¿A quién tratar y con qué tratar? Cuarto curso de Actualización en Habilidades Médicas y de Enfermería. 2012-2013 Servicio de Medicina Interna Hospital Verge dels Lliris Alcoy , 31-1-2013 ¿Sabías qué en osteoporosis? ¿A quién tratar y con qué tratar? Presentación: Vicente Giner Ruiz, Centro de Salud Ciudad Jardín, Alicante Contenido: José Sanfélix, Vicente Giner Con la colaboración: Carlos Fluixá, Antonio Fuertes Grupo de Trabajo de Reumatología Sociedad Valenciana de Medina de Familia y Comunitaria (SVMFIC)

Osteoporosis: secuencia de manejo 1. Aplicar medidas preventivas a toda la población 2. Identificar a quienes tienen riesgo de fracturarse 3. Descartar el origen secundario 4. Considerar el riesgo individual de fractura y decidir a quién trato (umbral de intervención) 5. Escoger el fármaco para tratar 6. Durante cuánto tiempo trato 7. Cómo lo sigo 2

2. Identificar pacientes con riesgo de fracturarse Factores de riesgo de fractura Mujer Edad: mayor de 65 años en mujeres y 70 en hombres Fractura osteoporótica previa Historia de fractura osteoporótica en familiar de primer grado IMC < 20 Kg/m2 Riesgo alto de caída Baja masa ósea Menopausia precoz Artritis reumatoide y otras enfermedades Corticoides y otros fármacos Modificada de: Sanfélix J, Giner V, Carbonell C, Pérez A, Redondo R, Vargas F (2008). Osteoporosis. Manejo en Atención Primaria. Sanfélix J, Giner V, editores. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Kanis, 2008; NOF, 2008; SEIOMM, 2008 3

Fractura osteoporótica previa: Vertebral Sospecharla: por la clínica Verla Medirla Rx simple, antero posterior y lateral, de: Columna dorsal (centrada en D8) Columna lumbar (centrada en L2) B A A - B A X 100 = % (% que B es menor que A) Extraida de: :Sanfélix J, Giner V, Carbonell C, Pérez A, Redondo R, Vargas F (2008). Osteoporosis. Manejo en Atención Primaria. Sanfélix J, Giner V, editores. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria 4

Fractura osteoporótica previa: Vertebral Radiografía simple, antero posterior y lateral, de: Columna dorsal (centrada en D8) Columna lumbar (centrada en L2)

Baja masa ósea Jhonell, 2005

Edad y baja masa ósea Jhonell, 2005 Jhonell, 2005

Incidencia anual por 100.000 mujeres Incidencias de las fracturas vertebrales, de muñeca y de cadera en mujeres 50 60 70 80 40 30 20 10 Vertebrales Muñeca Edad (años) Incidencia anual por 100.000 mujeres Cadera Wasnich RD, Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4ª edición, 1999

Valorar / cuantificar el riesgo individual de fractura ¿¿A quién deberíamos tratar ??

Valorar / cuantificar el riesgo individual de fractura Escalas cuantitativas En base a la probabilidad de fractura: Riesgo absoluto a 5-10 años. Calculado en base a lo valoración de varios factores de riesgo y a la fuerza de su asociación con la fractura osteoporótica.

Escalas cuantitativas http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp

NO ESTÁ VALIDADO EN ESPAÑA Escalas cuantitativas NO ESTÁ VALIDADO EN ESPAÑA

Escalas cuantitativas QFractureScore www.qfracture.org Escalas cuantitativas Edad 30-100 años (Hippisley-Cox , 2012).

