Osteoporosis posmenopáusica Dr. Miguel Sarduy Nápoles Ginecología y Obstetricia Osteoporosis posmenopáusica

Expectativa de vida de la mujer cubana 78 77 61 73

Censo de población. Cuba 2002 11,177,743 habitantes Censo Cuba 2002. CEE 2005

Censo de Población, Cuba 2002 Total de mujeres 5,580,510 2,185,439 ( 39,2% ) Censo Cuba 2002. CEE, 2005

Declinación funcional del ovario 400 Nacimiento Menarquia

E E E P E P

Mujeres entre 45 y 59 años de edad Período de transición de la etapa reproductiva a la no reproductiva CLIMATERIO PERIMENOPAUSIA POSMENOPAUSIA Desde el inicio de los síntomas climatéricos hasta la menopausia Desde la menopausia (Amenorrea 12 meses) hasta la 3ra. edad EDAD MEDIANA Mujeres entre 45 y 59 años de edad

Osteoporosis posmenopáusica Es un problema de salud pública de suma importancia Del 30 al 50% de las mujeres sufrirán una fractura clínica y su morbilidad asociada Cauley JA. Risk of mortality following clinical fractures. Osteoporos Int 2000; 11:556-561 Siseles N.O: informacióny formación para el manejo actual de la mujer en su climaterio, Ed. Ascune, Bs. As. 2005

* Osteoporosis Masa ósea baja Deterioro en la micro arquitectura Edad Riesgo de fracturas por fragilidad ósea OMS Reporte técnico 843, 1994.

Período peri menopáusico Desde el inicio de los síntomas climatéricos hasta la menopausia Se asocia con una pérdida ósea significativa como consecuencia de la disminución progresiva de la producción hormonal ovárica

Osteoporosis posmenopáusica Deprivación estrogénica factor clave en la patogenia Pérdida ósea Aumento de la reabsorción

Osteoporosis posmenopáusica Causas de deprivación estrogénica Drogas que inhiben su producción o su efecto Ejercicio físico excesivo Anovulación y amenorrea Menopausia natural Menopausia quirúrgica

Factores de riesgo para la Osteoporosis Envejecimiento Menopausia Factores nutricionales Color de la piel (blanca o amarilla) Hábito somático delgado Historia familiar positiva Disminución de la actividad física Abuso de alcohol y tabaco Ciertos fármacos

Manejo clínico terapéutico 1- Prevención en mujeres sanas 2- Prevención en mujeres con osteopenia 3- Tratamiento de osteoporosis 4- Tratamiento de osteoporosis severa OMS, 1998

El manejo clínico debe ser PERSONALIZADO Edad Factores de riesgo

Manejo clínico terapéutico 1- Prevención: Acciones en la atención primaria Educación sanitaria a la población Dieta y ejercicios físicos Eliminar hábitos nocivos (tabaquismo) Detectar factores de riesgo No es necesario realizar la medición rutinaria de la masa ósea OMS, 1998

Manejo clínico terapéutico 2- Prevención de fracturas en mujeres con osteopenia. DMO entre – 1 y – 2,4 desviaciones estándar No debe utilizarse la TH si no existe otra causa que lo justifique Raloxifeno, Calcitonina. Bifosfonatos

Manejo clínico terapéutico 3- Tratamiento de la osteoporosis: Diseñado para reducir la posibilidad de fracturas (DMO > -2.5 desviaciones estándar) Antiresortivos que demuestren una reducción del índice de fracturas: Raloxifeno, Calcitonina. TH, Bifosfonatos. OMS, 1998

Manejo clínico terapéutico 4- Tratamiento de la osteoporosis severa: Pacientes con una o más fracturas por osteoporosis (DMO > -2.5 DE). La terapia deberá ser efectiva para prevenir nuevas fracturas, morbilidad y mortalidad. Antiresortivos y/o Formadores óseos: Raloxifeno, Calcitonina Bifosfonatos, TH, PTH rh OMS, 1998

Correlación entre la DMO y Fracturas 1.8 1.6 400 Densidad mineral 1.4 1.2 300 Umbral de fracturas + 2SD 1 DMO (g/cm2) 0.8 Media Fracturas/10,000 años-paciente 200 0.6 – 2SD 0.4 100 Fracturas 0.2 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Edad (años) Birdwood 1996

Peri y pos menopausia TERAPIA HORMONAL

Nunca estrógenos sintéticos Para la Terapia Hormonal de Reemplazo sólo pueden utilizarse los estrógenos naturales Nunca estrógenos sintéticos

MUY IMPORTANTE SABER QUE : DIETIL ESTIL BESTROL (DEEB) NUNCA PUEDE SER UTILIZADO EN LAS MUJERES DE CUALQUIER EDAD

La THR sólo debe indicarse cuando: Se conozca cómo y cuándo utilizarlo Esté presente una causa que lo justifique No existan antecedentes familiares o personales que lo contraindiquen Ausencia de sangrados no estudiados Chequeo clínico y hematológico previo Estudio de las mamas por MAMOGRAFIA Se tenga el consentimiento informado

THR y Osteoporosis Aumenta TGF  3 Induce receptores de calcitonina Controla producción y secreción de calcitonina endógena Deprime interleucinas 1, 4, 6 y el TNF (potentes factores de resorción ósea e inhibidores de osteoblastos) Modula unidad de remodelado óseo.

