Asociación Argentina de Psiquiatra Dr. Juan Alberto Yaría Director General Comunidad Terapéutica GRADIVA Director del Instituto de Prevención de la Drogadependencia de la Universidad del Salvador

Relación con las Sustancias Relación con otros tratamientos Familia Vínculo con la Institución y los terapeutas Ciclo vital: Duelos y Traumas TrastornosPsicobiológicos Contexto Medios Invalidantes Identidad 2

“La medicina es una prestación de medios no de resultados, no se reprocha penalmente al profesional por su fracaso sino por haber evitado lo evitable o no haber socorrido oportuna y adecuadamente a quien está en peligro mediante la aplicación del tratamiento adecuado conforme a las reglas del arte de curar” Introducción a fallo sobre imputabilidad de un equipo médico-psicológico e institucional (2008)

1.Problema de la crónica – Riesgos de la adicción crónica 2.Familias desmembradas: no hay garantes de la internación 3.Límites del S. de obras sociales y seguro médico 4.¿Quien marca el encuadre? 5.Pacientes con Alta Imagen Social y capacidad manipulatoria 6.Llamar a un tercero (Juzgado / médico forense) ante presiones 7.Riesgos derivados de la letalidad Para sí Para terceros

8. Manipulación de salidas cuando hay riesgos 1. Ambulancia médica 2. Familiar responsable 3. Información a la justicia 9. Abstinencia  manifestaciones agudas caracteriales y manipulatorias Estado de máxima vulnerabilidad 10. Tratamiento standard 11. La internación Voluntaria no asegura alta Voluntaria cuando hay situaciones de si y para terceros  ante dudas consulta judicial y cuerpo médico forense. Especialmente en situaciones de abstinencia

 Partimos del concepto que la dependencia a drogas es un proceso que culmina en una patología – crónica, progresiva y terminal  Patología con riesgo para si y para otros  Patología Multisistémica (daña todos los sistemas orgánicos en mayor o menor medida)  Proceso progresivo de demenciación por pérdida de la frontalización

1. Criterios mayores de aceptación 1. Vía de administración oral o inhalatoria 2. Continencia social o redes de sostén 3. Etapa de consumo experimental o de hábito 4. No debe existir abuso ni dependencia 5. Sin trastorno del eje 1 agudo 6. Sin enfermedad clínica en un desarrollo crítico 7. Cierta estabilidad laboral o académica 8. Conciencia relativa de enfermedad 2. Criterios menores de Aceptación 1. No debe existir policonsumo 2. Historia de tratamientos previos, sobredosis

1. Criterios mayores 1. Pacientes cuya vía de administración sea oral inhalada, endovenosa 2. Pueden tener trastorno mental o enfermedad médica asociada siempre y cuando no tengan criterio de internación psiquiátrica clínica o quirúrgica 3. Contar con un equipo primario de apoyo Continente o relativamente continente 4. Conciencia de enfermedad 2. Criterios Menores 1. Tiempo de enfermedad 2. Relación con otros tratamientos

 Trastorno antisocial  Depresiones severas  Psicosis en brote  Perversiones  Trastornos graves de la personalidad con pasajes al acto

Compulsión al consumo Etapa de abstinencia aguda Conductas de riesgo para si o para terceros Exclusividad del consumo sin otras fuentes de actividad permanente Imposibilidad de disminuir el consumo Familia no continente Desmembrada Multiproblemática Marcadamente disfuncional Abuso familiar de sustancias con consumo Intrageneracional e intergeneracional No se logra establecer un referente familiar que pueda contenerlo y acompañado en el tratamiento Redes sociales ligadas al consumo Pobre motivación para cambios en sus vidas No tienen plena conciencia de situación de enfermedad

Tratamientos más complejos que atiendan psiquiátrica, psicoterapéuticamente en forma individual, familiar y grupal; con día programado con un criterio socio terapéutico. Reeducación Neuropsicologica Trabajo educativo y de valores Administración normalizada de psicofármacos Estudios pautados de organicidad cerebral a través de test neuropsicológicos, Neuroimágen y técnicas de evaluación Psicológica