Escalas cuantitativas QFractureScore Disponible en: www.qfracture.org

Cinco razones para no utilizar una escala cuantitativa Excepto el FRAX basadas en poblaciones distintas de las nuestras El FRAX utiliza población española pero no representativa Algunos factores muy fuertemente asociados a las Fx ausentes en la mayor parte de las escalas Escalas no validadas Umbrales de intervención no establecidos en nuestro medio

Valorar / cuantificar el riesgo individual de fractura Escalas no cuantitativas En base al juicio clínico: Valoración conjunta de factores mayores de riesgo de fractura osteoporótica Valoración de la fuerza de asociación de los FR y la fractura osteoporótica (literatura) Sin cálculo numérico de la probabilidad de fractura La valoración conjunta de distintos factores (más o menos ordenada), sin asignarles un peso especifico a cada uno de ellos, es un método que se utiliza de forma permanente en la práctica clínica, tanto para establecer diagnósticos, como para tomar decisiones terapéuticas. Se toman decisiones terapéuticas farmacológicas en función de factores de riesgo tales como: la edad (mayores o menores de 65-70 años), la presencia o no de osteoporosis densitométrica, el sexo, el índice de masa corporal (IMC) (mayor o menor de 19-20), el antecedente de fractura osteoporótica en la madre, etc.

Escalas no cuantitativas Valoración para la intervención en pacientes con riesgo de fractura osteoporótica: PREVENCIÓN PRIMARIA <65 años DMO > 65 años Aplicar medidas preventivas a todos No TF Osteopenia (DMO entre –1 y –2´5 DE)  Aplicar medidas preventivas a todos En general, no TF. Considerar TF si puntuación T es menor de -2 DS asociada a otros factores de riesgo de fractura: A mayor edad mayor riesgo Antecedentes maternos de FO Bajo peso (IMC < 20 Kg/m2) Riesgo alto de caída Valorar TF conjuntamente con el paciente, esencialmente cuanto menor sea la DMO y sobre todo si presentan además: Antecedentes maternos de FO Osteoporosis por debajo de –2´5 DE) Recomendar TF esencialmente cuanto menor sea la DMO* y a mayor edad. Sobretodo si presentan además: *En la mayor parte de las guías se recomienda tratar a todos. DMO: densidad mineral ósea DE: desviación estándar TF: tratamiento farmacológico FO: fractura osteoporótica IMC: índice de masa corporal Modificada de: : Sanfélix J, Giner V, Carbonell C, Pérez A, Redondo R, Vargas F (2008). Osteoporosis. Manejo en Atención Primaria. Sanfélix J, Giner V, editores. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria 18

Valorar / cuantificar el riesgo individual de fractura Escalas no cuantitativas 19

Valorar / cuantificar el riesgo individual de fractura Escalas no cuantitativas

Escalas no cuantitativas Algoritmo de manejo de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas Extraído de : Abidanza M, Carbonell C, Casado P, Fernández C, Gómez F, Iglesias A et al (2008). Osteoporosis. Semergen Doc. Pérez FE, Ramírez D, de Santiago AM, editores. Edicomplet. Madrid-Barcelona

Tratamiento farmacológico ¿Con qué trato?

Tratamiento farmacológico Antirresortivos Bifosfonatos -Etidronato, alendronato, risedronato, ibandronato SERMs -Raloxifeno, bazidoxifeno Agentes biológicos -Denosumab Osteoformadores -Teriparatida y PTH Acción dual -Ranelato de estroncio BF Raloxifeno Estroncio Cuarto y mitad de cada uno

Criterios para la elección del fármaco Eficacia Seguridad Cumplimiento Precio 24

Criterios para la elección del fármaco Eficacia Seguridad Cumplimiento Precio -Evidencia -Lugar de acción -Efectos secundarios -Contraindicaciones -Tiempo de uso comunitario -Comodidad -Precio 25

Qué le doy: EVIDENCIA Niveles Recomendación De dos o más estudios controlados aleatorios I a De un estudio controlado aleatorio I b De un estudio controlado no aleatorio II a De un estudio casi experimental bien diseñado II b Estudios descriptivos no experimentales III a Casos y controles III b Series de casos IV Opinión de expertos V A B Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford, A Extremadamente recomendable. B Recomendación favorable. C Recomendación favorable pero no concluyente. D Ni se recomienda ni se desaprueba. C D (Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford) 26

