RESIDENCIA DE EMERGENTOLOGIA DR. MARIO R. ORTIZ G. RESIDENTE 3er. AÑO DE EMERGENTOLOGIA 2014

HEMORRAGIA DISGESTIVA ALTA

INTRODUCCION La hemorragia digestiva alta (HDA) es una emergencia comun que se manifiesta con hematemesis (vomito de sangre o material similar a los sedimentos de café) o con melena (heces negruscas y viscosas). La hematoquesia (sangre o coagulo fresco por el recto) suele indicar una hemorragia digestiva baja, pero tambien puede ser la manifestacion de una hemorragia digestiva alta.

CAUSAS MAS COMUNES DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. * ULCERA PEPTICA (45%) * EROCIONES (15%) * VARICES ESOFAGOGASTRICAS (15%) *DESGARROS DE MALLORY – WEISS (15%) * LESIONES DE DIEULAFOY, TUMORES, MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS Y OTRAS CAUSAS (10%)

INDICE DE ROCKALL VARIABLE PUNTUACION 1 2 3 Edad ( años) Menor a 60 1 2 3 Edad ( años) Menor a 60 60 a 79 Mayor a 80 ____________ Shock No FC MAYOR A 100 lpm PAS menor a 100 Comorbilidad No reseñable * CI * MORBILIDAD IMPORTANTE FALLA RENAL FALLA HEPATICA CANCER METASTASICO Diagnostico Mallory weiss Otros diagnosticos Neoplasia GI Evidencia de sangrado Ninguna SANGRE COAGULO ADERENTE VASO SANGRANTE

LA PUNTUACION TOTAL SE OBTIENE SUMANDO LAS PUNTUACIONES LA PUNTUACION TOTAL SE OBTIENE SUMANDO LAS PUNTUACIONES. UNA PUNTACION INFERIOR A 3 CONLLEVA UN BUEN PRONOSTICO, PERO UNA PUNTACION TOTAL SUPERIOR A 8 SUPONE UN ELEVADO RIESGO DE MORTALIDAD.

VALORACION INICAL La evaluacion inicial del paciente incluye una valoracion de la gravedad de la HDA. El indice de ROCKALL y el sistemas de BLATCH FORD son los metodos de puntuacion de riesgo mas habituales para predecir el pronostico de la HDA

HISTORIAL Y EXAMEN FISICO Entre los elementos mas importantes del historial figuran el consumo de aspirina o otros farmacos AINE, ingesta de alcohol, historial de enfermedad hepatica, historial de ulceras o hemorragia de origen varicoso, perdida de peso, disfagia y acidez gastrica. En lo relativo al examen fisico, deben valorarse especialmente el pulso y la tension arterial.

EXAMENES DIAGNOSTICOS Diagnostico de laboratorio: hemoglobina, recuento de leucocitos, recuento de plaquetas, urea, electrolitos, pruebas de funcion hepatica, compatibilidad cruzada sanguinea, SG. Endoscopia: Por lo general la endoscopia se debe realizar a pacientes con estabilidad hemodinamica para minimizar las complicaciones asociadas a la exploracion. Pero en casos de HDA graves, se debe realizar endoscopia en el plazo de una hora. Con la endoscopia se puede localizar e identificar las lesiones que sangran y se puede lograr la hemostasia y prevenir la residiva hemorragica en la mayoria de pacientes. Angiografia y Gammagrafia marcada con hematies: puede detectar una hemorragia activa

RESUCITACION Deben admitirse todos los pacientes con inestabilidad hemodinamica o hemorragia activa en la Unidad de Cuidados Intensivos para su reanimacion y observacion de la tencion arterial, control ECG y oximetria de pulso. Por lo menos deben conolizarse dos VIAS PERIFERICAS 16G o 14G y considerar una via venosa central. Si es necesario, se administra OXIGENO. En casos graves de hematemesis, tal vez haya que proceder a intubar al paciente, especialmente si el nivel de consciencia esta afectado, para evitar la aspiracion pulmonar.

PROTOCOLO HOSP. UNIV. DE MALLORCA

Revista GEN (Gastroenterología Nacional) 2013 Revista GEN (Gastroenterología Nacional) 2013. Sociedad Venezolana de Gastroenterología, Caracas, Venezuela.

