Tratamiento antirretroviral. Actualización José Manuel Ventura Cerdá. Servicio de farmacia. Unidad de AF a pacientes externos (UFPE). H.G. de Castellón. Actualización en AF al paciente con patologías víricas. Grupo VIH-Grupo GHEVI. Jornadas Madrid, de mayo de 2011

Índice. Parámetros para guiar el TAR. TAR inicial. –¿Cuándo iniciar?. –Combinaciones. Modificación del TAR. –Fracaso. –Simplificación. Adherencia al TAR. TAR en embarazo y prevención transmisión materno fetal. Prevención de la transmisión.

1. Parámetros para guiar el TAR. ParámetroObjetivofrecuencia Linfocitos CD4 +imp para decidir inicio de TAR  3-6 meses Carga viral plasmática<50 copias/ml3-6 meses Respuesta virológica:  CVP >1 log a las 4 semanas del TAR y CVP<50 copias/ml tras semanas. Fracaso virológico: CVP detectable a las 24 semanas tras inicio TAR, o CVP detectable dos determinaciones consecutivas y previamente CVP indetectable. Niveles de ARV. En situaciones clínicas concretas: interacciones, trasplantes, alteraciones del Vd (obesidad, anorexia), IH, IR. Resistencias a ARV en el diagnóstico, inicio TAR, embarazo, fracaso terapéutico, profilaxis Alelo HLA B*5701 en el diagnóstico, inicio TAR con ABC (si HLA+ no indicado ABC, si HLA- no descartable RHS a ABC). Tropismo si inicio de un fármaco que bloquee el correceptor CCR5 (naïve o pretratado), en caso de iniciar un TAR de rescate. GESIDA 2011 Tolerancia y adherencia

Objetivos del TAR.

2. TAR inicial. ¿Cuándo iniciar?. Respuesta clínica: progresión a sida o muerte. –Estudios de cohorte Relación entre inmunodeficiencia y progresión a sida/muerte Riesgo de progresión incrementado si inicio TAR CD4<350/mcl Incidencia enfermedades no definitorias de sida; enf. cardiovasculares, IR, hepatopatía, cáncer no sida (LNH, cervical)… –TAR efecto beneficioso:  riesgo a medida que  CD4 Subgrupos: –Mayor riesgo de progresión: ADVP, VHC, ♂, edad avanzada. Toxicidad: –Menor incidencia de neuropatía periférica, anemia, IR, lipodistrofa en pacientes que iniciaron TAR CD>350/mcl

2. TAR inicial. ¿Cuándo iniciar?. Infección sintomática: recomendar TAR siempre (nivel A). Infección asintomática: GESIDA 2011

2. TAR inicial. ¿Cuándo iniciar?. IAS 2010

2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?. GESIDA AN + 1 NN 1 IP/r 1 IInt Precio Interacciones Barrera genética Interacciones CVP 70% casos a 48s. Avaladas por EECC. Eficacia similar. GESIDA recomienda evaluar el coste- efectividad para establecer las pautas preferentes. COMBINACIONES PREFERENTES

2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?. TDF/FTC + EFV DRV/r ATV/r Embarazo, alt. Psiquiátricas, tareas peligrosas, test R IR. No si ClCr>30 ml/min Evitar IBP RAL NVP LPV/r Coste . Emplear solo cuando no sea posible utilizar IP ó NN No en ♀ CD4>250/mcl ó ♂ CD4>400/mcl por hepatopatía, test de R Hiperlipidemia, riesgo cardiovascular COMBINACIONES PREFERENTES

2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?. ABC/3TC + EFV LPV/r ATV/r Embarazo, alt. Psiquiátricas, tareas peligrosas, test R. Mayor riesgo de fracaso virológico si CV> copias/ml vs TDF/FTC (ACTG5202). No si HLA-B5701 es +.  Riesgo cardiovascular (cohorte DAD, estudio SMART). Evitar IBP. Mayor riesgo de fracaso virológico si CV> copias/ml vs TDF/FTC (ACTG5202). Hiperlipidemia, riesgo cardiovascular. COMBINACIONES PREFERENTES ITI Análogos de nucleósidos: Combinaciones a dosis fijas: coformulados. No recomendados: d4T+ddI, TDF+ddI, ZDV+d4T, FTC+3TC

