Emergencias Oncológicas Mauricio Lema Medina MD Clínica de Oncología Astorga / Clínica SOMA, Medellín

Hipercalcemia asociada a cáncer Temario Neutropenia febril Hipercalcemia asociada a cáncer Compresión medular S. Lisis tumoral S. Vena cava superior

Neutropenia Febril DEFINICIÓN Fiebre mayor de 38 grados centígrados durante 1 hora o más o fiebre mayor de 38.3 grados centígrados en 1 ocasión. Recuento absoluto de granulocitos menor de 500/mm3 o recuento de leucocitos < 1000/mm3 cuando se espera que el recuento de granulocitos es menor de 500/mm3.

Riesgo de infección en pacientes con cáncer Riesgo de infección / CATEGORÍA DE RIESGO PARA NEUTROPENIA FEBRIL Ejemplos de enfermedad y terapia Profilaxis antimicrobiana Baja / BAJA Quimioterapia estándar para la mayoría de tumores sólidos. Neutropenia esperada <7 días Ninguna (excepto profilaxis viral en pacientes con historia de episodio por HSV) Intermedia / Usualmente, ALTA Trasplante autólogo Linfoma Mieloma múltiple Leucemia linfoide crónica Terapia con análogos de purina Neutropenia esperada de 7 a 10 días Bacteriano: considerar fluoroquinolonas. Micótica: Considerar fluconazole durante la neutropenia y con la mucositis anticipada Viral: Durante la neutropenia y al menos 30 días después de trasplanta autólogo Alta / ALTA Trasplante alogénico Inducción y consolidación de leucemia aguda Terapia con Alemtuzumab GVHD tratada con altas dosis de esteroides Duración anticipada de la neutropenia >10 días Bacteriana: Considere fluorquinolona. Micótica: considere fluconazol, amfotericina, voriconazol, posaconazol NCCN® Practice Guidelines in Oncology – v.2.2009, www.nccn.org

Riesgo de infección en pacientes con cáncer Riesgo de infección / CATEGORÍA DE RIESGO PARA NEUTROPENIA FEBRIL Ejemplos de enfermedad y terapia Profilaxis antimicrobiana Baja / BAJA Quimioterapia estándar para la mayoría de tumores sólidos. Neutropenia esperada <7 días Ninguna (excepto profilaxis viral en pacientes con historia de episodio por HSV) Intermedia / Usualmente, ALTA Trasplante autólogo Linfoma Mieloma múltiple Leucemia linfoide crónica Terapia con análogos de purina Neutropenia esperada de 7 a 10 días Bacteriano: considerar fluoroquinolonas. Micótica: Considerar fluconazole durante la neutropenia y con la mucositis anticipada Viral: Durante la neutropenia y al menos 30 días después de trasplanta autólogo Alta / ALTA Trasplante alogénico Inducción y consolidación de leucemia aguda Terapia con Alemtuzumab GVHD tratada con altas dosis de esteroides Duración anticipada de la neutropenia >10 días Bacteriana: Considere fluorquinolona. Micótica: considere fluconazol, amfotericina, voriconazol, posaconazol NCCN® Practice Guidelines in Oncology – v.2.2009, www.nccn.org

Riesgo de infección en pacientes con cáncer Riesgo de infección / CATEGORÍA DE RIESGO PARA NEUTROPENIA FEBRIL Ejemplos de enfermedad y terapia Profilaxis antimicrobiana Baja / BAJA Quimioterapia estándar para la mayoría de tumores sólidos. Neutropenia esperada <7 días Ninguna (excepto profilaxis viral en pacientes con historia de episodio por HSV) Intermedia / Usualmente, ALTA Trasplante autólogo Linfoma Mieloma múltiple Leucemia linfoide crónica Terapia con análogos de purina Neutropenia esperada de 7 a 10 días Bacteriano: considerar fluoroquinolonas. Micótica: Considerar fluconazole durante la neutropenia y con la mucositis anticipada Viral: Durante la neutropenia y al menos 30 días después de trasplanta autólogo Alta / ALTA Trasplante alogénico Inducción y consolidación de leucemia aguda Terapia con Alemtuzumab GVHD tratada con altas dosis de esteroides Duración anticipada de la neutropenia >10 días Bacteriana: Considere fluorquinolona. Micótica: considere fluconazol, amfotericina, voriconazol, posaconazol NCCN® Practice Guidelines in Oncology – v.2.2009, www.nccn.org