 Descompensación de cuadros antisociales  Patologías Borderline con pasaje al acto (habitualmente violencia – Psicosis Breves – Conductas suicidas)  Trastorno disociativos  Brotes psicóticos d tipo Esquizofrénico inducidos o no por sustancias)  Sintomatología positiva  Negativización de los cuadros adictivos  Trastornos Bipolares  Psicosis residuales al uso de sustancias

Primera fase: Admisión 1. Desintoxicación 2. Diagnóstico clínico / psiquiátrico /psicológico y social 3. Control de la abstinencia y las sintomatologías asociadas – Inicio de trabajo neurofarmacológico 4. Contención del Craving 5. Trabajo sobre conciencia de enfermedad 6. Trabajo sobre la motivación para el tratamiento 7. Convivencia grupal 8. Inclusión en el programa institucional:  Normas  Valores  Leyes Institucionales Trabajo con las familias y redes de sostén: 1. Formación del garante terapéutico Información a las 24 hs. de internación, a la instancia judicial correspondiente Apoyo jurídico si hay conflicto con la ley

Programa de actividades grupales comunitarias Prevención de recaídas Psicoterapia intensiva Psicoterapia Familias Abordaje Neurofarmacológico Educación en valores Rehabilitación Neuropsicológica Actividad Física programada

Consolidar un diagnóstico y un proyecto terapéutico y vital Control de impulsos Reconocimiento de problemas individuales y familiares Compensación psiquiátricas – Manejo de la abstinencia Consolidar Redes Sociales de Apoyo

 Prevención de recaídas  Grupos de reinserción social  Grupos multifamiliares  Educación terapéutica  Mantenimiento Neurofarmacológico  Etapa de mantenimiento y consolidación de una vida Libre de sustancias sustituida en cambios grupales

 Desintoxicación  Estabilización o compensación  Prevención de recaídas y reinserción

 Fase terapéutica:Vínculo terapéutico Proceso diagnóstico Planificación del tratamiento  Fase Media:Compensación Prevención de recaídas  Fase Tardía: Psicoterapia Individual e Individual Intensiva

 Característica:Reempleo de la fascinación por la droga  Prótesis:Ortopedia del yo  Elaboración:Tratamiento propiamente dicho

 Emocional  Adictiva  Cuanto mayor es el periodo de abstinencia es menor la percepción del alcohol A >Cronicidad > Recaídas A > Patología grave > mayor posibilidad de abandono A > motivación > Éxito A > Apoyo social y familiar > Éxito

 El tratamiento depende de la combinación de terapias, La calidad del equipo terapéutico y de la Alianza terapéutica que se establezca

a. Logro de un estilo de vida s/ sustancias a. Aumento de la motivación de la abstinencia b. Reconstrucción de un estilo de vida  Mejora de la condición física  Identificación de sistemas y tratamientos familiares  Tratamiento familiar  Educación en valores c. Prevención de recaídas

 Psicoterapias: Individual Grupales Familiares  Modelo de Prevención de Recaídas (Marlatt)  Comunidad terapéutica  Grupo de 12 pasos en distintos sistemas terapéuticos  Abordaje Neurofarmacológico  Rehabilitación Neuropsicológica

El problema de la oferta y demanda de tratamiento El 70% del éxito en adicciones depende de las llamadas variables inespecíficas: (Humberto Guajardo – Diana Kushner) A- Paciente: Motivación para el cambio – factores resilientes B- Terapeuta:Empatía C- Vínculo:Relación Paciente - Terapeuta Patología del control de la relación terapéutica. A- Secretos familiares B- Complicidad familiar C- Crisis de los equipos terapéuticos D- Delegación E- Alianzas Perversas

