Preparación de los Establecimientos de Salud ante Caso Imprevisto de Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG) por Influenza Aviar Dr Elis González Portugal Perú 6 Noviembre 2008

Propósito Fortalecer la capacidad de los Servicio de Salud para detectar y responder rápidamente ante uno o más casos de infección respiratoria aguda grave (IRAG) inusitada o imprevista, incluyendo la influenza humana.

Generalidades Sobre Influenza www.reeme.arizona.edu

Influenza Agente Etiológico: Orthomyxovirus virus de la influenza. Género Influenzavirus. Tres tipos: A, B y C. El Tipo A es más mutable, responsable de las pandemias. 4 4

Envoltorio lipoproteico recubierto de proyecciones de glicoproteínas que corresponden a antígenos de: Hemaglutinina: 16 tipos serológicos (H1-H16) Neuraminidasa: 9 tipos serológicos (N1-N9)

Influenza Tipo A Grandes pandemias (morbi–mortalidad elevadas). Más comunes - H1, H2, H3 - N1 y N2. Humanos, porcinos, equinos, mamíferos marinos y aves. Tipo B Brotes esporádicos (elevada mortalidad en adultos mayores). Solo transmisión inter-humana. Tipo C Casos aislados y leves - pequeños brotes. Transmisión inter-humana.

Nomenclatura del virus de la Influenza Typo A A/Singapore/6/86 Tipo de virus Lugar de aislamiento H1 N1* Código de Lab / N°cultivo Año de la identificación Each influenza virus strain is named according to a convention that identifies: its type where it was first isolated the lab code/culture number the year of isolation. For example, the designation A/Singapore/6/86 refers to a strain of type A virus that was isolated in Singapore, strain number 6, in 1986. Type A viruses are also classified based on their HA and NA surface proteins, with 15 HA (H1–15) and 9 NA (N1–9) subtypes identified to date in human and animal isolates. For example, type A (H1N1) designates a type A virus that contains the H1 form of HA and the N1 form of NA. Subtipo HA Subtipo NA * Subtipos solamente para el virus A Los subtipos son específicos para cada especie 7

Tipos Influenza Influenza estacional. Influenza aviar. Pandemia.

Influenza estacional Influenza o gripe. Infección viral aguda del trato respiratorio. Alta transmisibilidad. Carácter endémico y epidémico. Epidémico: alta morbi-mortalidad. Endémico: altas tasas de hospitalización en ancianos, niños menores de 5 años, imunosuprimidos y portadores de enfermedades crónicas. 9 9

Carga global de la influenza 1 billón de casos al año. 3-5 millones de casos graves al año. 300.000 – 500.000 muertes al año. Fuente: CDC

Transmisión Contacto directo Persona a persona – contacto próximo Gotas - hasta 1m de distancia Contacto indirecto Aerosoles – puede ocurrir en situaciones especiales de estímulo Por objetos (fómites) El contacto si da persona a persona, a través de microgotas, cuando la persona habla, estornuda. Estas microgotas no se quedan en el aire y generalmente la transmisión es para contactos muy próximos, hasta 1 metro de distancia. A través de aerosoles es más infrecuente y en general esta relacionada a entubación, aspiración, procedimientos respiratorios. El contacto directo es por Piel contaminada con secreciones respiratorias, beso, contacto con mucosas oral o nasal, conjuntivas. El contacto indirecto la transmisión si da a través de obyecto contaminados con las secreciones. 11 11

1 metro Patogenia Microgotas grandes > 5 µ Contagio de persona a persona. Contagiosidad: desde 1 día antes hasta 3-7 días después del inicio de los síntomas. Es mayor por tos y estornudos, pero puede ser por contacto directo o por fomites. CDC www.reeme.arizona.edu 12

INFLUENZA (Gripe) CIRCULACION DEL VIRUS DE INFLUENZA POR HEMISFERIOS Y ESTACIONES Circulación: Noviembre - Abril Pico de infección Diciembre - Marzo Circulación: Transmisión e infección en cualquier época Circulación: Abril - Noviembre pico de infección Mayo - Agosto

Agosto Junio Junio Julio Agosto Julio Julio

Influenza Influenza estacional. Influenza aviar. Pandemia.