2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?. COMBINACIONES ALTERNATIVAS ABC/3TC + SQV/r FPV/r Prolongación QT, arritmias. No si HLA-B5701 es +.  Riesgo cardiovascular (cohorte DAD, estudio SMART). Solo si HLA . Mayor riesgo de fracaso virológico, evitar si CVP> copias/ml. Mayor riesgo de anemia y lipoatrofia. Evitar si hiperlipidemia, riesgo cardiovascular. TDF/FTC + IR. No si ClCr>30 ml/min ABC/3TC/AZT AZT/3TC + EFV MVC Mayor riesgo de anemia y lipoatrofia. Embarazo, alt. Psiquiátricas, tareas peligrosas, test R No usar si tropismo viral X4 ó mixto (no R5) EFV3TCddI ++ Embarazo, alt. Psiquiátricas, tareas peligrosas, test R Toxicidad mitocondrial.

2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?. DHHS

2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?. DHHS

2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?. EACS

ITINAN (NN). –ETR no aprobada como terapia de inicio. –Se recomienda en general EFV vs NVP. –EFV contraindicado en 1er trimestre de gestación. IP. –Primera elección, potencia similar: ATV/r QD, DRV/r QD, LPV/r BID, LPV/r QD. –Pautas alternativas: FPV/r BID, FPV/r QD, SAQ/r, ATV. –Elevado riesgo de fracaso virológico: ATV+ddI+FTC –No usar NFV, IDV/r, TPV/r, RTV a dosis plenas en pacientes sin TAR previo. 2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.

IP/r + RAL

3. Modificaciones del TAR. Fracaso terapéutico. Dependiente del paciente. –  Adherencia (fracaso sin mutaciones de resistencia). Dependiente del fármaco. –Potencia del esquema. –Farmacocinética: absorción, interacciones, variabilidad individual. –Toxicidad. Dependiente del virus. –Resistencia (fracaso con mutaciones de resistencia). Objetivo TAR tras fracaso: Conseguir de nuevo la supresión viral mantenida (CVP<50 copias/ml).

3. Modificaciones del TAR. Fracaso terapéutico. Objetivo TAR tras fracaso. –Conseguir de nuevo la supresión viral mantenida (CVP<50 copias/ml). Estrategia. –3 fármacos activos o con la mayor actividad residual. –No retrasar el cambio de TAR: cambio precoz. –Facilitar la adherencia al TAR (principal causa de fracaso). –En cada fracaso virológico: Realizar pruebas de resistencia (genotipo acumulado), determinar el tropismo. –Evitar análogos de timidina (d4T, AZT): mutaciones TAMS, toxicidad. –No suspender TAR en pacientes sin opciones terapéuticas: disminución capacidad replicativa. Factores de mala respuesta tras rescate. –CVP elevada, CD4 bajos.

3. Modificaciones del TAR. Fracaso terapéutico. Fracaso precoz. Fracaso avanzado (rescate). –Habitualmente R a AN, NN e IP. –En test genotípicos existen fármacos con actividad. IP: DRV/r, TPV/r (no FPV/r ni SQV/r). NN: ETR. IE: Enfuvirtide (T20). ICCR5: MVC. Iint: RAL.

3. Modificaciones del TAR. Simplificación. Definición: –Cambio de un TAR, que ha conseguido la supresión de la replicación viral, por otro más sencillo/cómodo capaz de mantener dicha supresión. –Requiere usar fármacos plenamente activos. Reducción: –Nº comprimidos (FF). –Frecuencia de tomas. Objetivos: –Mejorar la calidad de vida. –facilitar la adherencia. –Prevenir o revertir EA. –Disminución restricciones alimentarias. –Probabilidad de interacciones.

Monoterapia con IP. –No fracaso previo a IP. –CVP indetectable >6 meses. –Signos de toxicidad por AN. –Adherencia adecuada. LPV/r, DRV/r (ATV/r?). Simplificación IP a EFV (QD), NVP ó ABC. Simplificación a NVP, ATV/r, ATV, RAL pacientes con riesgo cardiovascular. Otras simplificaciones deben ser realizadas en EECC. 3. Modificaciones del TAR. Simplificación.

Primera causa de fracaso virológico. Factores de que depende: –Tiempo, relación equipo, adicciones, enf. mental, edad, educación, idioma, apoyo social, TAR, EA… Inicio TAR no urgente en infección crónica: –Preparar previamente al paciente. –Identificar problemas potenciales de adherencia y corregirlos si es posible. –Diseñar TAR “a medida”. –Información detallada, soporte, accesibilidad. –Control ADH 2-4 semanas tras inicio e intervención, si cabe. 4. Adherencia al TAR.