Distribución de los receptores estrogénicos Hipotálamo Hipófisis Intestino delgado Colon Suprarrenales Hígado Corazón Vasos sanguíneos Hueso y cartílago Piel Mama Ovario Endometrio Miometrio Cérvix Uretra Vejiga

Terapia estrogénica y DMO 1 2 3 Años % DMO * +2 +1 -1 -2 Estrógeno Placebo Christianssen, 1981

ESTUDIOS OBSERVACIONALES DE TRE/TRH Y FRACTURA DE CADERA Terapia hormonal ESTUDIOS OBSERVACIONALES DE TRE/TRH Y FRACTURA DE CADERA Riesgo Relativo Weiss,1980 Johnsons, 1981 Paganini-Hill,1981 Kiel,1987 Naessen,1990 Weiss,1980 Kiel,1987 Cauley, 1995 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 Usuarias frecuentes RR 0.61 Usuarias actuales RR 0.45 Gallagher, Osteoporosis. Academic Press;1996:Chap 63.

Estrógenos y Progestágenos Columna lumbar (L2–L4) 4 * * * 2 * * Cambio en DMO (%) Tibolona Transdérmico Orales Control n = 35 en cada grupo –2 –4 0 6 12 18 24 Meses * p < 0.001 vs controles Lippuner y col, J Bone Miner Res 1997

WHI, JAMA, 2002

Iniciativa de Salud de las Mujeres Preparativos se inician en 1991. Comienzo 1992 Duración: 8.5 años de tratamiento Resultados esperados para el año 2005. 16,608 mujeres sanas en 40 centros de Estados Unidos Costo $625,000,000. Writing Group for the Women’s Health Initiative. JAMA 2002;288:321-333

Iniciativa de Salud de las Mujeres Muestra de mujeres entre 50 y 79 años Reconocido por su diseño de “Medicina basada en evidencia”. Objetivo: Determinar si se asocia con protección cardiovascular primaria No diseñado para analizar resultados en síntomas a corto plazo Writing Group for the Women’s Health Initiative. JAMA 2002;288:321-333

Writing Group for the Women’s Health Initiative. Iniciativa de Salud de las Mujeres Incremento del carcinoma invasivo de mama: 26% Primer estudio que confirma que esta terapia aumenta el cáncer de mama. No hubo diferencias con el carcinoma in situ. Cáncer colorectal disminuyó 37% Cáncer de pulmón y endometrio no se incrementó Cáncer en general tampoco se afectó. Writing Group for the Women’s Health Initiative. JAMA 2002;288:321-333

Writing Group for the Women’s Health Initiative. Iniciativa de Salud de las Mujeres Hubo disminución de las fracturas de cadera, vertebrales y de otras localizaciones Writing Group for the Women’s Health Initiative. JAMA 2002;288:321-333

WHI. Incidencia de fracturas

Iniciativa de Salud de las Mujeres 2002 Brazo ECE 0,625 mg +MPA 2,5 mg vía oral vs placebo Edad promedio 63 años Tiempo de menopausia: 10-15 años Writing Group for the Women’s Health Initiative. JAMA 2002;288:321-333

Iniciativa de Salud de las Mujeres Brazo de Estrógenos Conjugados solamente ECE 0,625 mg vía oral diarios 11,000 mujeres con antecedentes de histerectomía Promedio de seguimiento 7 años. Writing Group for the Women’s Health Initiative. JAMA 2002;288:321-333

NIH News y NAMS (comunicado), 2 de marzo del 2004 Iniciativa de Salud de las Mujeres Brazo de Estrógenos Conjugados solamente No existe beneficio ni riesgo cardiovascular Se incrementa el riesgo de isquemia cerebral Se reduce el riesgo de fracturas No se incrementa el riesgo de Cáncer de mama Tendencia a Enfermedad de Alzheimer y daño cognitivo en las mujeres de 65 años o más. NIH News y NAMS (comunicado), 2 de marzo del 2004

Criterios y posición de la Sección de Climaterio y Menopausia de la SCOG Pronunciamientos del Grupo Cubano de Climaterio sobre el estudio WHI el 1ro de agosto de 2002: Concuerda con la decisión de suspenderse la investigación. Sugiere no utilizar esta combinación hormonal por más de 5 años y mucho menos en mujeres de la tercera edad. Propone no generalizar estos efectos negativos a todo tipo de terapia hormonal.

Criterios y posición de la Sección de Climaterio y Menopausia de la SCOG Recomendaciones El diagnóstico médico social debe constituir la base de la decisión terapéutica donde los procesos biológicos sean predominantes. Debe ser individualizada Indicada por facultativos con experiencia en el manejo de la THR Debe tenerse el consentimiento informado

Terapia hormonal a baja dosis (TH bd) Estrógenos conjugados 0,3 mg 17 Beta estradiol 25 g. Valerianato de Estradiol 1 mg

Terapia Hormonal a baja dosis Estudio HOPE (Health, Osteoporosis, Progestin, Estrogen) Resultados en Densidad Mineral Osea Todas las dosis de EEC y EEC / MPA se asociaron con mejoria en la DMO vertebral y de Cuerpo entero al compararlo con el placebo. Todas las dosis de EEC y EEC / MPA (excepto 0.3 mg en cuello femoral) se asociaron con mejoria estadistica contra la DMO basal.

