taller redes de servicios Durango, 13 Noviembre 2014

Guión: I. Antecedentes II. Análisis Realizados III. Propuesta de Conformación IV. Revisión de Redes de Servicios V. Hallazgos VI. Actividades del Taller VII. Próximos Pasos

‘03 ’96 80’s ‘01 Marco normativo del que derivan los parámetros de evaluación de la infraestructura física. Optimización de la capacidad instalada y la creación de redes virtuales para la prestación de servicios. 32 Planes Estatales Maestros de Infraestructura en Salud para Población Abierta (PEMISPA), en los Servicios Estatales de Salud, (revisión sistemática anualizada.) PMI - Racionalizar y priorizar los recursos para la inversión y la operación sustentable. MIDAS - Red integrada de unidades y servicios para la atención a la salud de la población nacional. 18 Redes articuladas con los Hospitales Regionales de Alta Especialidad (HRAE), mediante una red nacional de cobertura real y virtual para todo el territorio MASPA PEMISPA PRONASA 2001 –2006 MIDAS / PMI REDES DE SERVICIOS CSDIFS (DOF) Comité para el Seguimiento del Desarrollo de la Infraestructura Física en Salud. Actualizar el Plan Maestro de Infraestructura, Validar y actualizar las redes de atención, y Realizar un diagnóstico de la Infraestructura existente y en proceso ‘03 ‘14 Antecedentes

DEFINICIÓN Según la OPS “Las Redes Integradas de Servicios de Salud pueden definirse como “una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de salud equitativos e integrales a una población definida, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve”.

Algunos elementos externos que influyen en la conformación de redes Modelo de Atención Diagnósticos de Salud Pública Factores de Riesgos locales y Regionales Criterios para Asignación y Uso de Recursos Infraestructura Existente Articulación Existente entre los diferentes actores Conciencia de Participación Social Maduración del Sistema de Salud que rodea al usuario

Nivel macro Desarrolladas a nivel supraorganizativo - Políticas sanitarias, mecanismos de financiación Nivel meso Desarrolladas e implementadas por directivos - Planes funcionales, mecanismos de coordinación para las funciones de gestión (estrategias de gestión integradas, comité de gestión compartido) Nivel micro Desarrolladas e implementadas por directivos y profesionales - Mecanismos de coordinación de la información (sistema información compartido) - Mecanismos de coordinación de la gestión (GPC, protocolos) - Mecanismos de coordinación administrativa (mecanismos de referencia a los diferentes niveles asistenciales) CAEO – INTERCAMBIO - REDESS Estrategias a diferentes niveles EXPERIENCIAS INTERNACIONALES INTERNACIONALOPS - LA SECTOR SALUD INICIATIVAS (LA) POLÍTICAS PUBLICAS

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Análisis Realizados Diagnóstico de Desempeño de las Redes 2003 Municipios con migración de pacientes de segundo nivel Referencia de pacientes de segundo nivel entre Entidades Federativas Referencia Interestatal de pacientes de segundo nivel por entidad. Ubicación de unidades prestadoras de servicios y acreditadas en intervenciones de alta especialidad Tipología

Comportamiento de las redes de Servicio (2003) Tomando de SAEH los egresos se realizó el análisis de la vigencia de las Redes. SSemáforo Requiere replantearse completamente Requiere replantearse para incluir estados con interacción no incluidos en la red Buen Desempeño

Referencia entre unidades del sector 17.4 % 76.3 % 1.8 % 3.7 % 0.8 %

Falta de empatía entre profesionales de los niveles IP1-07: “¿Existimos los médicos de primer nivel para ellos?... yo creo que no ¿eh?” (risas) GF1-CP1-06: “Es que aquí maestra, lo que pasa es que el especialista es intocable, o sea es lo máximo, él acepta a quien quiere, para él nuestro diagnóstico no vale”. IP2-04: “A nivel… ¿operativo? Creo que todavía nos falta mucho más comunicación y sobre todo tal vez en el área de capacitación para primer nivel, porque hay casos en los que se puede subestimar la gravedad del paciente y no los envían a tiempo o puede haber casos en los que el paciente no requiere venir a especialidad, puede seguir su control o llevar su tratamiento en primer nivel y nos envían en muchas ocasiones pacientes que podrían controlarse en su Centro de Salud”. Proyecto de Investigación (EQUITY LA – I y II)

