Dengue Dr. Emanuel Corba

Definición Enfermedad causada por un virus que se transmite a través de la picadura de un mosquito. Vector: Aedes aegypti. Aedes albopictus. Virus del dengue: Flaviviridae. Serotipos 1, 2, 3 y 4.

Transmision

Transmisión El Aedes albopictus. Es una especie salvaje y rural de mosquitos, responsable de la transmisión endémica del virus Dengue en zonas rurales o semi-urbanas.

Transmisión El Aedes aegypti se distribuye actualmente desde el norte del país hasta las provincias de Buenos Aires, La Pampa y Mendoza. se desarrollan en envases caseros que puedan almacenar agua, Pueden picar a cualquier hora del día aunque generalmente lo hacen en la mañana y en horas de la tarde El comportamiento del dengue en Argentina es epidémico, y la ocurrencia de casos se restringe a los meses de mayor temperatura (noviembre a mayo),

Transmisión Picadura de un mosquito infectado con el virus picado previamente a una persona infectada en período de viremia Existen algunas evidencias de transmisión vertical en los vectores La enfermedad no se transmite de persona a persona, ni a través de objetos, ni por vía oral, respiratoria ni sexual. Sin embargo, aunque es infrecuente, también están descriptas la transmisión durante el embarazo y la vía transfusional.

Epidemiología

Patogenia Los cuatro serotipos de virus dengue producen un síndrome idéntico. La inmunidad homotípica es completa y dura toda la vida La protección cruzada entre diferentes serotipos del virus es incompleta y transitoria. El virus circula en la sangre con el inicio de la fiebre, momento en que los mosquitos pueden adquirir el virus al alimentarse. La replicación viral debe proseguir en el mosquito durante 7 a 14 días (período de incubación extrínseco) antes que el vector pueda transmitir la enfermedad mediante su picadura.

Patogenia La fiebre dengue hemorrágica es causada por cualquiera de los cuatro serotipos virales Está fuertemente relacionada con sensibilización previa por haber sufrido la infección por un serotipo heterólogo de dengue.

Patogenia La patogenia de esta infección esta mediada por la lesión viral directa de las células infectadas. En formas hemorrágicas, el mecanismo lesional es indirecto (citoquinas liberadas durante la respuesta inmunológica). Tras ingresar al organismo, el virus replica en los ganglios linfáticos regionales y es diseminado a partir del sistema linfático primero a la sangre y luego a otros tejidos. Las células mononucleares que presentan receptores Fc constituyen el blanco para la replicación del virus dengue Los procesos patológicos principales son: aumento en la permeabilidad vascular que permite la extravasación de plasma hacia el intersticio celular (hemoconcentración, hipotensión y shock trastorno de la hemostasia con cambios vasculares, trombocitopenia y coagulopatía.

Clínica

Clínica Etapa febril La fiebre dengue clásica comienza bruscamente, con fiebre, escalofríos, malestar general, cefaleas, dolor retro-orbitario y lumbosacro, mialgias y dolor articular y óseo. Bradicardia relativa a pesar de la fiebre elevada que puede alcanzar los 41º centígrados. Durante los dos primeros días es frecuente un exantema macular A partir del segundo día, y hasta el sexto pueden aparecer anorexia, náuseas, vómitos, hipersensibilidad cutánea y trastornos en el sentido del gusto. La defervescencia ocurre entre los días 3 y 6, y anuncia la aparición de una erupción secundaria, máculo-papular morbiliforme, no pruriginosa, en el tronco. Se extiende luego a miembros y rostro, respetando las palmas y las plantas, y se resuelve al cabo de varios días, a menudo con descamación. La fiebre reaparece con esta erupción y remite cuando la misma se resuelve, creando la curva febril bifásica típica de esta patología (fiebre > defervescencia > erupción > fiebre > remisión completa). Otros hallazgos incluyen adenopatías generalizadas, y en algunos casos, fenómenos hemorrágicos menores. Las anomalías de laboratorio incluyen leucopenia, neutropenia y trombocitopenia (El diagnóstico diferencial con fiebre hemorrágica argentina es relativamente fácil debido al comienzo brusco del dengue).

Clínica Etapa critica El periodo dentro de las 48 hs de culminada la fiebre, es el momento en el que, con mayor frecuencia, los enfermos pueden presentar complicaciones grandes hemorragias (hematemesis, melena y otras) shock por dengue (por extravasación o hemorragias) Signos de alarma 1. Dolor abdominal intenso y sostenido. 2. Vómitos persistentes. 3. Derrame seroso (en peritoneo, pleura o pericardio) detectado por clínica, por laboratorio (hipoalbuminemia) o por imágenes (ecografía de abdomen o Rx de tórax). 4. Sangrado de mucosas. 5. Cambio en el estado mental del paciente: somnolencia o irritabilidad. 6. Hepatomegalia (> 2 cm). 7. Si está disponible: incremento brusco del hematocrito concomitante con rápida disminución del recuento de plaquetas.