Score de Riesgo para Neutropenia Febril - MASCC Síntomas leves (o no) de enfermedad 5 Síntomas SEVEROS asociados a la enfermedad 3 No hipotensión 5 No EPOC 4 Tumor sólido / no infección micótica 4 No deshidratación 3 Inicio de la fiebre FUERA del hospital 3 Edad entre 16 y 60 años 2 Con un puntaje igual o mayor a 21 se considera que es de bajo riesgo con un valor predictivo positivo de 91%, especificidad de 68% y sensibilidad de 71%. Klastersky J, Paesmans M, Rubenstein EJ et al. The Multinational Association for Supportive Care in Cancer Risk Index: A Multinational Scoring System for Identifying Low-Risk Febrile Neutropenic Cancer Patients. J Clin Oncol 2000;18(16):3038-51.

Neutropenia febril - 1 ≥38.3° x1 o ≥38° x1h + <500 ANC o <1000 WBC Establecer índice de MASCC EF: Catéteres, piel, pulmón, senos, boca, faringe, anal, perivaginal Hemocultivos x2 (4 frascos) Hemograma y química básica Síntomas respiratorios: Rayos X de tórax Síntomas urinarios, anormalidades citoquímico o catheter: Urocultivo Diarrea: C. difficile Lesiones cutáneas: aspirado / biopsia Vesículas / úlceras piel y mucosa: aspiración - virales Considerar estudios de garganta y nasofaríngeos durante epidemias NCCN® Practice Guidelines in Oncology – v.2.2009, www.nccn.org

Elección de la disposición del paciente Neutropenia febril - 2 Elección de la disposición del paciente Bajo riesgo Alto riesgo Ninguno de los factores de alto riesgo o MASCC ≥21 Con EXCELENTE acceso al sistema de salud Con EXCELENTE calidad de los medicamentos Con EXCELENTE compromiso del paciente / familia Cualquiera de las siguientes Fiebre nosocomial Comorbilidad médica / inestabilidad hemodinámica Neutropenia severa anticipada ≤100 ANC Neutropenia prolongada anticipada ≥ 7 días Aminotransferasas >5 veces el LSN Insuficiencia renal (CrCl <30 mL/min) Cáncer no controlado / progresivo Pneumonía o infección compleja Alemtuzumab Mucositis grado 3-4 MASCC <21 No hospitalario Hospitalización Antibiótico oral Antibiótico IV NCCN® Practice Guidelines in Oncology – v.2.2009, www.nccn.org

Elección del antibiótico Neutropenia febril - 3 Elección del antibiótico Antibiótico oral Antibiótico IV Ciprofloxacina + Amoxicilina / Clavulonato Ciprofloxacina + Clindamicina (Siempre y cuando no hayan recibido quinolonas profilácticas) Imipenem/Cilastatin Meropenem Piperacilina/Tazobactam Cefepime Ceftazidima Aminoglicósido + penicilina antipseudomona Aminoglicósido + cefepime o ceftazidima Ciprofloxacina + penicilina antipseudomona Vancomicina Sospecha de infección seria en: Presencia de catéter implantable Cultivo positivo para Gram+ mientras se identifica el germen Colonización conocida por organismos resistentes Hipotensión y shock séptico sin germen identificado Infección de tejido blando Riesgo de infección viridans, mucositis severa, historia de profilaxis con quinolonas o TMP-SMX Suspender a los 2-3 días si una infección resistente gram positiva NO se ha dintificado Adicionar… NCCN® Practice Guidelines in Oncology – v.2.2009, www.nccn.org

