Niño de 9 años con dificultad respiratoria Caso clínico Mayo 2010 Niño de 9 años con dificultad respiratoria

Anamnesis Varón de 7 años con disnea de instauración brusca de 3 horas de evolución que, en este contexto, ha presentado un episodio sincopal. Antecedentes Personales: Asma, en tratamiento de fondo con salmeterol-fluticasona. SAOS que motivó amigdalectomía-adenoidectomía. Vacunación completa. No alergias conocidas.

TEP (Triangulo de evaluación pediátrica) A su llegada presenta gran ansiedad, tiraje a todos los niveles y estridor inspiratorio audible. APARIENCIA RESPIRACION CIRCULACION Tono Actividad Consolable Mirada Llanto Ruidos respiratorios anormales Posición anormal Retracciones Aleteo nasal Cabeceo Palidez Piel moteada Cianosis

¿ Actitud inicial ? 1. Auscultación y monitorización 2.Incorporar la cabecera de la cama y administración de oxígeno con mascarilla de alto flujo. 3. Gasometría y canalización de una vía venosa 4. Realización de una radiografía (tórax + cuello)

Actitud inicial Auscultación y monitorización La valoración inicial del paciente debe hacerse en pocos segundos y no se precisa como primer paso del manejo de este paciente la toma de constantes vitales ni realización de una exploración física exhaustiva. Ante cualquier paciente que se encuentre en posible fallo respiratorio (aspecto anormal, respiración anormal y circulación normal), sea cual sea la causa subyacente, la prioridad será el manejo de la vía aérea y el soporte de oxigenación y ventilación. En este caso el primer paso de la estabilización del paciente sería la incorporación de la cabecera de la cama y la oxigenoterapia administrando oxígeno humidificado con mascarilla facial, con reservorio.

Actitud inicial 2. Incorporar la cabecera de la cama y administración de oxígeno con mascarilla de alto flujo. Ante cualquier paciente que se encuentre en posible fallo respiratorio, sea cual sea la causa subyacente, la prioridad será el manejo de la vía aérea y el soporte de oxigenación y ventilación. En este caso el primer paso de la estabilización del paciente sería la incorporación de la cabecera de la cama y la oxigenoterapia administrando oxígeno humidificado con mascarilla facial, con reservorio. La valoración inicial del paciente debe hacerse en pocos segundos y no es precisa ninguna prueba complementaria, toma de constantes vitales ni realización de una exploración física exhaustiva.

Actitud inicial 3. Gasometría y canalización de una vía venosa La valoración inicial del paciente debe hacerse en pocos segundos y no se precisa como primer paso del manejo de este paciente ninguna prueba complementaria, ni la canalización de una vía venosa. El TEP del paciente orienta hacia un posible caso de fallo respiratorio (un aspecto anormal, una respiración anormal y una circulación normal). Ante cualquier paciente que se encuentre en fallo respiratorio, sea cual sea la causa subyacente, la prioridad será el manejo de la vía aérea y el soporte de oxigenación y ventilación. En este caso el primer paso de la estabilización del paciente sería la incorporación de la cabecera de la cama y la oxigenoterapia administrando oxígeno humidificado con mascarilla facial, con reservorio.

Actitud inicial 4. Realización de una radiografía (tórax + cuello) La valoración inicial del paciente debe hacerse en pocos segundos y no se precisa como primer paso del manejo de este paciente ninguna prueba complementaria, como realización de radiografías. El TEP del paciente orienta hacia un posible caso de fallo respiratorio (un aspecto anormal, una respiración anormal y una circulación normal). Ante cualquier paciente que se encuentre en fallo respiratorio, sea cual sea la causa subyacente, la prioridad será el manejo de la vía aérea y el soporte de oxigenación y ventilación. En este caso el primer paso de la estabilización del paciente sería la incorporación de la cabecera de la cama y la oxigenoterapia administrando oxígeno humidificado con mascarilla facial, con reservorio.

Exploración física (no exhaustiva) Ansioso. Pálido. Aceptable perfusión. FR 62 rpm. FC 165 lpm. SatO2 90% (FiO2 1). TA 112/54 mmHg. Tª 36.3ºC. Tiraje intercostal y supraesternal severo. Estridor inspiratorio en reposo audible sin fonendo. Hipoventilación generalizada moderada y crepitantes en ambos bases (D>I). Resto sin hallazgos de interés.

