Fortalecimiento de la Atención Básica en Salud en la región de la Amazonía Legal Brasileña Managua, 2007 Miembros del equipo: Dmitri Araujo, Marcus Quito, Irânia Marques, Gessyane Paulino, Caroline Ramagem Tutora: Soledad Urrutia

Índice Antecedentes: Brasil y el Sistema Único de Salud. Caracterización del problema: baja capacidad resolutiva de la Atención Básica en la Amazonía Legal. Propuestas de intervención.

Antecedentes: Brasil y el Sistema Unico de Salud

Territorio: 8,5 millones de Km 2, 26 estados, 1 Distrito Federal y municipios ( 70% de estos con menos de hab.). Todos con autonomía política, fiscal y administrativa. Fuente: IBGE Aspectos Demográficos - Brasil 184 millones de habitantes. Tasa de mortalidad general – 6,2/1.000 hab. Tasa de mortalidad infantil – 22/1.000 NV Tasa de incidencia de TB – 43/ hab. Cobertura de Vacuna Tetravalente – 96% de los niños < 1 ano

¿ Que es el Sistema Único de Salud? Resultado de un intenso proceso de movilización social. Conceptualizado durante el proceso de apertura política pos-dictadura militar – VIII Conferencia Nacional de Salud – Constitución Federal de la Republica de Brasil. Normatización del Sistema Único de Salud – Ley y 8.142/90. Proceso de construcción constante.

Sistema Único de Salud Principios y Lineamientos Municipalización Participación Social IntegralidadUniversalidadDecentralización Hierarquización Equidad Regionalización Complementaridad del sector privado

Nivel Federal Ministerio de Salud (MS) Nivel Municipal Secretarias Municipales de Salud (SMS) Nivel Estatal Secretarias Estatales de Salud (SES) Formular, Evaluar y Apoyar Coordinar, Controlar, Evaluar y Apoyar Ejecutar acciones de salud Sistema Único de Salud Competencias

Federal Estatal Municipal Rector Foro de Negociación Foro de Deliberación Ministerio de Salud Secretarias Estatales Secretarias Municipales Comisión Tripartite Comisión Bipartite Consejo Nacional Consejo Estatal Consejo Municipal Esferas del Gobierno Sistema Único de Salud Organización y Funcionamiento

FONDO NACIONAL FEDERAL MUNICIPAL FONDO ESTATAL FONDO MUNICIPAL IMPUESTOS 6% 12 % 15% Sistema Único de Salud Financiamiento ESTATAL

Atención Básica Media y Alta Complejidad BLOQUES Vigilancia en Salud Asistencia Farmacéutica Gestión Sistema Unico de Salud Financiamiento

1,1 millón de millones de procedimientos ambulatorios básicos/año 725,4 millones de procedimientos ambulatorios especializados/ año 323,0 millones de procedimientos ambulatorios de alta complejidad/ año 11,4 millones de internaciones/ año Sistema Único de Salud Procedimientos realizados, 2004

Orienta el Modelo de Atención a la Salud. Acciones incluyen promoción, protección, prevención, diagnostico, tratamiento, y rehabilitación. Desarrolla prácticas sanitarias participativas y de gestión con un enfoque en trabajo en equipo, dirigidas a poblaciones en territorios delimitados, por las cuales asume la responsabilidad sanitaria. Sistema Único de Salud Puerta de entrada: Atención Básica

Características: Integralidad en la atención. Responsabilidad sanitaria. Vinculación del territorio y comunidades – registro familiar, diagnóstico situacional, acciones focalizadas en la comunidad, enfoque proactivo. Responsabilidad compartida entre profesionales y las familias que reciben atención. Estrategia de la Atención Basica: Salud de la Família

Intersetorialidad. Planificación y programación de acciones. Integración con instituciones y organizaciones sociales - fomento a la participación social. Vinculación de la famílias a un equipo - hasta personas para cada equipo de Salud de la Familia. Composición minima del equipo: 01 medico, 01 enfermera, 01 auxiliar de enfermería, 01 dentista, 01 auxiliar de consultorio dentario y agentes comunitarios de salud. Estrategia de la Atención Basica: Salud de la Família

Caracterización del problema: baja capacidad resolutiva de la Atención Básica en la Amazonía Legal Brasileña.