Neutropenia febril - 3 … Adicionar Sitio o presentación Comentario Considerar (adición) Senos paranasales CT / RM / ORL Vancomicina si edema periorbitario Amfotericina si posible infección micótica Dolor abdominal CT / Amilasa / AST / Bilirrubina Metronidazol (C. difficile) Terapia para anaerobios Dolor perirrectal Inspección / CT Cubrimiento para anaerobios Cubrimiento para enterococo Cuidado local Diarrea C. Difficile Metronidazol oral o IV si se sospecha C. difficile Catéter vascular Cultivo de cada puerto y del sitio de inserción Vancomicina inicial (o a las 48 horas si no hay mejoría con el antibiótico empírico) Considerar retirar el catheter Infiltrados pulmonares Evaluación según riesgo Adicionar Azitromicina o Fluorquinolonas para cubrir bacterias atípicas. Vancomicina o Linezolid si sospecha de MRSA Considerar terapia antimicótica si hay alto riesgo Considerar TMP-SMX si Pneumocystis jiroveci posible Síntomas urinarios Citoquímico de orina, urocultivo Según patógeno aislado Sistema nervioso central LCR / CT o RM Antipseudomona que atraviese la BHE + vancomicina + ampicilina Encefalitis: Altas dosis de aciclovir NCCN® Practice Guidelines in Oncology – v.2.2009, www.nccn.org

Sólo en las siguientes situaciones clínicas (categoría 2B): Neutropenia febril - 3 … Adicionar G-CSF Sólo en las siguientes situaciones clínicas (categoría 2B): Pneumonía Infección micótica invasiva Infección progresiva NCCN® Practice Guidelines in Oncology – v.2.2009, www.nccn.org

Neutropenia febril - 4 Así haya una infección establecida, el cubrimiento antibiótico de amplio espectro se debe conservar en el paciente neutropénico febril NCCN® Practice Guidelines in Oncology – v.2.2009, www.nccn.org

Evaluar respuesta 3-5 días Neutropenia febril - 5 Antibióticos Evaluar respuesta 3-5 días Mejoría de la curva térmica Signos y síntomas de infección estables o mejorando Paciente estable hemodinámicamente No beneficio en el cambio de antibiótico por “fiebre” dentro de los primeros 3-5 días Continuar hasta El esquema antibiótico inicial debe continuarse mínimo hasta ANC >500/mcl Otras variables deben ser tenidas en cuenta: Velocidad de defervescencia Sitio específico de infección (si lo hay) Patógeno aislado Enfermedad de base NCCN® Practice Guidelines in Oncology – v.2.2009, www.nccn.org

Duración sugerida de la terapia antibiótica para infección documentada Duración sugerida (Días) Comentario Piel / tejido blando 7-14 Bacteremia gram negativa 10-14 Bacteremia gram positiva S. Aureus 14 Contados a partir del primer cultivo negativo y ecocardiografía negativa Candida spp. Contados a partir del primer cultivo negativo Sinusitis 10-21 Pneumonía bacteriana Aspergillus spp. 90 HSV/VZV 7-10 Influenza 5 Considerar retirar el catéter de acceso venoso cuando hay infecciones en la corriente sanguínea de: Cancida, S. aureus, Pseudomona aeruginosa, Corynebacterium jeikeium, Acinetobacter, Bacillus, micobacterias atípicas, levaduras, hongos, enterococos resistentes a vancomicna y Stenotrophomonas maltophilla, flebitis séptica, infecciónes tuneladas o infección del bolsillo del puerto NCCN® Practice Guidelines in Oncology – v.2.2009, www.nccn.org

Hipercalcemia asociada a cáncer Ca corregido(mg/dL) = Ca medido(mg/dL) + 0.8 (4 - Albúmina(gr/dL) ) Ca (mMol/L) = Ca sangre (mg/dL) * 0.25 Tipos de hipercalcemia asociada a cáncer Tipo Frecuencia Metástasis óseas Agente causal Tipo de tumor Hipercalcemia humoral asociada a malignidad 80% Rara PTHrP Escamocelulares, renales, ovario, endometrio, mama Osteolítica 20% Universal Citokinas Mama, mieloma, linfoma Vitamina D <1% Linfoma Hiperparatiroidismo ectópico Variable PTH Stewart AF. N Engl J Med 2005;352:373-9