Impresión diagnóstica Estabilización/Tratamiento inicial Laringitis aguda severa Score: 8 (Estridor audible sin fonendo, Retracciones severas, Hipoventilación severa, Saturación O2 < 93%) L-adrenalina 3 mg nebulizada con flujos bajos de oxígeno + Dexametasona VO Potencialmente asociada/complicada a/de: Broncoespasmo cuyos crepitantes en ambos bases, dado el antecedente de asma, pueden orientar hacia ello. Tto empírico: Salbutamol 5 mg nebulizado Edema pulmonar

Evolución (1) Mejoría parcial después de las maniobras de estabilización inicial y nebulización de adrenalina y salbutamol. FR 32 rpm. Sat O2 99% (FiO2 0.5). FC 145 lpm. TA 112/50 mmHg. Consciente. Normocoloreado. Bien perfundido. Tiraje intercostal y supraesternal moderado. Estridor inspiratorio en reposo no audible sin fonendo. Hipoventilación leve y crepitantes en base derecha. Radiografía de tórax

Radiografía de tórax (1)

¿ Diagnóstico radiológico ? 1. Infiltrado alveolar 2. Infiltrado intersticial 3. Condensación 4. Atelectasia

Diagnóstico radiológico 1. Infiltrado alveolar Se observa un infiltrado alveolar bibasal, más marcados en hemitórax derecho, que contiene broncograma aéreo, compatible en este caso con edema pulmonar. El infiltrado alveolar es un infiltrado pulmonar denso, de aspecto homogéneo, algodonoso, que traduce la presencia de líquido en el interior de los alvéolos y bronquios finos. Cuando la imagen es muy densa puede contener broncograma aéreo.

Diagnóstico radiológico 2. Infiltrado intersticial El infiltrado intersticial es de aspecto generalmente hilifugal, linear, que sigue el trayecto de los vasos y bronquios y que traduce la presencia de un proceso que compromete estructuras del intersticio pulmonar. En nuestra radiografía de tórax, en cambio, se observa un infiltrado alveolar y no intersticial porque es denso, de aspecto homogéneo, algodonoso, y contiene un broncograma aéreo. En este caso es bibasal, más marcado en el hemitórax derecho, y es compatible con edema pulmonar.

Diagnóstico radiológico 3. Condensación Una condensación es un infiltrado alveolar confluente, denso, habitualmente homogéneo o de aspecto algodonoso, que compromete un lóbulo completo, un segmento o una parte de un segmento pulmonar. En nuestra radiografía de tórax, en cambio, se observa un infiltrado alveolar y no una condensación porque se trata de un infiltrado pulmonar denso, de aspecto homogéneo, algodonoso, y contiene un broncograma aéreo. En este caso es bibasal, más marcado en el hemitórax derecho, y es compatible con edema pulmonar.

Diagnóstico radiológico 4. Atelectasia Una atelectasia es una pérdida de volumen pulmonar por absorción de aire en el tejido pulmonar distal a una obstrucción de la vía aérea. El tejido se colapsa como un abanico y la imagen observada en la Rx corresponde a una banda densas que se dispone generalmente en forma triangular con el vértice dirigido hacia la zona hiliar. En nuestra radiografía de tórax, en cambio, se observa un infiltrado alveolar y no de una atelectasia porque se trata de un infiltrado pulmonar denso, de aspecto homogéneo, algodonoso, y contiene un broncograma aéreo. En este caso es bibasal, más marcado en el hemitórax derecho, y es compatible con edema pulmonar.

Evolución (2) Pruebas Complementarias: Gasometría venosa: pH 7.28, pCO2 49 mmHg, HCO3 23 mmol/L Hemograma: Hto 40.9%, plaquetas 312.000/mm3, leucocitos 21.900/mm3 (linfocitos 66.5%) Bioquímica: PCR <0.1 mg/dl Hemocultivo y serologías ECG: normal

Evolución (3) Se administra: Oxigenoterapia Fluidoterapia con restricción hídrica Antibioterapia empírica con cefotaxima Nebulización de adrenalina y budesonida El paciente evoluciona favorablemente, permitiendo suspender la oxigenoterapia a las 6 horas del ingreso.

Evolución (4) Pruebas Complementarias: Radiografía cervical lateral: no engrosamiento del pliegue epiglótico Radiografía de tórax: persisten infiltrados alveolares con mejoría significativa respecto a imagen previa

Radiografía de tórax (2)

Evolución (5) Se realizan controles radiológicos seriados objetivando la resolución rápidamente progresiva de los infiltrados pulmonares. Dado que el paciente permanece afebril y no hay datos sugestivos de infección bacteriana se suspende antibioterapia.

Evolución (6) La evolución clínica y radiológica son compatibles con edema pulmonar post obstrucción secundario a laringitis. A las 24 horas el paciente es dado de alta con un TEP estable y clínicamente asintomático.