Fuente: IBGE Caracterização de la Amazonía Legal Brasileña 61% del territorio Brasileño 56% de la población indígena (35 etnias) Enormes desigualdades sociales e económicas. Acceso precario a los servicios esenciales. Baja densidad demográfica y gran dispersión geográfica. Frontera con 8 países: Bolivia, Colombia, Ecuador, Perú, Venezuela, Suriname, Guyana Francesa y Guyana Inglesa. Intenso flujo migratorio. Concentración de servicios de salud en las capitales.

Ministério da Saúde Fundação Nacional de Saúde Formas de acceso AviónCarroBarcoHelicóptero

Fuente: IBGE – Censo Demográfico Aspectos Socioeconómicos de la Amazonía Legal Brasileña 0,7640,721IDH 77,8253,64% de hogares con cañería 47,2410,56% de hogares con saneamiento básico 16,7321,72% de jefe de hogar no alfabetizado 19,924,99Densidad Demográfica BRASILAMAZONÍA LEGAL BRASILEÑA INDICADORES

43,91 ND 35,14 45,75 17,12 52,21 35,38 52,63 70,38 39,42 TASA DE INCIDENCIA DE TUBERCULOSE (por hab.) ‏ 6,29 ND 5,08 7,07 5,64 5,48 5,21 4,57 5,08 4,94 TASA BRUTA DE MORTALIDAD (por 1000 hab.) ‏ 101, ,39 MATO GROSSO 85, ,99 RORAIMA 92, ,16 RONDÔNIA 95, ,25 TOCANTINS 84, ,18 MARANHÃO ND ,40 AMAZÔNÍA LEGAL BRASIL PARÁ AMAZONAS AMAPÁ ACRE ESTADOS 86, ,17 96, ,58 101, ,55 75, ,52 96, ,38 COBERTURA DE VACUNA TETRAVALENTE NUMERO DE CASOS DE MALARIA TASA DE MORTALIDAD INFANTIL 4,90 43,54 Fuente: DATASUS – MS BRASIL Situación de Salud de la Amazonía Legal Brasileña por estados

Evolución de la Cobertura - Salud de la Familia

Problema: Baja capacidad resolutiva de la Atención Básica en la Amazonía Legal Brasileña Causas: Insuficiencia de profesionales de la salud, principalmente médicos. Insuficiencia de profesionales calificados para la atención básica - formación de profesionales de salud focalizada en especialidades medicas. Falta de insumos. Insuficiencia de referencia para apoyo diagnostico y tratamiento (procedimientos de media complejidad). Sobrecarga de las unidades de Atención Básica.

Determinantes: Distancia territorial – dificultad de acceso. Falta de cobertura de educación y saneamiento básico. Malas condiciones de vivienda. Desempleo. Alcoholismo. Migración. Barreras linguísticas. Desconocimiento de las especificidades de la salud indígena. Problema: Baja capacidad resolutiva de la Atención Básica en la Amazonía Legal Brasileña

Propuestas de intervención

Personal en Salud Educación Permanente - Perfeccionamiento - Especialización Formación en Salud - Ampliación - Readecuación ACCIONES MS SES SMS Universidades Escuela SUS ACTORES Garantizar recursos financieros Pactar con el Control Social Articular con el Ministerio de Educación ESTRATEGIAS Ejecutar acciones de formación y educación permanente Desarrollo de investigación centrada en la realidad de la Amazonía

Inserción de graduados en municipios con insuficiencia de profesionales de la salud Pasantía Civil Voluntaria ACCIONES MS SES SMS Universidades ACTORES Garantizar recursos financieros Pactar con el Control Social y con el movimiento de estudiantes Articular con el Ministerio de la Educación y Ciência y Tecnologia ESTRATEGIAS Desarrollar un Curso de Especialización en Atención Basica Personal en Salud

