HOSPITAL MATERNIDAD NUESTRA SEÑORA DE LA ALTAGRACIA RESIDENCIA DE ANESTESIOLOGIA Tecnicas anestésicas en pacientes embarazadas Asesores Dra.Bethania Martinez M.A Dr. A. Mendoza RIII Sustentante Dra. Mercedes Reyes A. RI

Técnicas Anestésicas en Embarazadas

Historia de la Técnica Anestésica en Embarazadas

Crawford Long en 1845, administró la primera anestesia obstétrica con éter James Simpson en 1847, administró anestesia con éter, y demostró que continúan las contracciones uterinas. John Snow en 1853, parto a la Reyna Victoria con cloroformo.

Introducción El embarazo provoca una serie de cambios anatómicos, psicológicos, hormonales y en la mujer, los cuales se reflejan en el funcionamiento en sus diferentes órganos, sistemas y estados emocionales; dichos cambios son necesarios para cubrir el incremento en sus necesidades metabólicas producidas por el crecimiento del útero, placenta y feto.

Cardiovasculares Aumento del volumen sanguineo en un 40% en la embarazada a termino. El gasto cardiaco aumenta durante el segundo trimestre y incrementandose al momento del parto en un 50%. La frecuencia cardiaca aumenta,la resistencias vascular perifericas disminuye.

Respiratorio Disminución de la capacidad residual pulmonar. Elevación del volumen minuto. Hay ingurgitación de los vasos sanguíneos y edema de la mucosa.

Gastrointestinales El incremento de los niveles de progesterona disminuyen la motilidad gástrica La secreción placentaria de gastrina. El tamaño del utero.

Flujo Uterino y paso Placentario de Fármacos. Este es el factor mas importante para el transporte de oxigeno, nutrientes, y otros elementos de la madre al feto, así como la eliminación de metabólitos y fármacos, de esta hacia la madre.

Causas que Disminuyen el Flujo Uterino. Baja en la presión de perfusión Aumento en la presión venosa uterina Incremento de la resistencia vascular uterina

Ley de Fick. Los fármacos que se administran a la madre se difunde a la circulación fetal fundamentalmente por un mecanismo de difusión simple el cual esta regulado por la ley de Fick. Q/T= KA(CM-CF) D

Factores que Regulan el paso Transplacentario de Fármacos. Características propias del fármaco. Concentración materna del fármaco. Concentración del fármaco . Factores Placentarios.

Reglas básicas para la practica de la Anestesia Obstétrica. Evitar el síndrome de hipotensión supina. Aumentar la fracción inspirada de oxigeno. No administrar soluciones glucosadas. Prevenir la bronco aspiración de contenido gástrico. Administración de líquidos en calidad y cantidad.

Vías del dolor Obstétrico. Primer Periodo: En el trabajo de parto es producido por las contracciones Uterinas y la dilatación del cérvix, Las fibras venosas aferentes vasculares posteriormente acompañadas de los nervio simpático entran en el cordón espinal de los segmentos T10 – T12 y L1.

Anestesia en el Parto Vaginal Se han utilizado distintas formas de anestesia psicológica con distintos niveles de éxito: Hipnosis Psicólogo profilaxis de Lamase. Acupuntura y la estimulación eléctrica transcutanea.

Técnicas Regionales Bloqueo Epidural. Combinada: Espinal-Epidural. Bloqueo Espinal.

Otras Técnicas Regionales Anestesia Caudal. Bloqueo Para cervical. Bloqueo Simpático Lumbar. Bloqueo Pudendo. Infiltración Perineal.

Analgesia Regional Estas son las técnicas de analgesia, más frecuentemente utilizados por producir alivios del dolor y a la vez permiten a la parturienta estar despierta y poder participar en el parto y la expulsión. Produce menos depresión inducida por fármacos o neumonías por aspiración en la madre.

Anestesia Regional Esta permite que la madre este alerta, minimiza o elimina el problema de la aspiración materna y evita la depresión neonatal farmacológica por lo anestésicos generales.

Bloqueo Paracervical Es una técnica relativamente simple utilizadas por los obstetras para proporcionar analgésicos durante el parto. Consiste en administrar anestesia local a través de la submucosa de la vagina, lateral al cérvix ; el ganglio de frankenhauser, que contiene todas la fibras nerviosas sensitivas viscerales procedentes del útero, cérvix y vagina superior.