Hipercalcemia asociada a malignidad Calcio Corregido Leve: Calcio Corregido 3.1 – 3.2 mMol/L Anorexia, náuseas, pérdida de peso, debilidad, constipación y alteraciones en el estado mental Moderada: Calcio Corregido 3.2-3.3 mMol/L Similar a la hipercalcemia leve con disfunción renal asociada y depósito de calcio en los órganos y tejidos Severa: Calcio Corregido 3.3-3.4 mMol/L Náuseas y vómito severos, deshidratación, disfunción renal, estado confusional severo con pérdida de la conciencia Potencialmente fatal: Calcio corregido > 3.4 mMol/L Coma, paro cardíaco

Potencia preclínica de bisfosfonatos selectos Bisphosphonates Risedronate Actonel Aledronate Fosamax Pamidronate Aredia, Aminomux Zoledronate Zometa Ibandronate Boniva, Bondronat Clodronate Bonefos, Loron, Ostac Etidronate Potencia preclínica de bisfosfonatos selectos Nombre genérico Marca original Potencia relativa Etidronato Didronel 1 Clodronato Bonefos 10 Pamidronato Aredia 100 Ibandronato Bondronat 10000 Zoledronato Zometa

Pamidronato vs Clodronato en hipercalcemia asociada a malignidad(1) Pamidronato 90 mg IV (4h) Hipercalcemia (>2.7 mMol/L) R n=41 Clodronato 1500 mg IV (4h) Variable Pamidronato Clodronato Normocalcemia 19/19 16/20 Duración de normocalcemia (mediana) 28 días 14 días p=<0.01 (1) Purohit OP et al. Br J Cancer 1995; 72: 1289-1293

Pamidronato vs Zoledronato en hipercalcemia asociada a malignidad(1) Pamidronato 90 mg IV (4h) Hipercalcemia (>3 mMol/L) R n=287 Ácido zoledrónico (1) Major P, et al. J Clin Oncol 2001; 19: 558-567

Ácido zoledrónico vs Pamidronato Major P, et al. J Clin Oncol 2001;19:558-567

Ácido zoledrónico vs Pamidronato Major P, et al. J Clin Oncol 2001;19:558-567

Pamidronato vs Zoledronato en hipercalcemia asociada a malignidad(1) Pamidronato 90 mg IV (4h) Hipercalcemia (>3 mMol/L) R n=287 Ácido zoledrónico 4 mg y 8 mg: similar eficacia. 8 mg: mayor nefrotoxicidad Variable Pamidronato Zoledronato Normocalcemia @10d 70% 87% p=0.02 Duración de normocalcemia (mediana) 18 días >30 días (1) Major P, et al. J Clin Oncol 2001; 19: 558-567

Hipercalcemia asociada a cáncer Medir calcio, albúmina, fósforo y creatinina Establecer severidad < 12 mg/dL + síntomas > 12 mg/dL (3 mMol/L) Tratar la enfermedad de base SSN @ 200-500 mL/hora Considerar furosemida Corregir fosfato (si <3 mg/dL) Ácido zoledrónico 4 mg IV – 15 min Prednisolona: puede ser eficaz en linfoma y mieloma Major P, et al. J Clin Oncol 2001;19:558-567 Stewart AF. N Engl J Med 2005;352:373-9

Compresión epidural metastásica

Pérdida de las todas las modalidades sensoriales hasta el nivel de la lesión Fuerza y reflejos osteotendíneos disminuidos hasta el nivel de la lesión Vejiga dilatada – retención urinaria, Esfínter anal disfuncional - constipación Miembros flácidos

T4 T10 T12

Sensibilidad Especificidad Diagnóstico de la compresión medular Sensibilidad Especificidad RM 44% - 90% 90% - 98% Mielografía 71% - 97% 88% - 100% Loblaw A. J Clin Oncol 23:2028-2037

Predicción de supervivencia @6m en Compresión Medular Metastásica Tumor primario Puntaje Mama 8 Próstata 7 Mieloma 9 Pulmón 3 Otros 4 Otras metástasis óseas Si 5 No Metástasis viscerales 2 Tiempo diagnóstico – compresión <= 15 meses >15 meses Ambulatorio al momento del diagnóstico Tiempo déficit neurológico – Radioterapia 1-7 días 8-14 días 6 >14 días Rades D. Cancer 2008;112:157–61

