TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA INCONTINENCIA URINARIA FEMENINA Dr. ALEJANDRO ESTRADA SERVICIO CÁTEDRA DE UROLOGÍA HOSPITAL VARGAS DE CARACAS

TTO. QUIRURGICO DE LA INCONTINENCIA URINARIA FEMENINA

TTO. QUIRURGICO DE LA INCONTINENCIA URINARIA FEMENINA SOCIEDAD INTERNACIONAL DE CONTINENCIA (2009) AUA GUIDELINES (2009) EAU GUIDELINES (2009)

DEFINICION PERDIDA DE ORINA INVOLUNTARIA OBJETIVAMENTE DEMOSTRABLE QUE PRODUCE TRASTORNOS SOCIALES O HIGIÉNICOS (ICS 1988) PERDIDA DE ORINA INVOLUNTARIA LA CUAL ES SUFICIENTE PARA SER UN PROBLEMA (URINARY INCONTINENCE GUIDELINE 1992)

TTO. QUIRURGICO DE LA INCONTINENCIA URINARIA FEMENINA INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO INCONTINENCIA URINARIA MIXTA

INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA 1/3 PACIENTES CON HIPERACTIVIDAD VESICAL PRESENTAN INCONTINENCIA “CONTROL DE LA HIPERACTIVIDAD” 1era LINEA DE TTO. ES EL MANEJO CONSERVADOR 2da LINEA DE TTO. MEDICAMENTOS

INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DISTENSIÓN VESICAL PROLONGADA TERAPIA DE INYECCION TRANSVESICAL CON PHENOL NEURECTOMÍA SACRA NEUROMODULACIÓN SACRA TRANSECCION VESICAL (DENERVACIÓN) MIOMECTOMÍA DEL DETRUSOR ENTERO-CISTOPLASTIA TOXINA BOTULÍNICA INTRAVESICAL

TOXINA BOTULÍNICA “A” INHIBE SELECTIVAMENTE LA LIBERACIÓN DE ACETILCOLINA EN LA PLACA NEURO-MUSCULAR HIPOCONTRACTILIDAD DEL DETRUSOR ↓ PRESION INTRAVESICAL BOTOX® 300 u EN SOL. SALINA 30 ml DYSPORT® 750–1000 u EN SOL. SALINA 20 ml EQUIVALENCIA DE TOXINA: Botox : Dysport = 1 : 2.5 SE LLENA VEJIGA 100–200 ml SE INYECTA EN LAS PAREDES VESICALES, DISTRIBUIDAS EN TRÍGONO ½–1 ml POR PUNCIÓN

TOXINA BOTULÍNICA “A” VENTAJAS: NO INVASIVO SE PUEDE REPETIR DESVENTAJAS: DEBILITAMIENTO MUSCULAR VESICAL RESISTENCIA A LA DROGA RESERVADO A PACIENTES CON IUU REFRACTARIA A OTRAS MODALIDADES DE TRATAMIENTO (GRADO DE RECOMENDACIÓN “C”) (EUA GUIDELINES 2009)

NEUROMODULACION PUEDE CONTRIBUIR A LA MEJORIA DE LOS SÍNTOMAS DE LLENADO E INCONTINENCIA REFRACTARIA (NIVEL DE EVIDENCIA 1-2-3) MECANISMO DE ACCIÓN DESCONOCIDO PREDICTORES DE RESPUESTA EXITOSA DESCONOCIDOS GRADO DE RECOMENDACIÓN “A” (EUA) (ICS) ICS UPDATE 2009, GUIDELINE EUA 2009

NEUROMODULACION ICS UPDATE 2009

MIOMECTOMIA DEL DETRUSOR REMOCIÓN DE CAPA MUSCULAR DEL MÚSCULO DETRUSOR FORMANDO “DIVERTÍCULOS” EFECTO: FIBROSIS

MIOMECTOMIA DEL DETRUSOR 1 ESTUDIO EN 27 PACIENTES CON HIPERACTIVIDAD DEL DETRUSOR IDIOPÁTICA SEGUIMIENTO MÍNIMO DE 1 AÑO MEJORIA SIGNIFICATIVA EN PARÁMETROS URODINÁMICOS RESULTADOS INFERIORES COMPARADOS CON ENTEROCISTOPLASTIA 3 PACIENTES REQUIRIERON CONVERSIÓN A ENTEROCISTOPLASTIA Swami et al BJU 81:68, 1998