Bloqueo Pudendo y Anestesia por Infiltración Perineal La paciente se coloca en posición de litotomía, se palpa la espina isquiática y se introduce la aguja hasta llegar a la mucosa vaginal, avanza 1-2 cm y se pensiono el ligamento sacroespinoso.

Analgesia Epidural Lumbar. Una vez establecido el parto con contracciones fuertes puede administrarse un bloqueo epidural lumbar continuo. Antes de realizar el bloqueo se deben administrar aproximadamente 500 mil sol. Salina equilibrado para disminuir incidencia hiportensión.

Anestesia Raquídea para Parto Vaginal. Denominada en silla de montar, se administra inmediatamente antes del parto. Para completar una anestesia sacra es necesaria la inyección del espacio sub-aranoideo con una pequeña dosis de AL hiperbarico .

Anestesia Raquídea-Epidural Combinado. Las ventajas son el rápido comienzo y fiabilidad del bloqueo rápido junto con la flexibilidad para aumentar el nivel anestésico sin necesidad de usar catéter requerido.

Anestesia Caudal.

Opiáceos Intrarraquídeos en el Parto. La inyección de dosis pequeña de opiáceos, epidurales o sub-aranoideos produce una analgesia de duración relativamente larga. La aplicación directa de opiáceos al asta posterior de la medula espinal se traduce en alivio del dolor sin los efectos sistémicos de estos.

Opiáceos Epidurales y Anestesia Locales. La combinación de AL a baja concentración con opiáceos a baja dosis se ha popularizado mucho en la actualidad. Estos agentes funcionan a dos niveles diferente (AL) en el axón nervioso y opiáceos a nivel del receptor de la medula espinal , para eliminar el dolor mediante un mecanismo combinado y posiblemente sinérgico.

Elección de Anestésicos Locales Para Anestesia Epidural, Local y Caudal. Debe ser seguro para la madre, feto y recién nacido y producir analgesia eficaz. Cuando se utilizan en la dilatación y parto vaginal, deben producir mínima relación muscular, lo que permita una flexión normal y rotación interna de la cabeza fetal , y esfuerzos expulsivos maternos normales.

Anestésicos locales de utilización en Anestesia Regional Bupivacaina. Levobupivacaina. Lidocaína. Mepivacaina.

Contraindicaciones en la Anestesia Epidural, Caudal y Raquídea. Absolutas : Rechazo de la paciente. Infección en el lugar de punción. Shock hipovolemico. Coagulopatias. Hipertensión endocraneana. Enfermedades del SNC Relativas: Hipersensibilidad al anestésico. Enfermedades del sistema cardiovascular. Dolor crónico de espalda. Cefalea crónica. Artritis.

Complicaciones de la Anestesia Regional Convulsiones inducidas por el anestésico local. Anestesia raquídea total. Lesión Nerviosa. Cefalea post punción.

Anestesia para la Cesárea Depende de la operación, el grado de urgencia, los deseos de la paciente y del anestesiólogo. El método elegido debe ser el mas seguro y cómodo para la madre y menos depresores para el recién nacido que produzca la mejores condiciones de trabajo posible para el obstetra.

Analgesia Inhalatoria. Consiste en la administración de concentraciones sub-anestésicas de anestésicos inhalatorios , solos o suplementados con anestesia regional o local. Con esta técnica la madre permanece despierta, cooperadora y puede utilizar sus reflejos laríngeos.

Técnica de Anestesia General Esta tiene las ventajas de una inducción mas rápida, menor hipertensión e inestabilidad vascular asociada y mejor control de la vía aérea y la ventilación. Se prefiere en pacientes con enfermedades neurológicas o discales lumbares, coagulopatias o infecciones preexistentes.

Efectos de los Anestésicos sobre la Madre y el Feto. Tiopental: Atraviesan rápidamente la placenta, Sin embargo el cerebro fetal no se expondrá a altas concentraciones si disminuimos la dosis. Ketamina: produce una mínima depresión respiratoria, hipertensión indeseable. Se prefiere en la paciente hipotensa , con hemoragia .

Propofol: Inducción rápida seguida por una pronta recuperación con escasa incidencia de efectos secundarios post operatorios. Relajantes musculares: Sirven para facilitar la entubación endotraqeal y para mantener una anestesia suave , la succinilcolina , atracurio y el vecuronio, pueden utilizarse con seguridad.

Anestesia para la Cirugía Durante el Embarazo. Se deben evitar las lesiones fetales, y proporcionar seguridad materna. No usar fármacos teratógenos. Prevenir asfixia fetal intrauterina y evitar parto pre terminó.