Supervivencia @6m según puntaje de riesgo Rades D. Cancer 2008;112:157–61

Supervivencia @6m según puntaje de riesgo Categoría Puntaje A 20-25 B 26-30 C 31-35 D 36-40 E 41-45 A  20-30 – 14% B  31-35 – 56% C  36-45 – 80% Rades D. Cancer 2008;112:157–61 Rades D. Cancer 2010;116:3670-3

Resultados Comentarios Esteroides en compresión medular Resultados Comentarios Dexametasona 96 mg IV x1, 24 mg VO q6h x3 día…(1) 81% ambulatorios @3m Toxicidad severa: 11% Nada(1) 61% ambulatorios @3m NS (n=57) Dexametasona 100 mg IV(2) Mejoría en la fuerza 25% NS Dexametasona 10 mg IV(2) Mejoría en la fuerza 8% NS (n=37) Dexametasona 100 mg(3) Efectos adversos serios: 14.2% Casos y controles Dexametasona 10 mg, seguido 4 mg IV q6h…(3) Efectos adversos serios: 0% No esteroides en ambulatorios(4) 20/20 ambulatorios @3m post RT (1) Sorensen et al, (2) Vecht et al, (3) Heimdal et al, (4) Maranzano et al. Loblaw A. J Clin Oncol 23:2028-2037

Resultados Comentarios Esteroides en compresión medular Resultados Comentarios Dexametasona 96 mg IV x1, 24 mg VO q6h x3 día…(1) 81% ambulatorios @3m Toxicidad severa: 11% Nada(1) 61% ambulatorios @3m NS (n=57) Dexametasona 100 mg IV(2) Mejoría en la fuerza 25% NS Dexametasona 10 mg IV(2) Mejoría en la fuerza 8% NS (n=37) Dexametasona 100 mg(3) Efectos adversos serios: 14.2% Casos y controles Dexametasona 10 mg, seguido 4 mg IV q6h…(3) Efectos adversos serios: 0% No esteroides en ambulatorios(4) 20/20 ambulatorios @3m post RT (1) Sorensen et al, (2) Vecht et al, (3) Heimdal et al, (4) Maranzano et al. Loblaw A. J Clin Oncol 23:2028-2037

Resultados Comentarios Esteroides en compresión medular Resultados Comentarios Dexametasona 96 mg IV x1, 24 mg VO q6h x3 día…(1) 81% ambulatorios @3m Toxicidad severa: 11% Nada(1) 61% ambulatorios @3m NS (n=57) Dexametasona 100 mg IV(2) Mejoría en la fuerza 25% NS Dexametasona 10 mg IV(2) Mejoría en la fuerza 8% NS (n=37) Dexametasona 100 mg(3) Efectos adversos serios: 14.2% Casos y controles Dexametasona 10 mg, seguido 4 mg IV q6h…(3) Efectos adversos serios: 0% No esteroides en ambulatorios(4) 20/20 ambulatorios @3m post RT (1) Sorensen et al, (2) Vecht et al, (3) Heimdal et al, (4) Maranzano et al. Loblaw A. J Clin Oncol 23:2028-2037

Resultados Comentarios Esteroides en compresión medular Resultados Comentarios Dexametasona 96 mg IV x1, 24 mg VO q6h x3 día…(1) 81% ambulatorios @3m Toxicidad severa: 11% Nada(1) 61% ambulatorios @3m NS (n=57) Dexametasona 100 mg IV(2) Mejoría en la fuerza 25% NS Dexametasona 10 mg IV(2) Mejoría en la fuerza 8% NS (n=37) Dexametasona 100 mg(3) Efectos adversos serios: 14.2% Casos y controles Dexametasona 10 mg, seguido 4 mg IV q6h…(3) Efectos adversos serios: 0% No esteroides en ambulatorios(4) 20/20 ambulatorios @3m post RT (1) Sorensen et al, (2) Vecht et al, (3) Heimdal et al, (4) Maranzano et al. Loblaw A. J Clin Oncol 23:2028-2037