Terapia Hormonal a baja dosis (TH bd) EFECTOS SOBRE LA DMO con 0.3mg EEC 5 4,5 TRH 4 3,5 3 2,5 TRH % de alteración de la DMO 2 PLACEBO 1,5 1 0,5 -0,5 PLACEBO -1 -1,5 L2-L4 CADERA Duración del estudio: 3,5 años Recker et al. Ann Intern Med 1999;130:897

Conclusiones generales Terapia Hormonal a baja dosis (TH bd) Estudio HOPE Conclusiones generales Los resultados a corto plazo no permiten inferir beneficios a largo plazo. Las dosis bajas de EEC y EEC / MPA pueden contribuir a mejorar la aceptación y continuación de la Terapia Hormonal de Reemplazo

Progestágenos Asociados al estrógeno para la protección endometrial Medroxiprogesterona Noretisterona Acetato de ciproterona Drosperinona Progesterona micronizada Tibolona Aumentan la DMO en columna vertebral. Normaliza índices de osteodestrucción. Grey A, 1996 Jacobs, 1996

Consenso Cubano. 1999. World Congress IMS 2005 La decisión para el inicio de la TRH en la mujer en la peri y pos menopausia se deben considerar: Riesgos Beneficios Consenso Cubano. 1999. World Congress IMS 2005

Fitoestrógenos Representados por las isoflavonas contenidas en algunos alimentos como el frijol de soya

Reportes sobre la mejoría de la DMO en mujeres posmenopáusica con soya Yamaguchi M. Biochemical Pharmacology,1998 Tsuchida,K. J Epidemiol, 1999 Sugimoto E Int J Mol Med 2000 Branca, F. Ann Nutr Metab, 2001 Mei J. J Clin Endocrinol 2001 Somekawa, Y. Obstet Gynecol 2001 Ho,SC. J Bone Miner Res, 2001

Tibolona Progestina sintética relacionada con el noretinodrel. Desarrollada al final de la década de los sesenta

Tibolona ( Concepto STEAR) Selective Tissue Estrogenic Activity Regulators Molécula cuya actividad es Regular Selectivamente la Actividad Estrogénica en los Tejidos

Tibolona. Concepto STEAR Delta 4 isómero Tibolona 3 alfa hidroxi 3 beta hidroxi

Tibolona Efecto estrogénico (3 y 3  OH) Efecto gestagénico Efecto androgénico isómero

Tibolona Controla los síntomas climatéricos Mejora el estado anímico, la respuesta sexual y el estado de los genitales Protege el hueso sin estimular órganos con receptores estrogénicos como mama y endometrio Perfil beneficioso en indicadores de riesgo cardiovascular Menos efectos secundarios que la TH

Tibolona Mujeres con síntomas vasomotores Valor sobreañadido en las mujeres con: Pérdida ósea acelerada Mastalgia pre menopáusica Elevada densidad mamaria Fibromas uterinos Síntomas urogenitales Disfunción sexual femenina IV Simposio internacional de Menopausia.Consenso sobre Tibolona. Amsterdam, Oct. 2004. Maturitas 51 (2005)

Mejoría clínica si la THR se cambia a Tibolona Cuando la mujer presenta: Aumento del dolor mamario Aumento de la densidad mamaria (Mx) Sangrados por TH (No exista una causa orgánica) Disfunción sexual Trastornos afectivos IV Simposio internacional de Menopausia.Consenso sobre Tibolona. Amsterdam, Oct. 2004. Maturitas 51 (2005)

Tibolona Mujeres asintomáticas Con osteopenia Disfunción sexual Trastornos afectivos IV Simposio internacional de Menopausia.Consenso sobre Tibolona. Amsterdam, Oct. 2004. Maturitas 51 (2005)

ÚLTIMA NOTICIA PTH rP (proteína relacionada con la Paratohormona) Produce un aumento del 4,7% en la densidad ósea de mujeres con osteoporosis pos menopáusica a muy corto plazo (3 meses) Su mecanismo de acción es la estimulación de los osteoblastos (Congreso de la SEIOMM) Stewart, Andrew. Osteop International.Versión digital. Nov 2005. Azprensa.com

Posibilidades terapéuticas de la mujer Edad 40 50 60 70 80 Peri menopausia Pos menopausia Senectud Fitoestrógenos TRH a bajas dosis Estrógeno + progestina - Combinado secuencial Estrógeno + progestina - Combinado continuo Moduladores Selectivos Receptor Estrogénico (SERM) Estrógeno (sin oposición) Sólo mujeres histerectomizadas Tibolona

pues quisiera vivir 120 años Les agradecería que me ayudaran a mejorar la osteoporosis pues quisiera vivir 120 años