EVIDENCIA / LUGAR DE ACCIÓN No evidencia Con evidencia Análisis por subgrupos Potenciar la importancia de no evidencia en paciente con osteopenia, muy poca en osteoporosis (con NNT ELEVADOS) y poca en no vertebral y cadera. Aunque el 50% de las fracturas aparecen en pacientes con osteopenia. OSTEOPENIA VERTEBRAL Y ALN: NNT con ALN para prevenir una fractura vertebral, fue muy inferior entre el grupo con fractura vertebral basal (NNT: 12) frente al grupo sin fractura vertebral basal (NNT: 90 pero no significativo). FRAC VERTEBRAL Y RISDR: NNT para fract vertebral: 14 OSTEOPOROSIS y RISDR: NNT para fract vertebral: 15 ¿cuánto tiempo?: Las dos análogos de PTH solo pueden administrarse durante 24 meses. El resto ha mantenido su eficacia y seguridad durante periodos variables: alendronato hasta 10 años, risedronato y etidronato hasta 7 años, ibandronato hasta 3 años raloxifeno 8 años zoledronato 6 años calcitonina 5 años denosumab 3 años rSr hasta 8 años 1) European guidance. 2008. 2) Consensus document by the Belgian Bone Club 2010. 3) Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. Comunidad de Madrid, Consejeria de Sanidad; 2007.

EVIDENCIA / LUGAR DE ACCIÓN No evidencia Con evidencia Análisis por subgrupos 34-40 Potenciar la importancia de no evidencia en paciente con osteopenia, muy poca en osteoporosis (con NNT ELEVADOS) y poca en no vertebral y cadera. Aunque el 50% de las fracturas aparecen en pacientes con osteopenia. OSTEOPENIA VERTEBRAL Y ALN: NNT con ALN para prevenir una fractura vertebral, fue muy inferior entre el grupo con fractura vertebral basal (NNT: 12) frente al grupo sin fractura vertebral basal (NNT: 90 pero no significativo). FRAC VERTEBRAL Y RISDR: NNT para fract vertebral: 14 OSTEOPOROSIS y RISDR: NNT para fract vertebral: 15 ¿cuánto tiempo?: Las dos análogos de PTH solo pueden administrarse durante 24 meses. El resto ha mantenido su eficacia y seguridad durante periodos variables: alendronato hasta 10 años, risedronato y etidronato hasta 7 años, ibandronato hasta 3 años raloxifeno 8 años zoledronato 6 años calcitonina 5 años denosumab 3 años rSr hasta 8 años 1) European guidance. 2008. 2) Consensus document by the Belgian Bone Club 2010. 3) Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. Comunidad de Madrid, Consejeria de Sanidad; 2007.

EVIDENCIA / LUGAR DE ACCIÓN No evidencia Con evidencia Análisis por subgrupos 34-40 Potenciar la importancia de no evidencia en paciente con osteopenia, muy poca en osteoporosis (con NNT ELEVADOS) y poca en no vertebral y cadera. Aunque el 50% de las fracturas aparecen en pacientes con osteopenia. OSTEOPENIA VERTEBRAL Y ALN: NNT con ALN para prevenir una fractura vertebral, fue muy inferior entre el grupo con fractura vertebral basal (NNT: 12) frente al grupo sin fractura vertebral basal (NNT: 90 pero no significativo). FRAC VERTEBRAL Y RISDR: NNT para fract vertebral: 14 OSTEOPOROSIS y RISDR: NNT para fract vertebral: 15 ¿cuánto tiempo?: Las dos análogos de PTH solo pueden administrarse durante 24 meses. El resto ha mantenido su eficacia y seguridad durante periodos variables: alendronato hasta 10 años, risedronato y etidronato hasta 7 años, ibandronato hasta 3 años raloxifeno 8 años zoledronato 6 años calcitonina 5 años denosumab 3 años rSr hasta 8 años 1) European guidance. 2008. 2) Consensus document by the Belgian Bone Club 2010. 3) Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. Comunidad de Madrid, Consejeria de Sanidad; 2007.