Esteroides en compresión medular metastásica Parecen eficaces (junto con RT) Dosis demasiado altas, demasiado tóxicas Dosis demasiado bajas, menos eficaces En pacientes Ambulatorios, RT suficiente Recomendación (Soft) Dexametasona 16 mg IV qd hasta que se defina el manejo definitivo White BD et al. NICE Guidance. BMJ 2008; 337:a2538

% ambulatorio después de radioterapia Estado a la presentación % ambulatorio después de radioterapia IC 95% Ambulatorio 92% 89% - 95% Ambulatoria con asistencia 65% 56% - 74% Paraparético 43% 38% - 48% Parapléjico 14% 10% - 17% Loblaw A. J Clin Oncol 23:2028-2037

Cirugía en compresión medular metastásica Cirugía + RT (30 Gy) Compresión medular (35-40% con inestabilidad vertebral) R RT (30 Gy) n=101, suspendido temprano por diferencia a favor de la cirugía en análisis pre-especificado Variable Cirugía + RT RT Ambulatorio 126 días 35 días p=0.06 Paraparéticos  ambulatorios 3/16 9/16 p=<0.03 Patchell R, et al. Proc Am SocClin Oncol 21:1, 2003 (abstr 2)

Cirugía en compresión medular metastásica Indicaciones Inestabilidad vertebral Descompresión posterior Considerar laminectomía si no hay inestabilidad vertebral Área preirradiada Expectativa de vida >3 meses No diagnóstico Limitaciones Ineficaz si paraplejía o cuadriplejía >24 horas No recomendada si expectativa de vida <3 meses Mortalidad 0-13% Complicación severa Laminectomía: 0-10% Resección de cuerpo vertebral: 10-54% Loblaw A. J Clin Oncol 23:2028-2037 White BD et al. NICE Guidance. BMJ 2008; 337:a2538

Management of patients with suspected metastatic spinal cord compression. White B D et al. BMJ 2008;337:bmj.a2538 ©2008 by British Medical Journal Publishing Group

Sospecha de compresión medular metastásica – primario conocido Sin déficit neurológico Con déficit neurológico RM / Mielografía (<2 semanas) RM / Mielografía (<24 horas) No inestabilidad vertebral Todo Establecer puntaje de riesgo Rades D. Cancer 2008;112:157–61 Rades D. Cancer 2010;116:3670-3 Puntaje 20-30 (Mal pronóstico) Plejía (>24 horas) Puntaje 31-45 (Intermedio y bueno) Integrando la evidencia dura y la “soft” que hemos visto, podemos crear un algoritmo simple para el manejo de pacientes con cáncer con compresión medular metastásica. Cuando hay déficit neurológico, se debe establecer el diagnóstico dentro de las primeras 24 horas. La RM es la modalidad más utilizada entre nosotros, pero la mielografía es igualmente útil. La radioterapia es una opción razonable cuando se establece el diagnóstico antes de que inicie déficit neurológico siempre y cuando no haya inestabilidad vertebral. Los esteroides adicionan toxicidad a este subgrupo de pacientes. La cirugía se reserva para pacientes que tienen una razonable expectativa de vida y que lleven menos de 24 horas con paraplejía o cuadriplejía, particularmente si hay inestabilidad vertebral. La radioterapia paliativa se recomienda en pacientes con mal pronóstico, que lleven >24 horas con paraplejía o cuadriplejía, o en aquellos pacientes sin inestabilidad vertebral por imágenes. Se recomienda dexametasona en prácticamente todos los pacientes con síntomas neurológicos mientras se establece el tratamiento definitivo. No inestabilidad vertebral No plejía (o <24 horas) Cualquiera Todo Dexametasona 16 mg IV qd Dexametasona 16 mg IV qd Radioterapia Cirugía Loblaw A. J Clin Oncol 23:2028-2037 White BD et al. NICE Guidance. BMJ 2008; 337:a2538