Anestésicos Inhalatorios Potentes. Sus principales desventajas son que pueden disminuir el tono muscular uterino y aumentar las perdidas sanguíneas post-parto. El halotano, isoflurano y enflurano disminuyen la contractilidad uterina y el tono de forma proporcional a la dosis.

Riesgos de Hiperventilación Materna. Una ventilación excesiva con presión positiva (PCO2 materna menor de 20 mmHg)puede traducirse en hipoxemia fetal y acidosis. Entre las causas están la reducción del flujo sanguíneo uterino y umbilical y el aumento de la afinidad de la hemoglobina materna , esta se traduce en una menor transferencia de oxigeno placentario.

Técnicas Regionales en Circunstancias Especiales Pre eclampsia ,es la complicación del embarazo mas comun y peor entendida, afecta al 3-10% de los embarazo. Hemorragia anteparto,de causa obstétrica son ,placenta previa,palcial o completa,Deprendimiento de la placenta

Analgesia Epidural versus No Epidural o Ninguna Analgesia para el trabajo de Parto Se incluyeron 21 estudios, en los que participaron 6 664 mujeres. Todos los estudios menos uno compararon analgesia epidural con opiáceos. Por razones técnicas, sólo pudieron incluirse datos de un estudio sobre la percepción de la mujer del alivio del dolor en el trabajo de parto, el que halló que la analgesia epidural produjo un mejor alivio del dolor que la analgesia no epidural (diferencia de medias ponderada [DMP] -2,60; intervalo de confianza [IC] del 95%: -3,82 a -1,38; un ensayo, 105 mujeres). Sin embargo, la analgesia epidural se asoció con un mayor riesgo de parto vaginal instrumental (riesgo relativo [RR] 1,38; IC del 95%: 1,24 a 1,53; 17 ensayos, 6 162 mujeres). No se encontraron pruebas de una diferencia significativa en el riesgo de cesárea (RR 1,07; IC del 95%: 0,93 a 1,23; 20 ensayos, 6 534 mujeres), lumbalgia a largo plazo (RR 1,00; IC del 95%: 0,89 a 1,12; 2 ensayos, 814 mujeres), puntuaciones de Apgar neonatales bajas a los 5 minutos (RR 0,70; IC del 95%: 0,44 a 1,10; 14 ensayos, 5 363 mujeres) y satisfacción materna con el alivio del dolor (RR 1,18; IC del 95%: 0,92 a 1,50; 5 ensayos, 1 940 mujeres). Ningún estudio informó sobre los efectos adversos poco frecuentes, pero posiblemente graves, de la analgesia epidural.

Conclusiones. La analgesia epidural parece ser eficaz para el alivio del dolor durante el trabajo de parto. Sin embargo, las mujeres que utilizan esta forma de alivio del dolor se encuentran en mayor riesgo de parto instrumental. La analgesia epidural no tuvo una repercusión estadísticamente significativa en el riesgo de cesárea, satisfacción materna con el alivio del dolor y lumbalgia a largo plazo, y no pareció tener un efecto inmediato en el estado neonatal, según la puntuación de Apgar. La investigación adicional puede ser útil para evaluar los efectos adversos poco frecuentes pero posiblemente graves de la analgesia epidural en mujeres en trabajo de parto y en las medidas de resultado neonatales a largo plazo. La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com

Efectos de la Anestesia General, Subaracnoidea y Peridural sobre el Neonato Objetivo: Investigar los efectos de la anestesia general, subaracnoidea y peridural sobre los neonatos obtenidos por cesárea en relación con el Apgar y valores de gases en la sangre arterial umbilical. Ambiente: Maternidad "Dr. Nerio Belloso", Hospital Central "Dr. Urquinaona", Maracaibo. Resultados: No se observaron diferencias significativas entre los tres grupos con relación a las características demográficas (P > 0,05). En los grupos 2 y 3, se encontró que los puntajes de Apgar al minuto fueron significativamente mayores que los del grupo 1 (P < 0,05). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el puntaje de Apgar a los 5 minutos (P > 0,05). Cuando se comparó el pH, pO2 y pCO2, se observó que los valores de pH y pO2 fueron significativamente superiores en los grupos 2 y 3 comparado con el grupo 1 (P < 0,05). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en los valores de pCO2 (P > 0,05). Conclusión: La anestesia peridural y subaracnoidea no producen cambios significativos en el Apgar y los valores de gases en la sangre arterial umbilical comparado con la anestesia general.