Guía práctica para el manejo de la hemorragia digestiva alta no varicosa MARTA GALLACH1, XAVIER CALVET2,3, ÁNGEL LANAS3,4, FAUST FEU3,5, JULIO PONCE3,6, JAVIER P. GISBERT3,7, ENRIC BRULLET2,3, PASCUAL PIÑERA8, MANUEL CASTRO3,9, CARLOS MARTÍN DE ARGILA10, ENRIQUE DOMÍNGUEZ MUÑOZ11, PEDRO ALMELA12, CÁNDIDO VILLANUEVA3,13, ÁNGEL GONZÁLEZ GALILEA14, ÁNGEL PÉREZ AISA15, PILAR GARCÍA-IGLESIAS3, EMILI GENÉ1,3, ALBERT VILLORIA2,3, ALAN BARKUN16 1Servicio de Urgencias, 2Servicio de Aparato Digestivo, Hospital de Sabadell, Institut Universitari Parc Taulí, Universitat Autònoma de Barcelona, España. 3Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd), Instituto de Salud Carlos III, 4Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario, Zaragoza, España. 5Servicio de Gastroenterología, Hospital Clínic, Barcelona, España. 6Servicio de Medicina Digestiva, Hospital La Fe, Valencia, España. 7Servicio de Aparato Digestivo, Hospital de la Princesa, Instituto de Investigación Sanitaria Princesa, Madrid, España. 8Servicio de Urgencias, Hospital Reina Sofía, Murcia, España. 9Servicio de Digestivo, Hospital Ntra. Sra. De Valme, Sevilla, España. 10Servicio de Gastroenterología, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España. 11Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario, Santiago de Compostela, España. 12Servei de Digestiu, Hospital General de Castelló, España. 13Servicio de Patología Digestiva, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España. 14Servicio de Medicina Digestiva, Hospital Reina Sofía, Córdoba, España. 15Hospital Costa del Sol, Marbella, España. 16Division of Gastroenterology, Montreal General Hospital Site, The Mc Gill University Health Centre, Quebec, Canadá

SECCIÓN A. Manejo inicial – Recomendación A1: el manejo adecuado del paciente con hemorragia digestiva requiere la evaluación clínica inmediata e inicio de las maniobras de reanimación apropiadas de manera precoz. – Recomendación A2: se recomienda el uso de escalas pronósticas como instrumento de soporte para la estratificación precoz de los pacientes en bajo y alto riesgo de recidiva hemorrágica y muerte. – Recomendación A3: la colocación de una SNG debe limitarse a los pacientes con HDA en los que se estime que los hallazgos puedan tener valor diagnóstico o pronóstico. – Recomendación A4: se recomienda transfundir a los pacientes con HDA y valor de hemoglobina < 7 g/dL. Se debe mantener un umbral de transfusión superior en pacientes con hemorragia activa, patología cardiaca o respiratoria grave de base. – Recomendación A5: se recomienda corregir los trastornos de la coagulación en pacientes tratados con anticoagulantes y hemorragia aguda. Dicho tratamiento, sin embargo, no debe retrasar la endoscopia de urgencia. – Recomendación A6: los agentes procinéticos administrados antes de la endoscopia no deben indicarse de manera sistemática. Pueden ser útiles en pacientes seleccionados para aumentar el rendimiento diagnóstico de la endoscopia de urgencias. – Recomendación A7: los pacientes de bajo riesgo, identificados mediante criterios clínicos y endoscópicos, pueden ser dados de alta de manera precoz tras la endoscopia. – Recomendación A8: puede considerarse el tratamiento con IBP antes de la endoscopia para reducir la frecuencia de estigmas endoscópicos de alto riesgo y, por tanto, la necesidad de terapia endoscópica, pero no debe retrasar la indicación de endoscopia precoz.