Evaluación periódica y refuerzo de la adherencia (≥3 meses). –Combinación de métodos indirectos: Cuestionario validado (SMAQ, PEP). Registro medicación. Requerimientos de adherencia: –Para alcanzar los objetivos terapéuticos: ADH≥95% si IP. ADH menor si IP/r ó NN. –Para evitar resistencias: Selección de R a IP pese a ADH>95%. Selección de R difícil para los IP/r para cualquier nivel de ADH (elevada barrera genética). Selección inusual de R a NN si ADH>90-95%. (R a NN en pacientes no cumplidores o con interrupciones prolongadas de TAR). Recomendaciones: –No se recomienda utilizar IP. –Si se sospecha ADH baja es preferible evitar esquemas basados en NN e iniciar IP/r. 4. Adherencia al TAR.

30% pacientes baja ADH diferencial. –Co-formulación. Estrategias para mejorar la ADH: –Paliar condicionantes sociales e individuales. –Entrevistas motivacionales. –Educación e información. –Soporte interpersonal estructurado: estrategias individualizadas multidisciplinares. –TDO (problema: largo plazo). –No claro: Visitas domiciliarias. Intervención sobre familiares/parejas. Intervenciones sobre grupos/etnias 4. Adherencia al TAR.

Mayor incidencia de co-morbilidades y EA al TAR en ♀ que en ♂. –Exantema, hepatotoxicidad por NVP. –Acidosis láctica. –Resistencia a la insulina. –Lipodistrofia. –Efectos sobre el SNC del EFV. –Depresión y trastornos psiquiátricos. –Osteopenia/osteoporosis importante tras menopausia. Otras diferencias de ♀ vs ♂: –Desigualdad en minorías étnicas. –Estigmatización. –Temor a la visibilidad. –Retraso en el inicio del TAR. –Dificultades de acceso al sistema sanitario. –Peor adherencia. 5. TAR en la mujer, embarazo y prevención transmisión materno-fetal.

Interacción TAR con ACO. Se recomienda métodos alternativos de contracepción.  AUC: Intensificación toxicidad (tromboembolismo). –ATV  etinilestradiol y  progestágeno. –ATV/r  progestágeno.  AUC: Disminución de su eficacia. –NVP  etinilestradiol, EFV  levonorgestrel. –RTV, SQV, NFV, FPV, LPV, DRV, TPV  etinilestradiol (  progestágenos). –ATV/r  etinilestradiol. Medroxiprogesterona depot: efecto negativo sobre la densidad mineral ósea. 5. TAR en la mujer, embarazo y prevención transmisión materno-fetal.

Test de VIH: –A todas las embarazadas. –Repetir en el 3er trimestre si prácticas de riesgo. –Test rápido en el parto si se desconoce el estado (cesárea  50% trasmisión VIH). TAR: –Objetivo: CVP indetectable –AZT en embarazo, parto (iv) y recién nacido. –No utilizar EFV ni fármacos cuyo riesgo no es conocido (ATV, DRV, FPV, TPV, TDF, T20, MVC, ETR, RAL). –No utilizar d4T+ddI (acidosis láctica). –Cesárea programada s37-38 si CVP>1000 copias/ml (si CVP indetectable el riesgo de transmisión del VIH por cesárea es similar al del parto vaginal) –Realizar un test de R antes de iniciar el TAR o cuando la gestante, con TAR, tenga CVP detectable. Evitar lactancia. 5. TAR en la mujer, embarazo y prevención transmisión materno-fetal.

EACS

Foco VIH+: –TAR estable del foco disminuye la transmisión (CVP bajas menos infectivas). Profilaxis pre-exposición. –TDF, TDF/FTC (vo, tópica). –No datos concluyentes; reducción aprox. 40% transmisión vs placebo. –Elevado riesgo: trabajadores del sexo, parejas discordantes, HSH, UDVP. Profilaxis post-exposición. –Valorar caso fuente (VIH confirmado o sospechoso) y el tipo de exposición. En general, indicada cuando el riesgo es apreciable. –TAR lo antes posible: 4-72 h postexposición. –Duración 4 semanas. –IP/r (EFV) + (TDF/FTC)(AZT/3TC). 6. Prevención de la transmisión del VIH.

Que pasemos unas felices jornadas… Muchas gracias por vuestra atención