Influenza aviar Enfermedad de aves (silvestres o domésticas), que son el reservorio natural del virus. Rara vez transmitido a humanos (documentadas H5,H7 y H9) Virus influenza A – H5N1: El reto actual es la gran diseminación probablemente por aves silvestres. Capacidad de infectar seres humanos y otros mamíferos. Potencial pandémico. La mayoría de los casos asociados al contacto con aves enfermas. Alta letalidad en humanos. 16

Movimiento comercial de aves formal o informal Fuente: CDC Movimiento comercial de aves formal o informal 17 17

A través de las heces, sangre y secreciones respiratorias de las aves Transmisión Aves silvestres A través de las heces, sangre y secreciones respiratorias de las aves Aves domésticas Ciclo natural del virus Ciclo Pandémico Aves acuáticas Virus Mutante Virus común 18 18

Número Acumulado de Casos Humanos Confirmados de Influenza Aviar A (H5N1) notificados a la OMS desde diciembre de 2003 actualizado al 19 de junio 2008 - Países Casos Muertes Letalidad Azerbaiján 8 5 62% Bangladesch 1 - Camboya 7 100% China 30 20 66% Djibouti Egipto 50 22 44% Indonesia 135 110 81% Irak 3 2 67% Lao P.D.R. Myanmar Nigeria Paquistán 33% Tailandia 25 17 68% Turquía 12 4 Vietnam 106 52 49% Total 385 243 63% Cumulative number of cases of H5N1 infection in humans from 2003-2006\ The case fatality rate refers to how many people die out of those who become infected with the virus. If the virus becomes adapted for effective human to human transmission, the case fatality rate is expected to decrease. The Pandemic of 1918 had a case fatality rate of 2.2% percent and the pandemic of 1968 had a case fatality rate of 0.6%. 19

Influenza aviar en seres humanos Período de Incubación - En general 2 a 5 días; Grupo de edad más afectado 10 hasta 19 años. El 90% tiene menos de 40 años. Letalidad general alrededor de los 60%, siendo más alta en grupo de 10 a 19 años; Presentación más frecuente es la neumonía severa que rápidamente evoluciona a un cuadro de síndrome de distress respiratorio agudo.

Influenza aviar en seres humanos Promedio 9-10 días 9º día - 13º día 3º día - 5º día 6º día - 8º día 1º día

Diagnóstico inicial de pacientes confirmados con influenza A H5N1 *Infección respiratoria del tracto superior

Manifestaciones Clínicas Fiebre ≈ 100% Disnea 37 - 94% Tos 71 – 98% Neumonía 61 – 100% Rinorrea 14 – 33% Dolor de garganta 32 – 68%

Influenza Influenza estacional Influenza aviar Pandemia

Requisitos para que una variante de influenza sea causa de una pandemia El nuevo virus puede ser transmitido eficientemente de persona a persona AÚN NO 25

Pandemias de Influenza en el Siglo XX WEDNESDAY_FINAL_SHOW_V1.3 4/11/2017 4:50:25 AM Pandemias de Influenza en el Siglo XX 1918-9 “gripe española” 1957-8 “gripe asiática” 1968-9 “gripe Hong Kong” A(H1N1) A(H2N2) A(H3N2) 50-100 m de muertes 675,000 en USA 1-4 m de muertes 70,000 en USA 1-4 m de muertes 34,000 en USA 26

Gimnasio en Iowa, convertido en hospital, 1918 www.reeme.arizona.edu

Fases de riesgo de una pandemia (OMS) Período interpandémico Fase 1 Ningún subtipo nuevo de gripe en humanos. Riesgo bajo de infección por virus circulante de influenza animal Fase 2 Ningún subtipo nuevo de influenza en humanos. Nuevo virus circulante de influenza animal representa riesgo para humanos Período de alerta pandémica Fase 3 Infección humana con el nuevo subtipo pero sin transmisión de persona a persona Fase 4 Conglomerados pequeños con transmisión limitada de persona a persona. Fase 5 Conglomerados mayores pero transmisión de persona a persona aún localizada Período pandémico Fase 6 Pandemia: transmisión incrementada y sostenida en la población general

Planes de preparación para una pandemia de influenza Cada país debe tener un plan nacional que cumpla con los requerimientos de la lista de verificación de la OMS (mejorada por la OPS). Todos los planes nacionales deben ser implementados en los niveles sub nacionales, incluyendo niveles locales. Todos los planes nacionales deben ser validados con simulaciones y simulacros en los niveles nacionales, sub nacionales y locales. 29

Acciones En cada fase los planes nacionales deben contener estrategias de: Planificación y Coordinación. Seguimiento y Evaluación de la Situación. Prevención y Contención. Respuesta del Sistema de Salud. Comunicaciones.

