantonio et al., 2005 12.6% 0 20 40 60 80 100 Response rate (%) 1Hurwitz, et al. N Engl J Med 2004;350:2335–42 2Giantonio, et al. J Clin Oncol 2005;23(June 1 Suppl.):1s (Abstract 2) 3Kabbinavar, et al. J Clin Oncol 2005;23:3697–705

Patients with liver mets only: Liver resection Estudio fase III de XELOX/FOLFOX-4 ± Avastin (NO16966): cirugía con intención curativa Patients with liver mets only: Liver resection ChT+placebo ChT+BVZ RR 38% 38% 19.2 12.9 Percent of patients n=178 n=177 XELOX / FOLFOX + placebo XELOX/FOLFOX + Avastin Saltz, et al. WCGC 2007

Cómo podemos mejorar Ensayos clínicos de combinaciones más eficaces Ensayos clínicos más específicos en la selección de pacientes M1 hepáticas exclusivas irresecables pero potencialmente resecables Identificación de biomarcadores predictivos de respuesta farmacológica Identificación de factores moleculares predictivos de beneficio tras la cirugía hepática de las M1 hepáticas

Combinaciones més eficaces BOND2 vs BOND1: Comparación control histórico Cetuximab/ irinotecán (histórico) Cetuximab/ BVZ/irinotecán CBI p RR (%) 23 38 0.03 TTP (meses) 4 8.5 >0.01 Cetuximab solo Cetuximab/BVZ CB 11 0.05 1.5 6.9 Saltz L, et al. Presented at: 2005 Gastrointestinal Cancers Symposium; January 27–29 2005; Hollywood, FL, USA. Abstract XXX. Available at http://www.asco.org

Ensayos randomizados en 1ª línea en pacientes irresecables no seleccionados PACCE: CIERRE PREMATURO RR TTP SVG QT + BVZ 41% 10.5m - QT+ BVZ+ Panitumumab 39% 9m 18.6m R CALGB SWOG N=2289 R Ffox o Ffiri + BVZ +Cetuximab +Cetuximab + BVZ CAIRO (DUTCH) N=756 R XELOX+BVZ XELOX+BVZ+Ctx

Ensayos randomizados en 1ª línea en pacientes seleccionados Selección de pacientes: M1 hepáticas exclusivas, irresecables FOLFOX4 FOLFOX4+Cetuximab TTD N=136 R Ctx + Folfox Ctx + Folfiri CELIM N=108 R Selección de pacientes: M1 hepáticas exclusivas, resecables EORTC BOS N=80 R FOLFOX+Ctx FOLFOX+Ctx+BVZ Cirugía QT adyuvante (mismo esquema)

Candidatos a biomarcadores predictivos de eficacia farmacológica (ASCO/ECCO 07´) #10502 KRAS mutation is highly predictive od cetuximab resistance in C-R cancer #4132 KRAS mutation preclude tumor shrinkage in cetuximab treated C-R cancer (Gral Poster C-R.Van Cutsem group) #4021 Kras mutation and EGFR&ERB2 FISH C225 predictive resp. #10569 EGFR & HER2 gene copy number by FISH predictive of cetuximab resp. in C-R ca (Gral p T biol & H Gen.V Cutsem group) #4120 EGFR gene copy number by FISH predictive factors of clinical benefit to cetuximab in C-R ca (Gral Poster C-R TTD study) #4121 EGFR mRNA levels por RT-PCR predictive of clinical outcome in cetuximab treated C-R cancer (Greek Group) #4106 EGFR mRNA expression strongly correlated in M1 & Primary. (Gral Poster C-R, Yamamoto-penultimo autor- group) # ECCO 2007 K-ras mutated: 0% RR to Panitumumab #4113&4128 Molecular markers & Phgenomic analysis of BOND2-cetu/BVZ+/-CPT1: germline polymorphisms involved in angiogenesis pathway(HIF-1&), EGFR pathway (FCGR2A,3A), and rtPCR mRNA: the expression levels of VEGFR2 and NRP1 were predictive