Qué le doy: USO EN LA COMUNIDAD Seguridad: Alendronato hasta 10 años, Risedronato hasta 7 años, Ibandronato hasta 3 años Raloxifeno hasta 8 años Zoledronato hasta 6 años Denosumab hasta 3 años La duración del tratamiento está en función de su eficacia y seguridad. Los estudios que garantizan la eficacia en la reducción del riesgo de fractura son los ensayos clínicos. Los estudios sobre seguridad no están diseñados, habitualmente, para medir la eficacia en la reducción del riesgo de fractura (Briot et al, 2007) Para los bifosfonatos los ensayos clínicos con alendronato y risedronato, en los que hay una reducción del riesgo de fractura, son de 4 a 5 años. Los estudios de seguridad son de 10 años para el alendronato y 7 para el risedronato, ambos con un buen perfil de seguridad (Briot et al, 2007). El raloxifeno tiene ensayos clínicos con eficacia en la reducción del riesgo de fractura de 4 años y de seguridad hasta 8. El ranelato de estroncio tiene datos de eficacia y seguridad hasta los 3 años. Para la PTH, tanto el fragmento 1-14 como el 1-84, no se aconseja utilizarla más de 24 meses (Briot et al, 2007). Por tanto, si el tratamiento es bien tolerado, es recomendable la continuidad del mismo mientras no se exceda los años que han durado los estudios clínicos y de seguridad de cada fármaco (Briot et al, 2007; Diez, 2006). Ante la necesidad de tener que interrumpir un tratamiento se han planteado alternativas como secuencia y combinación de fármacos (Díez, 2006) e incluso períodos de descanso (Compston, 2008). La indicación de todas ellas no está bien establecida en la actualidad. 30

Qué le doy: CUMPLIMIENTO Adherencia al año: 30-47 % La duración del tratamiento está en función de su eficacia y seguridad. Los estudios que garantizan la eficacia en la reducción del riesgo de fractura son los ensayos clínicos. Los estudios sobre seguridad no están diseñados, habitualmente, para medir la eficacia en la reducción del riesgo de fractura (Briot et al, 2007) Para los bifosfonatos los ensayos clínicos con alendronato y risedronato, en los que hay una reducción del riesgo de fractura, son de 4 a 5 años. Los estudios de seguridad son de 10 años para el alendronato y 7 para el risedronato, ambos con un buen perfil de seguridad (Briot et al, 2007). El raloxifeno tiene ensayos clínicos con eficacia en la reducción del riesgo de fractura de 4 años y de seguridad hasta 8. El ranelato de estroncio tiene datos de eficacia y seguridad hasta los 3 años. Para la PTH, tanto el fragmento 1-14 como el 1-84, no se aconseja utilizarla más de 24 meses (Briot et al, 2007). Por tanto, si el tratamiento es bien tolerado, es recomendable la continuidad del mismo mientras no se exceda los años que han durado los estudios clínicos y de seguridad de cada fármaco (Briot et al, 2007; Diez, 2006). Ante la necesidad de tener que interrumpir un tratamiento se han planteado alternativas como secuencia y combinación de fármacos (Díez, 2006) e incluso períodos de descanso (Compston, 2008). La indicación de todas ellas no está bien establecida en la actualidad. 31

PRECIO 32

Qué le doy: RESUMEN

Qué le doy: PROPUESTA

¿A quién tratar y con qué tratar? Cuarto curso de Actualización en Habilidades Médicas y de Enfermería. 2012-2013 Servicio de Medicina Interna Hospital Verge dels Lliris Alcoy , 31-1-2013 ¿Sabías qué en osteoporosis? ¿A quién tratar y con qué tratar? Presentación: Vicente Giner Ruiz, Centro de Salud Ciudad Jardín, Alicante Contenido: José Sanfélix, Vicente Giner Con la colaboración: Carlos Fluixá, Antonio Fuertes Grupo de Trabajo de Reumatología Sociedad Valenciana de Medina de Familia y Comunitaria (SVMFIC)