Clínica Recuperación mejoría del paciente Ocacional sobrecarga de volumen (insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca, pacientes ancianos) infección bacteriana agregada exantema tardío entre el 6º y 9º día que (palmas de las manos y las plantas de los pies, asociado a un intenso prurito)

Estudios complementarios El hematocrito y el recuento de plaquetas son los exámenes de laboratorio clínico indispensables. Otros estudios a solicitar: coagulograma, proteínas totales, albúmina, ionograma, gasometría, urea, creatinina y transaminasas. Radiografía de tórax y ecografía son útiles para evaluar la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal o en las serosas (pericardio, pleura), antes de que sean clínicamente evidentes.

Diagnóstico Caso sospechoso Paciente de cualquier edad y sexo que resida o haya viajado a un área endémica, o con transmisión activa de dengue, que presente fiebre de menos de 7 días de duración, sin afección de las vías aéreas superiores ni otra etiología definida, acompañada de dos o más de los siguientes síntomas: • Anorexia y náuseas, • Erupciones cutáneas, • Cefalea y/o dolor retroocular, • Malestar general, mioartralgias, • Leucopenia, plaquetopenia, • Petequias o prueba del torniquete2 positiva, • Diarrea, vómitos.

SALA GRAL o AMBULATORIO ESTRICTO Diagnóstico Caso sospechoso Caso sospechoso sin signos de alarma con condiciones coexistentes Caso sospechoso sin signos de alarma ni condiciones coexistentes Caso sospechoso de DENGUE GRAVE Caso sospechoso con signos de alarma SALA GRAL o AMBULATORIO ESTRICTO UTI SALA GRAL AMBULATORIO

Diagnóstico Se considera Caso Confirmado a todo paciente sospechoso que tenga un diagnóstico confirmatorio de dengue por laboratorio, o por nexo epidemiológico, según la situación epidemiológica. Diagnostico de laboratorio Muestra antes de los 5 días Muestra después de los 5 días Aislamiento viral o pcr El positivo confirma el diagnostico El negativo requiere nueva muestra luego de los 5 días (en lo posible 10 a 15) Si es negativa, descarta el dx Si es positiva, se realiza también una prueba de Neutralización en el suero de la primera muestra. Si el resultado de este estudio es negativo, se confirma la seroconversión y se considera un caso confirmado Anticuerpos IgM de virus de dengue. • Si el resultado es negativo, se descarta el diagnóstico de dengue. • Si el resultado es positivo, se pide una segunda muestra para confirmar mediante prueba de Neutralización.

Diagnóstico En un área con confirmación de brote de dengue, toda persona con cuadro clínico compatible con dengue y nexo epidemiológico constituirá un caso de dengue a los fines de su tratamiento. El diagnóstico de laboratorio no está destinado al manejo de los casos sino que se realiza para la vigilancia.

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial

Tratamiento ambulatorio

Tratamiento de paciente sin signos de alarma, con factores de riesgo social

Tratamiento de pacientes con signos de alarma

Tratamiento del Dengue Grave

Tratamiento (Anexo) En hemorragias severas se puede considerar el uso de hemocomponentes; Tener en cuenta que pueden exacerbar la sobrecarga de fluidos. • Alteraciones en el tiempo de TP y/o KPTT: transfusión de plasma fresco congelado a razón de 10/ml/Kg/h, hasta la corrección de los valores. • Hipofibrinogenemia (menor a 100): transfusión de crioprecipitados 1U/10Kg de peso. Si continúa el sangrado severo a pesar de haber corregido los factores de coagulación: • SI esta acompañado de trombocitopenia más tiempo de sangría alterado: transfusión de concentrado de plaquetas 1U/10 Kg de peso. • SI esta acompañado de hemorragia severa asociada a descenso del hematocrito: transfusión de paquete globular; la dosis se decidirá de acuerdo a cada caso en particular.

Bibliogragía GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD enfermedades infecciosas. Diagnóstico de Dengue. Ministerio de salud. Presidencia de la nación. CURSO A DISTANCIA DEL CENTRO DE ESTUDIOS AVANZADOS EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PATÓGENOS EMERGENTES. Curso de medicina tropical Medicina interna Farreras Rozman 16 edicion Medicina interna Cecil 23 edicion Infectologia Palmieri Actualización de la situación de vigilancia de dengue en la República Argentina al 21-05-2013

“Curar a veces, aliviar con frecuencia y consolar siempre “Curar a veces, aliviar con frecuencia y consolar siempre.” Hipócrates Médico Griego