ENTEROCISTOPLASTIA OBJETIVO: CREAR UN RESERVORIO DE ALTA CAPACIDAD Y BAJA PRESIÓN DURANTE LAS FASES DE LLENADO Y VACIADO CONSIDERADO COMO ÚLTIMO RECURSO TERAPÉUTICO EN HDI MUJER DESESPERADA ICS UPDATE 2009

ENTEROCISTOPLASTIA

ENTEROCISTOPLASTIA Mundy, Stephenson BJU 57:641,1985

ENTEROCISTOPLASTIA INCONTINENCIA DE URGENCIA IDIOPÁTICA - n = 51 - 53 % SATISFACCIÓN CON LA CIRUGÍA, 39 % NO SATISFECHAS - 39 % REQUIRIERON CATETERIZACIÓN - 18 % PERSISTIERON INCONTINENTES (Awad et al BJU 81:569, 1998) HIPERACTIVIDAD DEL DETRUSOR NEUROGÉNICA (MAYORIA INCONTINENTES) - n = 59 - 58 / 59 SATISFECHAS - 40 % COMPLICACIONES (70 MESES DE SEGUIMIENTO) (Herschorn, Hewitt Urol 52:672, 1998)

ENTEROCISTOPLASTIA COMPLICACIONES: RETENCIÓN DE TAPÓN MUCOSO 10% (MÍNIMO) CATETERIZACIÓN

ENTEROCISTOPLASTIA “NO EXISTEN ESTUDIOS ALEATORIOS, PLACEBO CONTROLADOS QUE EVALÚEN LA EFICACIA DEL PROCEDIMIENTO, NI EXISTEN ESTUDIOS QUE LO COMPARE CON OTRAS TÉCNICAS CON LA MISMA INDICACIÓN” (NIVEL DE EVIDENCIA 1) AUA GUIDELINES 2009

INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO PROCEDIMIENTOS DE SUSPENSIÓN RETROPÚBICA • Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) • Colposuspensión Burch • Colposuspensión Laparoscópica PROCEDIMIENTOS DE SUSPENSIÓN TRANSVAGINAL • Suspensión con agujas • Cinchas Pubovaginales • Mallas libres de tensión ESFINTER URINARIO ARTIFICIAL

MARSHALL MARCHETTI-KRANZ

MARSHALL MARCHETTI-KRANZ RESULTADOS DESFAVORABLES CON EL TIEMPO (NIVEL DE EVIDENCIA 1) NO RECOMENDADO COMO TRATAMIENTO DE LA IUE (GRADO DE RECOMENDACIÓN “A”)

BURCH

COLPOSUSPENSION (VARIANTES) RAZ (ELEVA LOS LIGAMENTOS URETROPÉLVICOS) VAGINO-OBTURADOR SHELL (TURNER-WARWICK)

EUA GUIDELINES 2009, AUA GUIDELINES 2009, ICS UPDATE 2009 BURCH LA COLPOSUSPENSION ABIERTA RETROPÚBICA ES UN TRATAMIENTO EFECTIVO COMPROBADO EN EL TIEMPO (NIVEL DE EVIDENCIA 1) A PESAR DE QUE LOS PROCEDIMIENTOS CON SLING SE IMPONEN ACTUALMENTE, LA COLPOSUSPENSIÓN ABIERTA SIGUE ESTANDO INDICADA, EN PARTICULAR SI SE REQUIERE DE ALGÚN PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO ABIERTO (GRADO DE RECOMENDACIÓN “D”) EUA GUIDELINES 2009, AUA GUIDELINES 2009, ICS UPDATE 2009

COLPOSUSPENSION LAPAROSCÓPICA RESULTADOS SUBJETIVOS COMPARABLES CON CIRUGÍA ABIERTA Y TVT , PERO POBRES RESULTADOS OBJETIVOS A CORTO Y MEDIANO PLAZO . A LARGO PLAZO DESCONOCIDOS (NIVEL DE EVIDENCIA 2) PODRIA ESTAR INDICADA CUANDO CONCOMITANTEMENTE SE REQUIERA INTERVENCION LAPAROSCÓPICA POR OTRA RAZÓN (GRADO DE RECOMENDACIÓN “D”) ICS UPDATE 2009