Candidatos a factores predictivos de beneficio de la cirugía de resección de M1 hepáticas months after hepatic resection 120 100 80 60 40 20 cumulative survival 1,0 ,8 ,6 ,4 ,2 0,0 TP53 wt (n=45) TP53 mutated (n=46) P=0.017 TP53 status Mutations in TP53 are a prognostic factor in colorectal hepatic metastases undergoing surgical resection. In Carcinogenesis 2007. D G. Molleví, T Serrano, M M. Ginestà, J Valls, J Torras, M Navarro, E Ramos, JR Germà, E Jaurrieta, V Moreno, J Figueras, G Capellà,y A Villanueva.

TP53 status & #metastases Time (months after hepatic resection) 120 100 80 60 40 20 Cumulative survival 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 1,0 P=0.009 TP53 mutated; ≥3 metastases (n=21) TP53 wt; <3 metastases (n=34) TP53 mutated; <3 metastases (n=25) TP53 wt; ≥ 3 metastases (n=11) Relevance of the extension of mutational study to exons 9 and 10 Presence of TP53 gene mutations was associated with poor prognosis, suggesting that it is a suitable marker to classify with more accuracy the patients undergoing resection of hepatic metastases We have identified gender (female) and the number of metastases (<3) as a clinical variables associated with a significant better prognostic By contrast, the presence of positive surgical margin, three or more metastases, bilobar affection, and hepatic or pulmonary relapse were associated with a worse prognostic Chemotherapy treatment was effective for the group of metastases with wild- type TP53 gene and it is known that loss of TP53 pathway, because of mutation, can contribute not only to aggressive tumor behavior but also to therapeutic resistance Combination of clinicopathological variables with TP53 mutational status may help in the stratification and classification of patients with hepatic metastases Mutations in TP53 are a prognostic factor in colorectal hepatic metastases undergoing surgical resection. In Carcinogenesis 2007. D G. Molleví, T Serrano, M M. Ginestà, J Valls, J Torras, M Navarro, E Ramos, JR Germà, E Jaurrieta, V Moreno, J Figueras, G Capellà,y A Villanueva.

Nature Conferences 3-6 Oct 2007       Nature Conferences 3-6 Oct 2007 Genetic screening in colorectal hepatic metastases to identify new specific molecular markers Laura Padullés, David G. Molleví, Núria Baixeras, María Martínez-Iniesta, Álvaro Aytés, Emilio Ramos, Ramón Salazar, Miguel A Peinado, Josep R Germà, Gabriel Capellà and Alberto Villanueva STIM2 and PI4K2B genes are over-expressed in 4p15.1 region in human colorectal and hepatic metastases. Alvaro Aytés , David G. Molleví , Marga Nadal , August Vidal , María Martínez-Iniesta, Laura Padullés, Matilde Navarro, Javier G. Del Muro, Enric Condom, Ramón Salazar, Miguel A. Peinado, Josep R Germà, Gabriel Capella and Alberto Villanueva

Conclusiones La evidencia procedente de estudios randomizados con Bevacizumab y Cetuximab en combinación con QT de primera linea en CCR, indica que mejora las tasas de Rta y probablemente la resecabilidad de las M1 hepáticas de los regímenes con los que se combina Esta capacidad para inducir respuestas y su patrón de toxicidad les sitúan como buenos candidatos para ser incluidos en esquemas de QT neoadyuvante de las metástasis hepáticas del CCR Debemos mejorar su índice terapéutico mediante la validación de factores moleculares específicos predictivos de respuesta Series analizadas como la del ICO sugieren que un índice pronóstico clinico-molecular pude ser un instrumento útil en la seleccion de pacientes para cirugia hepatica curativa en el futuro La incorporación de nuevas moléculas a los esquemas de QT neoadyuvante se debe basar en ensayos clínicos aleatorizados multidisciplinares diseñados específicamente en esta indicación clínica Población seleccionada con M1 hepáticas como única localización M1 Potencialmente resecables