 Trastorno mental (TM) previo al inicio del consumo de drogas  TM latente desencadenado por el consumo de drogas  TM secundario al consumo de drogas  TM carecteropático secundario al “modus vivendi” propio del adicto  TM ulterior a la drogadependencia no inducido por ésta (Sirvent, C 1994) consenso sobre doble diagnóstico de a Sociedad de Psiquiatría Española Clasificación de los trastornos duales

 Menor adherencia al tratamiento en las fases iniciales  Mayor resistencia al finalizarlo en la fase final  Mayor atención terapéutica – Case Management  Mayor frecuencia del Burn-out en el equipo.  El proceso terapéutico global es mas prolongado.  Las recaídas son potencialmente más frecuentes  Es muy importante el aplanamiento afectivo y la anhedonia en el trabajo terapéutico  Gran dificultad en salidas y desestabilizaciones frecuentes. Características del paciente dual en la relación terapéutica

 Uso continuo de Drogas  Daños Orgánicos Cerebrales: Apatía Amimia Ataxia Adinamía  Envejecimiento Cerebral Precoz  Alteración crónica del Sistema de Recompensa Cerebral  Activación de Patologías del Eje I DSM-IV Desborde Impulsivo Trastornos cognitivos y de pensamiento Desborde Impulsivo Trastornos cognitivos y de pensamiento

* Adecuar el tratamiento al estadio motivacional del sujeto Intervenciones específicas según el estadio motivacional: precontemplativo contemplativo acción mantenimiento

1.Descontrol de impulsos 1. Falta de control 2. Conductas violentas auto y hatero destructivas 3. Pérdidas personales significativas: Financieras / Laborales / Legales 2.Disfunción social e interpersonal: Resultados académicos pobres / Laborales 3.Incapacidad de mantener la abstinencia: 4.Estilo de vida Antisocial: 1. Conflictos con la Ley 2. Sexo no seguro 3. Abuso infantil 5.Mecanismos defensivos prevalentes 1.  Proyección  Somatización 2. Negación  manipulaciones 3. Actuación  corporales 6.Alteraciones cognitivas:  Pobre evaluación de la realidad  Falta de Conciencia  Pobreza de Inicio  falta de introspección La intención de cambio surge por:  Deterioro de la salud  Presiones legales  presiones familiares 29

  Re apropiación de una subjetividad Alienada   Estilo de vida s/sustancia   Ayudar a aumentar el máximo la calidad de vida   Prevención de recaídas 30 1.El equipo es la base del entorno 2.El residente es parte activa del tratamiento 3.La cotidianeidad es un eje clave 4.La participación de todos los miembros es clave 5.Visión compartida de todos los miembros 6.La calidad la produce el personal 7.El medio humano he institucional es terapéutico 8.Fomentar la capacidad de negociar con la jerarquía 9.Práctica de trabajo en grupos grandes 10.El entorno es una cultura que permite elaborar las distintas experiencias traumáticas 11.Comunidad terapéutica funcional como objeto transicional 12. La estructura es Holding y apego 13. Fomentar continuamente rituales que fomenten experiencias de integración 14. Atmósfera de epistemofilia y afecto Conceptos fundamentales de los entornos terapéuticos institucionales hoy

Primero: Primero: Abuso o dependencia de una droga Segundo: Segundo: Otro trastorno Psiquiátrico Primero: Primero: Abuso o dependencia de una droga Segundo: Segundo: Otro trastorno Psiquiátrico Trastorno Psiquiátricos Inducidos y Diagnóstico Dual A. Relación Temporal Si hay un factor predisponente los factores psiquiátricos No desaparecen al Cesar el efecto de la Droga B. Relación Temporal Primero: Primero: Otro Trastorno Psicológico Segundo: Segundo: Abuso o dependencia de una droga Primero: Primero: Otro Trastorno Psicológico Segundo: Segundo: Abuso o dependencia de una droga Automedicación: cuando el paciente trata con drogas el trastorno psiquiátrico (Ej. Trastorno Límite) Los síntomas del trastorno psiquiátrico facilitan o precipitan el consumo de drogas Automedicación: cuando el paciente trata con drogas el trastorno psiquiátrico (Ej. Trastorno Límite) Los síntomas del trastorno psiquiátrico facilitan o precipitan el consumo de drogas Factor Común  Hay un componente subyacente que puede causar y predisponer a ambos trastornos: Elementos genéticos Stressores – rasgos de personalidad 31