COLPOSUSPENSION LAPAROSCÓPICA PODRIA SER CONSIDERADA POR CIRUJANOS EXPERTOS (GRADO DE RECOMENDACIÓN “D”) COLPOSUSPENSIÓN LAPAROSCÓPICA NO ESTÁ RECOMENDADA DE RUTINA EN EL TRATAMIENTO DE LA IUE (GRADO DE RECOMENDACIÓN “A”) AUA GUIDELINES 2009

COLPOSUSPENSION LAPAROSCÓPICA COLPOSUSPENSIÓN LAPAROSCÓPICA PRESENTA RESULTADOS COMPARABLES CUANDO ES PRACTICADA POR CIRUJANOS CON EXPERIENCIA (NIVEL DE EVIDENCIA 1-2) SIMILAR TASA DE CURA COMPARADO CON TVT COLPOSUSPENSIÓN LAPAROSCÓPICA ES UNA OPCIÓN EN EL TTO. DE LA IUE (GRADO DE RECOMENDACIÓN “B”) EUA GUIDELINES 2009

SUSPENSION CON AGUJAS (STAMEY)

EUA GUIDELINES 2009, ICS UPDATE 2009 SUSPENSION CON AGUJAS LA SUSPENSIÓN CON AGUJA SON MENOS EFECTIVAS A CORTO PLAZO QUE OTRAS COLPOSUSPENSIONES (NIVEL DE EVIDENCIA 1) LAS SUSPENSIONES CON AGUJAS NO ESTÁN RECOMENDADAS EN EL TRATAMIENTO DE LA IUE (GRADO DE RECOMENDACIÓN “A”) EUA GUIDELINES 2009, ICS UPDATE 2009

EVOLUCIÓN DE LAS TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

TTO. QUIRURGICO CON CINCHAS TEORIA DE LA HAMACA (DELANCEY HAMMOCK THEORY) TEORIA DE ULMSTEN Y PETROS

CINCHAS “TRADICIONALES” PARA IUE

CINCHAS “TRADICIONALES” PARA IUE

CINCHAS “TRADICIONALES” PARA IUE LAS CINCHAS CON MATERIALES AUTÓLOGOS SON EFECTIVAS EN EL TTO. DE LA IUE DEMOSTRADO EN EL TIEMPO (NIVEL DE EVIDENCIA 1) (GRADO DE RECOMENDACIÓN “A”) FASCIA AUTÓLOGA PODRIA SER MAS EFECTIVA QUE CINCHAS DE MATERIALES BIOLÓGICOS O SINTÉTICOS (NIVEL DE EVIDENCIA 2) EUA GUIDELINES 2009 / ICS UPDATE 2009

CINCHAS DE URETRA MEDIA RETROPÚBICAS CINCHA VAGINAL LIBRE DE TENSIÓN (TVT) CINCHA INTRAVAGINAL (IVS) CINCHA ARCO SUPRAPÚBICO (SPARC) TRANSOBTURATRIZ ADENTRO HACIA FUERA (TVT-O) AFUERA HACIA ADENTRO (TOT)

CINCHAS

CINCHA VAGINAL LIBRE DE TENSION (TVT)

CINCHA VAGINAL LIBRE DE TENSION (TVT)

CINCHA VAGINAL LIBRE DE TENSION (TVT) TVT ES MAS EFECTIVA QUE LA COLPOSUSPENSIÓN DE BURCH, E IGUALMENTE EFECTIVA QUE LAS CINCHAS TRADICIONALES DE FASCIA AUTÓLOGA (NIVEL DE EVIDENCIA 1-2) EL TIEMPO OPERATORIO, DIAS DE HOSPITALIZACIÓN Y LA RECUPERACIÓN SON MAS CORTOS CON TVT COMPARADO CON COLPOSUSPENSIÓN (NIVEL DE EVIDENCIA 1-2) AUA GUIDELINES 2009

CINCHA VAGINAL LIBRE DE TENSION (TVT) TVT ESTÁ COMUNMENTE ASOCIADO A PERFORACIÓN VESICAL COMO COMPLICACIÓN POSTOPERATORIA (NIVEL DE EVIDENCIA 1-2) AUA GUIDELINES 2009

TOT

AUA GUIDELINES 2009, EUA GUIDELINES 2009 TOT LAS CINCHAS TRANSOBTURATRIZ DE MONOFILAMENTO PRESENTAN A CORTO PLAZO (6-12 MESES) IGUAL TASA DE COMPLICACIONES COMPARADO CON TVT (NIVEL DE EVIDENCIA 1-2) AUA GUIDELINES 2009, EUA GUIDELINES 2009