Reuniones de referencia y contrarreferencia IP1-06: “No pues que se le diera en realidad seguimiento, porque todo lo que ahí se acuerda, pues ya se acordó y ahí se quedó, ya no baja a donde debe estar --que es donde estamos trabajando-- tal vez se quede la información no sé en jefatura o en jurisdicción, pero a nosotros ya no nos llega nada, ¿qué pasó?, no pues ya nos dijeron, ya nos expusieron --por así decirlo-- y ahí quedó el asunto, o ya nos regañaron pero hasta ahí, no pasó a mayores”. GF1-CP1-05: “Este tipo de reuniones a veces resultan terapéuticas, más que nada para el personal porque empiezan a quejarse, yo he estado en las reuniones y me siento perdido y lo digo así: perdido con P mayúscula, dos, tres o cuatro horas valiosísimas y me la he pasado escuchando a los compañeros quejarse de casos particulares, y decir: ‘Yo mandé a una paciente bla, bla, bla y no me la quisieron aceptar’; ya se desahogó, entonces el director contesta: ‘Sí hay que verlo, cómo va a ser posible, aquí se le va a atender’ ; ahora va el otro: ‘Yo también mandé a una, bla, bla,bla’, ya se desahogó, y así con cada uno, cada uno. Nos dan las 9, las 10, las 11, las 12. Bueno se acabó la reunión fue muy productiva muchas gracias, y eso es todo, no hay una minuta, no hay una toma de acuerdos y si llega a haber una toma de acuerdos es entre las personas que en realidad no participan” (en la atención) (…) Proyecto de Investigación (EQUITY LA – I y II)

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Propuesta de Conformación Tránsito y atención de la población UMM CESSA UNEME HOSPITAL GENERAL HOSPITAL DE ESPECIALIDAD HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD CENTRO DE SALUD RED PRIVADA

Conceptualización de la referencia de la población Atención Hospitalaria Primer nivel Especialidad Salud Pública, Acción Comunitaria, morbilidad general Atención Ambulatoria 5% de las intervenciones 10% de las intervenciones 85% de las intervenciones acciones de prevención y promoción a la salud Tránsito de la población Intervenciones de salud universales BásicaEspecialidad

Integración de las capas de las redes de servicio desde la perspectiva de infraestructura PARTICIPACIÓN CONJUNTA DE TODOS LOS NIVELES DE GOBIERNO, Y ELEMENTOS DEL SECTOR RECTORÍA SSA * Las Jurisdicciones como gestor de Red IDDESCRIPCIÓN ATENCIÓN COMUNITARIA Y ÁMBULATORIA BÁSICA 1Brigadas de Salud 2Centro de Salud Rural 3 Unidades Médicas Móviles 4Posadas de Nacimiento 5Centro de Salud 6CESSA’S 7JURISDICCIONES ATENCIÓN AMBULATORIA Y HOSPITALARIA 8989 HOSPITALES INTEGRALES – COMUNITARIOS UNEMES 10HOSPITALES GENERALES Atención Especializ ada HOSPITALES ESPECIALIZADOS HRAES- INSTITUTOS

ZAC SLP Loop Colaboración entre Componentes, Capas y Redes de Servicio R1 R2 Con esta estructura se logra articular los servicios de salud de los diferentes niveles para trazar una ruta para los pacientes desde los servicios de atención básica ambulatoria de su localidad hasta los servicios de alta especialidad de la Capa de atención hospitalaria de especialidad.