Lo que NO sabemos sobre la próxima pandemia Cuando o dónde ocurrirá la pandemia. Cual será la cepa pandémica. H5N1 la más probable. Cual será la severidad de la enfermedad causada por la nueva cepa pandémica. Igual a la de la gripe Española (1918-1919) Más severa que la gripe Española. Igual a la de las gripes Asiática (1957) y de Hong Kong (1968). 31

Lo que sabemos … Que en la historia de la humanidad nunca tuvimos tantas oportunidades de generar una cepa pandémica; Que el virus ya se ha tornado enzoótico en Asia y África, aumentando la oportunidad de infección humana y el riesgo de generar una cepa pandémica; Que tenemos que estar preparados como si la pandemia fuera a ocurrir en los próximos días. Una pandemia es inevitable pero su agente causal, su emergencia y su severidad no se pueden predecir. 32

Amenaza H5N1 DETECCIÓN Primera línea de prevención Detección temprana de circulación viral; Adopción inmediata de medidas de control para la erradicación de la circulación viral. DETECCIÓN 33

Definición de caso de síndrome gripal Aparición súbita de fiebre superior a 38 °C y Tos o dolor de garganta y Ausencia de otras causas Enfermedad Tipo Influenza (ETI)

Definición de caso de Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG) 5 años: Aparición súbita de fiebre > 38°C Y Tos o dolor de garganta Y Disnea o dificultad para respirar Y Necesidad de hospitalización. < de 5 años (se ha adaptado de AIEPI): Sospecha clínica de neumonía o neumonía grave o muy grave y necesidad de hospitalización. AIEPI: Atención Integral de Enfermedad Prevalente en la Infancia

Criterio AIEPI de neumonía en menores de 5 años AIEPI: Atención Integral de Enfermedad Prevalente en la Infancia

Lo que NO es IRAG inusitada o imprevista Paciente de 60 años o más de edad; Niños menores de 5 años de edad; Paciente portador de enfermedad crónica; Cuadro de IRAG debido a causa establecida y usual (debido a enfermedades comunes en el área). ES NECESARIO: Estar pendiente a la evolución de los casos; Buscar siempre la evidencia de laboratorio para confirmar la sospecha clínica. 37

¿Que es inusitado? ¿Qué es imprevisto? Inusual Atípico Diferente Raro En momento inusual Cuando aparece una enfermedad ya eliminada o sin notificación anterior. El trabajador de salud percibe: Paciente con un cuadro clínico atípico en cuanto llegue al ES o durante su evolución en el hospital o al morir; Un número de casos o de defunciones por encima del habitual y/o esperado; Caso en paciente joven previamente sano. 38

Antecedentes epidemiológicos a investigar Viaje o residencia en área afectada por brotes de influenza en las aves u otros animales en los 10 días previos; Contacto directo con aves muertas o enfermas u otros animales en una zona afectada; Contacto estrecho con casos humanos (vivos o fallecidos) de infección por virus de la influenza aviar o con una persona que tenga IRAG de origen incierto; Posible exposición laboral, incluyendo el trabajo como encargado del sacrificio de animales, veterinario, técnico de laboratorio o trabajador de atención de salud; Consumo de productos de origen de aves domésticas o salvajes crudos o poco cocidos (por ejemplo, carne, huevos, sangre, hígado). La evidencia de epizootia en aves (en el caso, muerte de aves por la infección por el virus H5N1) o animales, es un señal de alerta, de riesgo para la transmisión para el hombre, así como el riesgo aumentado de mutación del virus para una posible transmisión entre humanos. Otras enfermedades también presentan la epizootia como señal de alerta como es el caso de la fiebre amarilla, donde los monos muertos son un señal de alerta para la circulación del virus en la zona, que orienta a medidas de controle, que es la vacunación de la población susceptible en el área de riesgo. Así el viaje, contacto con aves muertas o enfermas de una zona afectada son considerados casos de investigación. 39

Precauciones específicas en IRAG inusitada o imprevista Control de Infección Precauciones específicas en IRAG inusitada o imprevista www.reeme.arizona.edu

Fundamentos del control de infección en la atención de pacientes con IRAG inusitada Reconocimiento temprano y rápido de casos sospechosos Aplicación de precauciones estándar para el control de la infección y uso adecuado del EPP Implementación de Precauciones adicionales en pacientes seleccionados en base al diagnóstico presuntivo y a la evaluación del riesgo Establecimiento de una infraestructura de control de infección para los establecimientos de salud 41