J. OF UROLOGY MAY 2010

COMPARACION DE CINCHAS EUA GUIDELINES 2009

Prospective Evaluation of a Single Incision Sling for Stress Urinary Incontinence Michael J. Kennelly,*,† Robert Moore,‡ John N. Nguyen,‡ James C. Lukban nd Steven Siegel From McKay Urology Research, Charlotte, North Carolina, Atlanta Urogynecology Associates, Alpharetta, Georgia, Southern California Permanente Medical Group Female Pelvic Medicine & Reconstructive Surgery Obstetrics & Gynecology, Downey, California, Eastern Virginia Medical School, Norfolk, Virginia, and Metro Urology, St. Paul, Minnesota 188 PACIENTES (miniARC) 1 AÑO DE SEGUIMIENTO 90,6% DE LAS PACIENTES REFIRIERON ESTAR SECAS INFECCIONES URINARIAS (4,3%) RETENCIÓN URINARIA TEMPORAL (3,2%) DISPAREUNIA (2,1%) EXTRUSIÓN VAGINAL (1,6%) J. OF UROLOGY AGO 2010

COMPLICACIONES DE LAS CINCHAS RETENCIÓN URINARIA (1-10%) PERFORACIÓN VESICAL (3-8%) EROSIÓN (2-4%) EXTRUSIÓN VAGINAL (1-8%) INFECCIONES URINARIAS (13%)

960 URÓLOGOS RESPONDIERON CUESTIONARIOS 53,6% PREFERENCIA SLING TOT 69,1% EGRESA AL PACIENTE EL MISMO DÍA 25,4% EGRESA CON SONDA VESICAL 54,5% INDICA > 5 DIAS DE ANTIBIÓTICOS POSTOPERATORIO UROLOGY AGO 2010

IUE CON PROLAPSO VAGINAL ANTERIOR LA REPARACIÓN SIMULTANEA DEL PROLAPSO VAGINAL ANTERIOR E IUE (CON TVT) NO AFECTA LA TASA DE RESPUESTA DE LA CURA DE INCONTINENCIA (NIVEL DE EVIDENCIA 2-3) EXISTE EVIDENCIA DE QUE LA CORRECCIÓN QUIRÚRGICA DEL PROLAPSO VAGINAL POR CUALQUIER TÉCNICA PUEDE GENERAR SÍNTOMAS DE HIPERACTIVIDAD VESICAL (NIVEL DE EVIDENCIA 3) ICS UPDATE 2009

TTO. QUIRURGICO DE LA DEFICIENCIA INTRÍNSECA ESFINTERIANA CINCHAS AGENTES DE BULTO ESFINTER URINARIO ARTIFICIAL

AGENTES DE BULTO MECANISMO DE ACCIÓN MECÁNICO, GENERAN COAPTACIÓN DE LA PARED URETRAL A NIVEL DEL CUELLO VESICAL

AGENTES DE BULTO LOS BULKING AGENTS HAN DEMOSTRADO MEJORÍA EN LA SINTOMATOLOGÍA SIMILAR A PLACEBO Y FASCIA AUTÓLOGA (NIVEL DE EVIDENCIA 1) SON MENOS EFECTIVOS QUE LAS CIRUGÍAS CONVENCIONALES PARA IUE (NIVEL DE EVIDENCIA 2) EUA GUIDELINES 2009

AGENTES DE BULTO NO EXISTE EVIDENCIA DE QUE UN AGENTE ES MEJOR QUE OTRO AL COMPARARLO (NIVEL DE EVIDENCIA 2) NO EXISTEN ESTUDIOS QUE COMPAREN LOS AGENTES CON OTROS PROCEDIMIENTOS MINIMAMENTE INVASIVOS O PROCEDIMIENTOS NO QUIRÚRGICOS (NIVEL DE EVIDENCIA 2) EUA GUIDELINES 2009

ESFINTER URINARIO ARTIFICIAL

NUEVOS TRATAMIENTOS

29 PACIENTES CON 72 MESES DE SEGUIMIENTO PROMEDIO DE PAÑALES DIARIOS SE REDUJO DE 5,6 A 0,4 68% DE LAS PACIENTES SE CONSIDERARON SECAS AL FINAL DEL ESTUDIO J. OF UROLOGY SEP 2010

RESUMEN

EL FUTURO…