Se ubicaron 22 posibles redes de alta especialidad a lo largo del país que se conforman por uno o varios estados. Adicionalmente, dentro de estas redes, existe un universo de unidades identificadas como de atención ambulatoria (UNEMES), o de atención estatal de especialidades (Hospitalización con Especialidades, Hospitales Universitarios entre otros), mismas que dependiendo de su ubicación fortalecen la oferta existente para los Municipios y para la red donde se encuentran. Estructura de las redes de Servicio desde la perspectiva de infraestructura VINCULACIÓN INTERSECTORIAL RECTORÍA SSA Capa de Atención Primaria a la Salud (ambulatoria básica), se establece la articulación en la Jurisdicción Sanitaria Correspondiente al Municipio y por tanto se consideran todos los Centros de Salud existentes. La capa de Atención Hospitalaria se conformó por las Unidades Médicas que reportaron el mayor número de egresos hospitalarios de pacientes de cada municipio en el país*. Esta capa se desagregó de tal forma que se ofrezca una cartera de servicios hospitalarios ofrecidos actualmente por Unidades Hospitalarias Comunitarias, Generales, Maternas, Pediátricas y Psiquiátricas. *S e identificaron casos en que la referencia es hacia unidades hospitalarias de un Estado diferente, por lo que se desarrolló una propuesta de red con estas particularidades.

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Revisión de las redes de Servicio ambulatoria básica Hospitalización básica Hospitalización de especialidad

Estructura propuesta para las Redes de servicios (por tipología) ATENCIÓN AMBULATORIA BÁSICA ATENCIÓN HOSPITALARIA BÁSICA ATENCIÓN HOSPITALARIA DE ESPECIALIDAD

Respuestas y comentarios 20 Entidades con Respuesta Más de 2100 Comentarios sobre datos y componentes de la propuesta Hallazgos del Ejercicio Nuevas Líneas de Acción Algunos Pendientes

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Hallazgos derivados de la propuesta Información Dinámica Variabilidad en el Registro de Egresos Modelos de Atención Ambiguos Diferentes Denominaciones de “Especialidad” Unidades con Resolutividad mayor a su tipología Articulación Funcional con Establecimientos Externos Aislamiento en la atención de padecimientos puntuales Variaciones en el Modelo de Atención entre Entidades Estructuras operativas diferentes Fenómeno de la “Población Flotante” Pendientes de Articulación entre hospitales cercanos Flujos de pacientes marcados por demanda (no oferta) Sistemas de Urgencias como puerta de entrada Oferta de Servicios en función variables Atención Psiquiátrica Aislada Innovaciones Organizacionales y operativas

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Disponibilidad vs Articulación Visión de la red para el Anexo i.- Convenio de Emergencia Obstétrica De acuerdo a los análisis revisados, existe una tendencia a percibir el concepto disponibilidad dentro de una red, como sinónimo de articulación, cuando este último contiene una infraestructura de comunicación bidireccional que el primero no posee. disponibilidad

Articulación Articulación entre tipologías existentes vinculadas con Salud

Ejercicio 1.- Articulación tipologías La siguiente figura considera las tipologías generales existentes en el modelo de redes propuesto. Indique con una Flecha la articulación entre las tipologías presentadas, que usted considera debería existir facilitar la referencia y contra referencia de un paciente a lo largo de los diferentes niveles de atención. Utilice las esferas en la parte inferior de la hoja para incluir componentes adicionales.

Ejercicio 2. Articulación Uneme’s La siguiente figura considera el modelo de redes propuesto. En la parte baja de la hoja se encuentran los elementos que representan la variedad de tipologías de las UNEME’S, indique con una flecha el trayecto que sigue la referencia de un paciente de acuerdo a cada tipo de UNEME que exista en su Entidad.

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PROXIMOS PASOS Redes de Servicios (TL, UMM) Revisión de Articulación Intersectorial Sistemas de Información Mecanismos de fortalecimiento Instrumentos Jurídicos Desarrollo de herramientas numéricas descriptivas “Si no lo puedes medir, no lo puedes mejorar” – Lord Kelvin

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Siguientes pasos. Redes Validación de las redes para cada uno de los niveles propuestos Se enviará por correo electrónico a cada entidad federativa la composición de las redes por tipo de atención desagregada a nivel de municipio; Se convocará a reuniones de validación de cada una de las redes de atención para verificar la consistencia en la definición de los alcances de cada una por nivel de atención a fin de: Obtener retroalimentación sobre el diseño de las redes de atención; Realizar ajustes a los componentes de cada red; Aprobación de las redes de atención; Desarrollo de redes de atención por intervenciones (atención materno infantil, oncológica, crónico degenerativas, geriátricas, etc), a lo largo de los diferentes niveles (referencia y contrarreferencia).