Cuidados adicionales en pacientes con IRAG en las puertas de entrada del SU: Separación de pacientes Pacientes referidos: informar al personal de recepción del SU sobre el caso y adoptar las precauciones necesarias Si es posible proveer mascarillas a los pacientes, pero si no hay disponibilidad, utilizar alternativas para sustituirlas Higiene de manos Higiene respiratoria/etiqueta de la tos 42

Procedimientos generadores de aerosoles en pacientes con IRAG Riesgos en: intubación y procedimientos relacionados (por ejemplo ventilación manual, aspiración); resucitación cardiopulmonar; broncoscopía; cirugía y autopsia. Inaloterapias Hay que valerse de prácticas seguras durante la realización de estos procedimientos. Respirador para partículas N95 Si no está disponible, use mascarilla quirúrgica bien ajustada y protector facial Protección para los ojos Guantes y lavado de manos Bata y delantal a prueba de agua Habitación de aislamiento con presión n negativa Cobertor para el cabello opcional 43

Vacunas y Antivirales en INFLUENZA www.reeme.arizona.edu 44

Vacuna contra la Influenza Estacional Anual Adultos mayores Niños 6m-2a Otos grupos según capacidades nacionales: contactos, gestantes, personal de salud, personal de servicios esenciales Pandémica 6 a 8 meses para su disponibilidad Responsables de servicios esenciales Población de riesgo de mortalidad por influenza Personas en contacto con personas de alto riesgo Pre-escolares y escolares Vacuna indicaciones, condiciones y disponibilidad Colocar la edad de los adultos mayores. Pandémica No tenemos, de penderá de su evidencia. 45

Vacuna contra la Influenza Estacional Actualización anual de acuerdo a las cepas circulantes. Cepas caracterizadas y distribuidas por la OMS anualmente (Flunet). Licencia en la mayoría de los países Pandémica Se desconoce cual será la cepa causante de la pandemia Producción en huevos y cultivos celulares Aspectos regulatorios por definir 46

Grupos de Antivirales Inhibidores de los Canales Iónicos M2 Amantadina Rimantadina Inhibidores de la Neuroaminidasa Oseltamivir (Tamiflu®) Zanamivir (Relenza®) Peramivir – en fase de investigación 47

A qué nos podríamos enfrentar? Sobredemanda de servicios asistenciales Recursos limitados o insuficientes Sobremortalidad Presión social

Supuestos para la Planeación Duración de la ola pandémica: 90 días 30% población con síntomas clínicos El 100% de la población con síntomas requiere atención... 2% de la población con síntomas requiere admisión hospitalaria 98% de la población para atención en el hogar WHO 06’07

Implicaciones de los Supuestos Después de un período de 3 meses, por cada 100.000 pobladores habrá: 30.000 personas que requirieron asistencia 600 pacientes hospitalizados 480 en pabellón y 120 en UCI 29.400 casos atendidos en el hogar WHO 06-07

SOBREDEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD LECCIONES APRENDIDAS SOBREDEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD

SARS Enfermedad de transmisión respiratoria como influenza. Notificada por OMS el 12 de marzo 2003. Casos en 26 países, en 5 continentes, en 8 meses. 8,098 casos; 774 muertes. 21% Trabajadores de Salud.

Triaje

NIVELES DE PRIORIZACION DEL TRIAJE Severidad de la Enfermedad

Control de Infecciones TRIAJE CLASIFICA PRIORIZA Control de Infecciones Sobrevivencia Severidad Recursos Disponibles ATIENDE SIEMPRE

CRITERIOS DE CLASIFICACION DE PACIENTES POR COLOR Plan Nacional de Preparación y Respuesta a una Pandemia de Influenza, Manual Operativo, Secretaría de Salud Mexico, 2005. Tipo de Paciente Referencia Tratamiento Sano, sin sintomatología respiratoria Domicilio Medidas de bioseguridad Sintomatología respiratoria no compatible con influenza Sintomático y medidas de bioseguridad Sintomatología sugestiva de Influenza, sin complicaciones pulmonares y sin enfermedad crónica agregada Aislamiento domiciliario estricto Cuadro clínico de influenza sin complicaciones pulmonares y/o enfermedad crónica controlada Centro de Atención y Aislamiento Sintomático y antivirales Cuadro clínico de influenza con complicaciones pulmonares y/o enfermedad crónica descompensada Unidad médica hospitalaria fija o de campaña Compensación de enfermedad crónica y complicaciones Fallecido a consecuencia de un cuadro clínico sospechoso o confirmado de influenza Servicio médico forense