Sindrome de lisis tumoral Catabolismo de purinas Eflujo de potasio Liberación ácido nucleico Hiperfosfatemia Hiperuricemia HiperKalemia Imbalance calcio / fósforo Precipitación de cristales de urato Arritmias Depleción de volumen Insuficiencia renal aguda

Sindrome de lisis tumoral Definición de laboartorio de SLT – Cairo-Bishop Variable Valor Δ del basal Ácido úrico > 8 mg/dL ↑ 25% Potasio > 6 mg/L Fósforo > 1.45 mMol/L Calcio < 1.75 mMol/L ↓ 25% NOTA: 2 o más cambios de laboratorio que dentro de 3 días antes o 7 días después de quimioterapia citotóxica Coiffier B. J Clin Oncol 2008; 26:2767-2778

Sindrome de lisis tumoral Cánceres asociados a SLT en adultos Linfoma no Hodgkin 28% Leucemia mieloide aguda 27% Leucemia linfoide aguda 19% Leucemia linfoide crónica 10% Mieloma múltiple 3.9% Enfermedad de Hodgkin 1.6% Tumores sólidos 1% Coiffier B. J Clin Oncol 2008; 26:2767-2778

Sindrome de lisis tumoral Factores de riesgo para SLT Tipo de tumor Linfoma de Burkitt Linfoma linfoblástico Linfoma difuso de células grandes Leucemia linfoide aguda Tumores sólidos (alta proliferación y respuesta rápida a tratamiento) Masa tumoral Enfermedad voluminosa (>10 cm) Incremento LDH (> 2 x LSN) Leucocitos > 25000/uL Función renal Falla renal pre-existente Oliguria Ácido úrico basal >7.5 mg/dL Terapia eficaz citorreductiva Variable Coiffier B. J Clin Oncol 2008; 26:2767-2778

Sindrome de lisis tumoral Estratificación de riesgo de SLT Tipo de tumor Alto riesgo Riesgo Intermedio Bajo Riesgo Linfoma No Hodgkin Burkitt, linfoblástico, Leucemia linfoide aguda Linfoma difuso de células grandes Linfoma indolente Leucemia linfoide aguda >100k/mm3 50-100k/mm3 <50k/mm3 >50k/mm3 Monoblástica 10-50k/mm3 <10k/mm3 Leucemia linfoide crónica 10-100k/mm3 Fludarabina Demás Coiffier B. J Clin Oncol 2008; 26:2767-2778

Definición y gradación clínica del SLT – Criterios de Cairo-Bishop Grado Complicación 1 2 3 4 5 Creatinina <1.5 x LSN 1.5-3 x LSN 3-6 x LSN >6 x LSN Muerte Arritmias No requiere tratamiento Tratamiento no urgente Sintomática o requiere de dispositivo Con peligro para la vida Convulsiones Ninguna Una generalizada, controlada con anticonvulsivante; hasta varias focales, infrecuentes, que no afecten las actividades diarias Convulsiones con alteración de la consciencia. Convulsiones pobremente controladas. Convulsiones con pobre respuesta al tratamiento Status epilepticus, convulsiones de difícil control - prolongadas LSN: Límite superior de lo normal Coiffier B. J Clin Oncol 2008; 26:2767-2778

Catabolismo de purinas Hipoxantina Xantina oxidasa Alopurinol Xantina Xantina oxidasa Alopurinol Ácido úrico Urato oxidasa / Rasburicase Alantoína

Alopurinol/Rasburicase S. Lisis tumoral Hidratación Alcalinización orina Alopurinol/Rasburicase Cr / Ca / P / K, etc Antiarrítmicos Hemodiálisis Anticonvulsivantes Coiffier B. J Clin Oncol 2008; 26:2767-2778

Sindrome de vena cava superior Edema subcutáneo de la obstrucción de la vena cava Colaterales venosos del sindrome de vena cava superior Casi total oclusión de la vena cava superior por adenopatía mediastinal

Emergencias oncológicas Neutropenia febril Sindrome de lisis tumoral Antibioticoterapia empírica Manejo estructurado Prevención... Hipercalcemia Sospecha clínica Bisfosfonatos de alta potencia Compresión epidural Manejo agresivo antes de la plejía