Red de Atención en Salud MS SES SMS Universidades y Sociedades Científicas ACTORES Recursos financieros para infraestructura Incrementar el valor de los procedimientos Central de consulta especializada, de internación y de atención pré-hospitalar ESTRATEGIAS Protocolos clínicos y asistenciales Ampliar la Red de Media y Alta Complejidad Implementar mecanismos de referencia y contra-referencia ACCIONES Implementar protocolos clínicos

Región de Frontera Definir la garantía del derecho a la salud Hacer estudios sobre el impacto del fenómeno migratorio en el SUS ACCIONES MS SES SMS Universidades ACTORES Consejos de Salud Definición de la agenda internacional Articulación con el Ministerio de las Relaciones Exteriores ESTRATEGIAS Implementación del proceso de regionalización cooperativa y solidaria entre países Acuerdos Internacionales de cooperación y extensión de Derechos

Sistemas de Información en Salud Adecuar los Sistemas de Información en Salud a la realidad de la Amazonía Brasileña Integrar los sistemas de información en salud ACCIONES ESTRATEGIAS MS SES SMS Universidades ACTORES Consejos de Salud Identificar especificidades regionales para inclusión en los sistemas Incluir variables étnicas y culturales específicas Articulación con el Ministério de la Defensa - SISVAN Promover la integración de las informaciones del SIASI en los Sistemas de Información Nacionales

Monitoreo y Evaluación de la Atención Básica en Salud Implementar metodologias para la mejora de la calidad de los servicios de Atención Básica Monitorear y evaluar los indicadores ACCIONES MS SES SMS ACTORES Consejos de Saúde Disponibilización de instrumentos de evaluación Definición de los indicadores ESTRATEGIAS Negociación en la CIT y en los Consejos de la salud Disponibilización de los instrumentos de planificación y programación Planificar y programar acciones

Indicadores de la Atención Básica Cobertura de vacuna tetravalente Media de consultas básicas hab./año Numero de visitas domiciliares Cobertura de prenatal – 4 consultas o más Proceso Resultado Numero de exámenes preventivos de cáncer de cuello uterino Tasa de mortalidad infantil Tasa de mortalidad materna Tasa de internación por cáncer de cuello uterino

Financiamiento en Salud Financiamiento Diferenciado ACCIONES MS Comisión Tripartite Consejo Nacional ACTORES Piso de Atención Básica Variable Incremento de 50% Piso de Atención Básica Variable Salud Indígena Techo financiero para la Vigilancia en la Salud – per capita ESTRATEGIAS Identificar la población flotante en los municipios de frontera para el calculo del financiamiento

DESAFÍOS I nsuficiencia de los recursos financieros para la expansión de la red de la atención a la salud; Geografía natural de la región por ser un área de floresta; Intenso flujo migratorio; Insuficiencia de escuelas de formación en salud; Poco conocimiento y valoración de la interculturalidad por parte de los profesionales; Poca articulación de las políticas sectoriales.

Viabilidad Política - La Amazonía Brasileña está en la agenda del gobierno federal y en los colegiados de gestión del SUS (Conass e Conasems) como prioridad. - El nuevo momento de negociación entre los gestores del SUS – Pactos por la Vida, en Defensa del SUS y de Gestión. Institucional - Secretaría Ejecutiva – responsable de la formulación y conducción de políticas de gestión del SUS; - Secretaría de Vigilancia en salud - con fuerte articulación con los gestores municipales y estatales. Económica - Los recursos están contemplados en el Plan Plurianual del Gobierno (PPA).

Lecciones Aprendidas Para formular e implementar una propuesta de política de salud se debe considerar los determinantes sociales, el contexto político y la diversidad cultural de la población. La dimensión técnica no es suficiente para garantizar la implementación de políticas de salud; es necesaria una articulación con la dimensión política. Las propuestas de salud ganan fuerza cuando debatidas, planeadas y negociadas con la sociedad.

Muito Obrigado!! Un sistema de salud con una fuerte base en Atención Primaria es más eficiente y equitativo, mismo en situaciones de gran inequidad social. (Macinko,2004, Perrin, 1997; Halfon, 1996; Bindman,1995;Casanova e Starfield, 1995; Parchman e Culler, 1994; Billings, 1993; Weissman, 1992; Billings e Teicholz,1990, Billings,1989, Starfield, 1985).