Gestión de Camas

Disponibilidad de Camas

Gestión de Camas Condición Post pandémica

PRIMER NIVEL DE INTERVENCIONES Reforzamiento al sistema de Referencia y Contra referencia Reforzamiento a los sistemas de regulación médica Promover estrategias de altas tempranas Promover estrategias de hospitalización domiciliaria Promover estrategias de hospitalización día/salas ERA

SEGUNDO NIVEL DE INTERVENCIONES Suspensión de actividades electivas Remitir pacientes de larga estancia a unidades de internación de crónicos Reconvertir camas de servicios electivos Habilitar y/o expandir áreas nuevas con camas Aplicar triaje de admisión (UCI/pabellones) Habilitar unidades o centros de atención complementarios (Hoteles, escuelas, templos, etc.) Utilizar hospitales de campaña

Gestión de Recursos

Planificación de equipo, materiales y suministros Identificar los insumos requeridos con base en las guías de manejo adoptadas y concertadas con el grupo clínico; igual para el caso de control de infecciones. Definir una política y una estrategia para asegurar un stock de emergencia que responda en los primeros días de la crisis. Definir la estrategia de almacenamiento y distribución de los suministros y medicamentos que garantice disponibilidad inmediata, seguridad, uso racional, ocupación de espacio eficiente.

Planificación de equipo, materiales y suministros Definir una estrategia para la suplencia efectiva y oportuna de suministros con los proveedores de los mismos, que garantice el abastecimiento permanente y prolongado (por la duración de cada ola pandémica) de los requerimientos. Fortalecer el componente de mantenimiento preventivo y correctivo del equipo médico y en general de todos los dispositivos electro-mecánicos que se espera vean incrementada su utilización. Mantener registros exhaustivos de consumo de suministros, materiales médicos y medicamentos.

Manejo Masivo de Cadáveres 70% de las muertes ocurririán en los HOSPITALES

Seguir los lineamientos definidos en los planes nacional y local en materia de manejo de cadáveres en situación de pandemia. Establecer un enlace con la coordinación local encargada de los aspectos mortuorios. Proceso para sacar al cadáver de la habitación o zona de aislamiento: Precauciones de bio-seguridad Uso de EPP Utilización de bolsa hermética impermeable para el cadáver Ruta de conducción a la morgue

Mecanismos para presentación oportuna del cadáver a la familia (uso de EPP) Precauciones especiales en caso de autopsia Identificación de estrategias alternas de almacenamiento temporal: Furgones/contenedores refrigerados Identificación adecuada de cadáveres (rotulado) Registro exhaustivo de la mortalidad Coordinación con el gremio funerario de la localidad para agilizar procesos y mantener condiciones de bio-seguridad.

Abordaje de Casos de IRAG de Presentación Inusitada e Imprevista www.reeme.arizona.edu

Puertas de Entrada

Un Caso puede ser un Caos! Un caso puede ser un caos en el hospital. La población acude al hospital con preocupación, con el problema. Rio de janeiro, con el problema de la dengue desestruturación de los SS.

Organización del Establecimiento de Salud Areas que garanticen aplicación de medidas de control de infecciones Aspectos Locativos Movilización del Paciente Limitar transito Rutas despejadas Uso de mascara Desinfección

Organización del Establecimiento de Salud Recolección Transporte Procesamiento Toma de muestras para Laboratorio Area Epidemiología Notificacion Clasifica Reduce riesgos de infección Prioriza atención Define destino inmediato Triaje

Organización del Establecimiento de Salud Stock medicamentos Recurso Humano Protocolos de manejo Atención Médica y Tratamiento Traslado en Ambulancia Tripulación con EPP Limitar contacto al necesario Limpieza y desinfección

Organización del Establecimiento de Salud Comunicación clara y oportuna Remitente-receptor Detalles del proceso de referencia Destino final / no estaciones Referencia y Contrarrefencia Acompañantes Sintomáticos = Contactos Mascara quirúrgica Limitar transito Reporte a epidemiología Levantamiento de los contactos para seguimiento de VE

Organización del Establecimiento de Salud Restricción razonable Uso de mascara Recipiente de descarte de EPP Higiene de manos Control de Visitas Individuales (ideal) Cohortes en salas múltiples Distancia > 1 metro Ventilación natural/artificial Equipos exclusivos para pacientes Habitaciones/salas de aislamiento

Cuarentena en el Trabajo

Trabajadores de la Salud: 1707 casos (21%) Neila Laroza 2003 SARS 2003 8098 casos 774 (9.6 %) muertos Trabajadores de la Salud: 1707 casos (21%)