62 Municipios De 2,458 municipios en el país existe un conjunto que se caracteriza por enviar más usuarios de segundo nivel hacia otras entidades de los que son atendidos localmente en el Estado.

62 Municipios Estos datos indican que este fenómeno representa sólo 1.08% de los egresos totales de las Entidades, sin embargo, a nivel municipio, significa que más del 72 % de los usuarios que requieren servicios de hospitalización buscan esta atención en otro Estado. Con esto se puede observar la pertinencia de que estos municipios sean articulados con los Estados que proveen la atención, previa verificación de otras alternativas de fortalecimiento de la infraestructura estatal o intercambio de servicios.

Capa de servicios de hospitalización (32 redes) RED 2NHOSPITALESMUN INEGIMUN + REDESTADOS ARTICULADOS 01 - AGUASCALIENTES BAJA CALIFORNIA BAJA CALIFORNIA SUR CAMPECHE COAHUILA ZAC 06 - COLIMA JAL116 - MICH 07 - CHIAPAS CHIHUAHUA COAH 09 - DISTRITO FEDERAL DURANGO ZAC 11 - GUANAJUATO MICH 12 - GUERRERO MICH220 - OAX 13 - HIDALGO PUE430 - VER 14 - JALISCO MICH118 - NAY232 - ZAC 15 - MÉXICO GUE 16 - MICHOACÁN MORELOS PUE 18 - NAYARIT NUEVO LEÓN TAM 20 - OAXACA PUEBLA GUE220 - OAX 22 - QUERÉTARO MÉX 23 - QUINTANA ROO SAN LUIS POTOSÍ SINALOA DGO 26 - SONORA CHIH 27 - TABASCO CHIA 28 - TAMAULIPAS NL230 - VER 29 - TLAXCALA PUE 30 - VERACRUZ OAX221 - PUE 31 - YUCATÁN QROO 32 - ZACATECAS – DGO114 - JAL224 - SLP Total general

65 Municipios Estos datos indican que este fenómeno representa sólo 1.08% de los egresos totales de las Entidades, sin embargo, a nivel municipio, significa que más del 72 % de los usuarios que requieren servicios de hospitalización buscan esta atención en otro Estado. Con esto se puede observar la pertinencia de que estos municipios sean articulados con los Estados que proveen la atención, previa verificación de otras alternativas de fortalecimiento de la infraestructura estatal o intercambio de servicios.

Capa Hospitalaria de Especialidad

CAPAS DE ALTA ESPECIALIDAD - SERVICIOS Con esta metodología sentamos las bases para los trabajos enfocados en los servicios, tanto de manera puntual para cada unidad y servicios como para la revisión de la red como sistema de oferta de servicios. De esta manera y en conjunto con la Dirección General de Educación y Calidad en Salud hemos enfocado los esfuerzos para articular los servicios de cada unidad con la red de atención planteada para cada municipio.

Capa de Alta Especialidad Se presenta el panorama de desarrollo nacional para la selección de ubicaciones estratégicas donde se pueden articular los servicios de alta especialidad, estableciendo sinergias con las políticas de desarrollo nacional y en articulación con la infraestructura existente. TABLA 1. Ubicaciones viables para Hospitales de Alta Especialidad AB ESTADOMUNICIPIONOMBRE CABECERAPOBLACIÓN 1 1 Baja CaliforniaMexicali 936,826 2 Baja CaliforniaTijuana 1,559, Coahuila de ZaragozaSaltillo 725,123 4 Coahuila de ZaragozaTorreón 639, Chihuahua 819,543 6 ChihuahuaJuárez 1,332, Durango Victoria de Durango582, GuerreroAcapulco de Juárez 789, JaliscoGuadalajara 1,495,189 10* MéxicoTolucaToluca de Lerdo819, Michoacán de OcampoMorelia 729, Nuevo LeónMonterrey 1,135, Puebla Heroica Puebla de Zaragoza 1,539, Querétaro Santiago de Querétaro801, San Luis Potosí 772, SinaloaCuliacánCuliacán Rosales858, SonoraHermosillo 784, TabascoCentroVillahermosa640,359 19* TamaulipasReynosa 608, Veracruz 552,156 Es importante remarcar que estas ubicaciones se sumarían a la oferta de alta especialidad existente en el país compuesta por los 7 HRAES ya construidos y en operación (HRAEB, HRAE de Oaxaca, HRAEPY, CRAE de Chiapas(2), HRAE de Ixtapaluca).

