“Selección del paciente para ablación de fibrilación auricular”

Selección del paciente para ablación de FA Por que debemos tratar la FA? Por que debemos tratarla mediante ablación? Todas las FA responden a un solo mecanismo? En que pacientes se concentra el beneficio de esta intervención?

Impacto de la Fibrilación Auricular Eventos embólicos. Desarrollo de insuficiencia cardíaca. Muerte.

Mecanismos fisiopatologicos Multiples ondas de reentrada. Disparadores locales. Rol venas pulmonares y pared posterior de la auricula izquierda.

Un cuento de dos ciudades

RAAFT II (2006) 130 p 88% paroxística. 1 año Libre FA 45%v28%. El analisis de costo efectividad dio neutralidad a dos años de seguimiento. ECA que compararon como primera linea ABL vs. Farmacos.

The A4 Study (2008) Refractarios a una droga antiarrítmica. Cross over permitido hasta 3 meses. Cross over 35%

MANTRA-PAF (2012) 300p. 2 años. Mejor calidad de vida. No modifica la carga de FA. Analisis costo-efectividad mostro una aumento en el gasto por año de calidad de vida ganado, demostró ser mas costo efectivo en pacientes menores de 50 años. Edad de más de 70 años Diámetro de la aurícula izquierda de más de 50 mm Fracción de eyección ventricular izquierda inferior al 40% Moderada a severa enfermedad de la válvula mitral New York Heart Association clase funcional III a IV en el momento de la inscripción.

MANTRA-PAF (2012) Con estos estudios: IA

Progresion de FA paroxistica a permaente HATCH Score y su similitud con Chads score. Otros: Apneas sueño Obesidad Entrenamiento intenso

Ablación en ICC Pequeños trabajos demostraron mejoria en la funcion ventricular y los sintomas. 50 p ICC contra grupo control sin icc. Mejoria ecocardiografica y sintomatica. Aun mejoria en aquellos con icc y adecuado control de la frecuencia. 2004

Ablación ICC Mejoria sintomatica y ecocardiografica. Mejoria en aquellos con adecuado control de FC. La mayoria FA paroxistica.

Ablacion ICC 100 p Versus ablación del NAV y marcapaseo biventricular. Calidad de vida, caminata 6 min y funcion ventricular mejoraron.

Ablacion ICC 50 p Fey <35%. Vs. Ctrl frecuencia. Mejoran puntos paraclinicos. Al año 88% RS un 70% con un solo intento de ablacion. 90% ctrl frecuencia

Ablacion ICC En que pacientes se concentra este beneficio en cuanto a la funcion ventricular? Determinar el peso de la FA. Iniciar con control de frecuencia o CVE. Riesgo de ablacion en esta poblacion. Necesidad de una segunda intervencion.

Complicaciones Registro internacional 2010: 4,5% mayores. Registro europeo: 7,7% de las cuales 1,7%. Los factores asociados a complicaciones son la edad, sexo femenino y un Chads score >2. Pequeña incidencia en embolias cerebrales.

Recurrencia y reablacion La presencia de FA dentro de los tres meses luego de la ablacion no es indicativa de fracaso y deberia ser abordados con nuevos agentes antiarritmicos o CVE. Luego de este periodo se considera que los circuitos entre las venas pulmonares y la auricula izquierda se han recuperado. Cuanta mas alejada la recurrencia de la ablacion inicial mejor la respuesta a drogas antiarritmicas y a una segunda ablación. El remodelado es unos de los mecanismos propuestos para la recurrencia influenciado por comorbilidades como apneas del sueño, HTA, hipercolesterolemia y la historia de FA persistente. Y por lo tanto el tamaño auricular, como consecuencia del remodelamiento, es un importante predictor de desarrollo de FA y recurrencia post ablacion. Desde 20% al 40% requieren una nueva intervencion. No se recomienda reablacion hasta luego del blanking period

Recurrencia tardía Incidencia entre 11-30% a 5 años. Predictores: FA persistente DBT; miocardiopatia dilatada no isquemico necrotica. La causa encontrada mas frecuente es la reconexión de la venas pulmonares.

Predictores recurrencia Tipo FA Diametro auricular FEY Edad Sexo

Conclusiones FA en pacientes jovenes, sintomaticos y moderado daño estructural en busqueda de mejorar sintomas y calidad de vida. En poblaciones comorbidad la evidencia es menor pero es realizable ya que es un procedimiento de bajo riesgo y los beneficios serian aun mayores. Costo efectividad. Experiencia.