Trastorno Psiquiátrico Inducido por sustancia A. Si persisten los síntomas psiquiátricos después de la Intoxicación: Abstinencia:(3 semanas o más) el cuadro psicopatológico Es primario  La esquizofrenia tiene 5 veces más posibilidad de consumir sustancia que la población general B. La posibilidad de padecer un trastorno por abuso de sustancia es 3 veces mayor que la población sin patología psiquiátrica A. Si persisten los síntomas psiquiátricos después de la Intoxicación: Abstinencia:(3 semanas o más) el cuadro psicopatológico Es primario  La esquizofrenia tiene 5 veces más posibilidad de consumir sustancia que la población general B. La posibilidad de padecer un trastorno por abuso de sustancia es 3 veces mayor que la población sin patología psiquiátrica C. La Población con abuso o Drogadependencia tiene 7 veces más posibilidad de padecer otro trastorno mental que la población general D. Más vulnerabilidad al consumo de drogas en personas con Trastorno  Antisocial  Límite C. La Población con abuso o Drogadependencia tiene 7 veces más posibilidad de padecer otro trastorno mental que la población general D. Más vulnerabilidad al consumo de drogas en personas con Trastorno  Antisocial  Límite 32

Fallo a nivel del yo Inaccesibilidad de comunicar una experiencia a otro Fallas en la relación social y en la relación con la Realidad Necesitamos generar un Vínculo fusionable Como Apoptosis Programada (Muerte Celular) Cerebro como Espacio de la Tragedia Daño al plus Diferencial Humano (Lóbulo Prefrontal) Nos quedamos sin Perspectiva Envejecimiento cerebral Precoz 33

 Tropel de síntomas ansiosos – Ataques de pánico  Hiperkinéticos  Ruptura ciclo vigilia sueño  Impulsividad  Delirium – gran mal – Confusión mental  Papel del Craving: (Anhelo irresistible por volver al objeto necesario)  Beck 2000: 4 tipos de Craving 1. Respuesta a los síntomas específicos de la abstinencia 2. La Anhedonia del paciente que ha dejado de consumir 3. Las respuestas condicionadas a señales asociadas a las drogas   Craving Automático 4. Realizar ciertas actividades al “plus” de la Droga – Sexo – Juego – Deporte – Necesitando 34

 ¿Cómo lograr que los “nameless” postmodernos o sea: la identidad de los “nadies”, que son de alguien (banda, tribu, poderes sociales etc.) sean alguien a través de algunos?. Restitución de la subjetividad expropiada

Drogadependencia como Apoptosis Programada Muerte Celular Auto – Programada con alto prestigio social Cerebro como espacio de la tragedia y la mortificación Triunfo de la Afanisis frente a las Redes Significantes Se daña activamente el : Plus diferencial humano: El Lóbulo prefrontal (asociación de asociaciones) (Aprender a aprender)

Necesidades Terapéuticas Droga y desvalimiento Masivo Vínculo Institucional Vínculo Fusionable La terapia como Acompañamiento

El problema de la oferta y demanda de tratamiento El 70% del éxito en adicciones depende de las llamadas variables inespecíficas: (Humberto Guajardo – Diana Kushner) A- Paciente: Motivación para el cambio – factores resilientes B- Terapeuta:Empatía C- Vínculo:Relación Paciente - Terapeuta Patología del control de la relación terapéutica. A- Secretos familiares B- Complicidad familiar C- Crisis de los equipos terapéuticos D- Delegación E- Alianzas Perversas