Propuesta : alta especialidad por entidad Querétaro Sonora Tamaulipas Durango Zacatecas Aguascalientes Guerrero Oaxaca Veracruz Tlaxcala Hidalgo Morelos Entidades con HRAES funcionando (7) Campeche Puebla Quintana Roo Yucatán Distrito Federal Entidades con alta especialidad articulada(10 ) Baja California Nayarit Colima Jalisco Guanajuato Chiapas HRAE’S NUEVOS(15) Baja Californi a Sur Chihuahua Coahuila Nuevo León San Luis Potos í Tabasco Sinaloa Estado de México Michoacán

REFERENCIA DE PACIENTES DE SEGUNDO NIVEL ENTRE ESTADOS DEL PAIS TABLA 1. CIFRAS DE EGRESOS Y REFERENCIA ENTRE ENTIDADES ABCDEFGH ENTIDAD POBLACIÓN ESTATAL TOTAL EGRESOS 2012 % DE POBLACIÓN USUARIA DE 2o NIVEL (C/B) RESIDENTES ATENDIDOS EN OTRA ENTIDAD % DE EGRESOS DE RESIDENTES FUERA DEL ESTADO - EGRESOS TOTALES (E/C) EGRESOS PROVENIENTES DE OTRA ENTIDAD % DE EGRESOS DE VISITANTES VS EGRESOS TOTALES (G/C) AGUASCALIE NTES 1,184,99647, % %3, % BAJA CALIFORNIA 3,155,07054, % % % BAJA CALIFORNIA SUR 637,02618, %580.32%210.12% CAMPECHE 822,44129, %1, % % COAHUILA 2,748,39153, % % % COLIMA 650,55522, % %1, % CHIAPAS 4,796,580126, %6, %1, % CHIHUAHUA 3,406,46578, % % % DISTRITO FEDERAL 8,851,080145, %2, %16, % DURANGO 1,632,93447, %2, % % GUANAJUAT O 5,486,372164, %2, %2, % GUERRERO 3,388,76882, %2, % % HIDALGO 2,665,01863, %1, %2, % JALISCO 7,350,682219, %4, %9, % MEXICO 15,175,862284, %18, %3, % TABLA 1. CIFRAS DE EGRESOS Y REFERENCIA ENTRE ENTIDADES ABCDEFGH ENTIDAD POBLACIÓN ESTATAL TOTAL EGRESOS 2012 % DE POBLACIÓN USUARIA DE 2o NIVEL (C/B) RESIDENTES ATENDIDOS EN OTRA ENTIDAD % DE EGRESOS DE RESIDENTES FUERA DEL ESTADO - EGRESOS TOTALES (E/C) EGRESOS PROVENIENTES DE OTRA ENTIDAD % DE EGRESOS DE VISITANTES VS EGRESOS TOTALES (G/C) MICHOACAN 4,351,037121, %7, %2, % MORELOS 1,777,22742, % %1, % NAYARIT 1,084,97927, %1, % % NUEVO LEON 4,653,45858, % % % OAXACA 3,801,96289, %1, % % PUEBLA 5,779,829104, %5, %1, % QUERETARO 1,827,93752, % %1, % QUINTANA ROO 1,325,57829, %1, % % SAN LUIS POTOSI 2,585,51868, %2, %1, % SINALOA 2,767,76177, % %1, % SONORA 2,662,48081, % % % TABASCO 2,238,603116, % %7, % TAMAULIPAS 3,268,55486, % %3, % TLAXCALA 1,169,93648, % %2, % VERACRUZ 7,643,194177, %5, %2, % YUCATAN 1,955,57754, %700.13%2, % ZACATECAS 1,490,66844, %3, %3, % TOTAL 112,336,538 2,718, %76, %78, %