SECCIÓN B. Tratamiento endoscópico – Recomendación B1: se recomienda la implantación de protocolos específicos para el manejo multidisciplinario de la hemorragia digestiva por úlcera péptica. Los protocolos deben incluir la disponibilidad de endoscopia urgente y de un endoscopista capacitado en técnicas de hemostasia endoscópica. – Recomendación B2: es necesario disponer de personal de enfermería entrenado para colaborar en la realización de las endoscopias urgentes. – Recomendación B3: se recomienda la realización de endoscopia precoz dentro de las primeras 24 horas de ingreso en los pacientes con HDA. – Recomendación B4: el tratamiento hemostático no está indicado en pacientes con lesiones endoscópicas de bajo riesgo (úlcera limpia o mancha plana de hematina). – Recomendación B5: cuando se detecta un coágulo adherido a la úlcera, debe aplicarse lavado con objeto de desprenderlo y realizar, si es necesario, tratamiento endoscópico de la lesión subyacente. – Recomendación B6: en caso de que el coágulo adherido a la úlcera no se desprenda con el lavado, el tratamiento endoscópico es seguro y podría reducir la tasa de recidiva hemorrágica. Sin embargo, actualmente no existe evidencia definitiva de que este tratamiento sea superior al tratamiento sóo con IBP a dosis altas. – Recomendación B7: los pacientes con úlcera y sangrado activo o vaso visible no sangrante tienen indicación de tratamiento endoscópico. – Recomendación B8: la monoterapia con inyección de adrenalina no consigue resultados óptimos; por ello, debe asociarse a un segundo método hemostático endoscópico (clips, termocoagulación o esclerosantes). – Recomendación B9: los clips y la termocoagulación pueden utilizarse solos o en combinación con inyección de adrenalina. – Recomendación B10: no se recomienda la realización sistemática de una segunda exploración endoscópica para revisión de resultados. – Recomendación B11: en general, en caso de recidiva hemorrágica se recomienda un segundo intento de tratamiento endoscópico.

SECCIÓN C. Tratamiento médico – Recomendación C1: no se recomienda la administración de antagonistas de los receptores H2 en pacientes con hemorragia digestiva alta – Recomendación C2: el octreótido o la somatostatina no deben administrarse de manera rutinaria en el paciente con HDA por úlcera péptica. – Recomendación C3: en pacientes con estigmas endoscópicos de alto riesgo la terapia endoscópica debe asociarse a la administración inicial de un bolo de IBP e infusión endovenosa continua con objeto de reducir el riesgo de recidiva hemorrágica y la mortalidad. – Recomendación C4: tras un episodio de HDA, los pacientes deben ser dados de alta hospitalaria con tratamiento con un IBP por vía oral por un tiempo apropiado a su patología de base.

SECCION D. Manejo tras la endoscopia – Recomendación D1: en los pacientes con lesiones de bajo riesgo se puede iniciar alimentación tras la endoscopia. – Recomendación D2: tras la realización de terapia endoscópica los pacientes deberían permanecer hospitalizados durante al menos 72 horas. – Recomendación D3: los pacientes en los que fracasa el tratamiento endoscópico inicial deben ser consultados con el cirujano de manera precoz. – Recomendación D4: en los pacientes en los que fracasa el tratamiento endoscópico, la embolización arterial por vía percutánea realizada por personal experto parece segura y puede ser eficaz para controlar la hemorragia. – Recomendación D5: debe investigarse y tratarse la infección por H. pylori en los pacientes con úlcera péptica sangrante. Se debe confirmar la erradicación. – Recomendación D6: las pruebas para H. pylori presentan una tasa muy elevada de resultados falsamente negativos cuando se realizan durante el episodio de hemorragia. Por tanto, dichas pruebas deben repetirse siempre que los resultados iniciales sean negativos.

SECCIÓN E. AINE y AAS – Recomendación E1: en pacientes con hemorragia digestiva previa por úlcera péptica que requieren AINE, tanto el tratamiento con un AINE tradicional más IBP como la monoterapia con un inhibidor selectivo de la Cox-2 se asocian a un riesgo residual alto de recurrencia hemorrágica. – Recomendación E2: con objeto de reducir al máximo la posibilidad de recurrencia hemorrágica, los pacientes con historia de hemorragia digestiva por úlcera péptica que requieran un AINE deben ser tratados con la combinación de un inhibidor selectivo de la COX-2 asociado a IBP. – Recomendación E3: en los pacientes tratados con AAS a dosis bajas que desarrollan una hemorragia digestiva aguda por úlcera péptica, el AAS debe ser reinstaurado precozmente, tan pronto como se considere que el riesgo de sufrir un accidente vascular supere el riesgo de hemorragia. – Recomendación E4: los pacientes con hemorragia digestiva previa por úlcera péptica en tratamiento con clopidogrel como terapia preventivacardiovascular presentan un riesgo de recidiva hemorrágica netamente superior a la combinación de AAS e IBP. HDA: hemorragia digestiva alta; SNG: sonda nasogástrica; IBP: inhibidores de la bomba de protones; AINE: antiinflamatorio no esteroideo; AAS: ácido acetilsalicílico.

Muchas gracias..