NUTRICION DEL PACIENTE QUIRURGICO PRIMERA PARTE Dr.Carlos de la Cruz Estrada Dpto. de CIRUGIA Facultad de Medicina ..U A G

NUTRICION DEL PACIENTE QUIRURGICO Definición de Nutrición : Conjunto de Factores interrelacionados para lograr : a) la homeostasia, b) la energía, c) el crecimiento y d) la reparación del organismo.

NUTRICION DEL PACIENTE QUIRURGICO La nutrición del organismo humano , depende del metabolismo celular que comprende dos fases fundamentales : 2.-CATABOLISMO : Oxidación de nutrimentos para la producción de Energía ( Acetil CoA+O2 = ATP ) y la eliminación de los productos de desecho ( CO2 - N H2 etc.). 1.-ANABOLISMO : Biosíntesis de macromoléculas : a) Para crecer y mantener su estructura ( Proteínas ) y. b) Para su reserva calórico-energética ( Glucógeno;Lípidos ).

biomoléculas escenciales De las relaciones entre CONCEPTOS SOBRE NUTRICION DEL PACIENTE QUIRURGICO El Fenómeno de la NUTRICIÓN depende de El Aporte de los materiales Las necesidades del organismo LOS NUTRIMENTOS sus transformaciones metabólicas LOS REQUERIMIENTOS de energía y de biomoléculas escenciales De las relaciones entre ambos se obtiene el ESTADO NUTRICIONAL

NUTRIENTES SANGRE CATEGORÍAS QUÍMICAS Agua Sales Vitaminas CO2 O2 O2 SANGRE H2CO3 NUTRIENTES CATEGORÍAS QUÍMICAS CARBOHIDRATOS PROTEINAS LIPIDOS Agua Sales Vitaminas Oligoelementos GLUCOGENO PROTEINAS TRIGLICERIDOS ABSORCION HCO3 glucosa glucosa METABOLISMO aminoácidos aminoácidos INGESTION O2 ácidos grasos TRANSPORTE ácidos grasos agua DIGESTION iones vitaminas Acetil-coenzima-A ATP CO2 H2O CELULA UREA EXCRECION

NUTRICION EN CIRUGIA CICLO DEL ACIDO TRICARBOXILICO. OBTENCION DE ENERGIA (KREBS) ACETIL-CoA SUFRE OXIDACION EN EL CICLO DEL ACIDO TRICARBOXILICO DONDE SE PRODUCEN SUSTRATOS DE ALTA ENERGIA: ATP Y LA CADENA DE ELECTRONES. CICLO DEL ACIDO TRICARBOXILICO. CADENA RESPIRATORIA (NADH, FADH2) FOSFORILACION OXIDATIVA.

GENERACIÓN DE ENERGÍA GRASA ACETIL-CoA CICLO TCA (Krebs) CARBOHIDRATOS Glucosa Ciclo de Cori 2 ATP (ENERGIA) PROTEINAS Glucosa-6P LACTATO -NH2 GRASA (Triglicéridos) Aminoácidos PIRUVATO Glicerol B-oxidación ACETIL-CoA Ácidos Grasos -NH2 Cetonas +O2 CICLO TCA (Krebs) CO2 H2O 38 ATP (ENERGIA)

GLUCOLISIS ANAEROBICA PRODUCCIÓN DE ENERGÍA CARBOHIDRATOS CITOPLASMA MITOCONDRIA GLUCOLISIS ANAEROBICA (Ebdem-Meyerhof) GLUCOLISIS AEROBICA (Ciclo de Krebs) GLUCOGENO GLUCOSA PIRUVATO Glucosa 6-P Acetil-CoA +O2 PIRUVATO Ciclo TCA LACTATO CO2 C. de Cori H2O DESHIDROGENASA LÁCTICA 38 ATP 2 ATP

+ PRODUCCIÓN DE ENERGÍA (LIPIDOS) TRIGLICERIDOS ATP ATP ACIDOS GRASOS (90%) GLICEROL (10%) ACETIL-CoA GLUCOSA CO2 ATP CETONAS CO2 ATP

PRODUCCIÓN DE ENERGÍA (PROTIDOS) INTESTINO INFUSION IV PROTEINAS CORPORALES POZA DE AMINOACIDOS ANABOLISMO CATABOLISMO SINTESIS PROTEICA AMINO CADENA-C AMINO NUEVO AA FUENTE DE ENERGÍA AMONIO OXIDACIÓN GLUCONEOGENESIS CETOGENESIS UREA

NUTRICION EN CIRUGIA SINTESIS A) PRODUCCION DE ENERGIA ( KREBS ) GLUCOSA CO2 AMINOACIDOS Acetil-CoA O2 H2O ACIDOS GRASOS + ATP B) RESERVA DE ENERGIA Y ESTRUCTURA GLUCOSA GLUCOGENO SINTESIS AMINOACIDOS PROTEINAS DEGRADACION ACIDOS GRASOS TRIGLICERIDOS

NUTRICION DEL PACIENTE QUIRURGICO EVALUACION NUTRICIONAL I.- EVALUACION CLINICA 1.- Historia Clínica ( Historia Dietética ) Es la Evaluación más Confiable. 2.- Exploración Física NUTRICION DEL PACIENTE QUIRURGICO

II.- MEDIDAS ANTROPOMETRICAS.(1) 1.- Talla y Peso : Cálculo del IMC = Talla ( m2 ) ( Indice de Masa Corporal ) 2.- Peso : % peso perdido = Peso Actual X 100 Peso habitual Peso ( kg.) (20-25) 3.- Medición de la Reserva de Grasa : = PLIEGUE CUTANEO DEL TRICEPS ( PCT )= Standard 90% 80% 70% 60% Masculino 12.5 mm. 11.30 10.0 8.8 4.5 Femenino 16.5 mm. 13.2 13.2 11.6 9.9 EVALUACION NUTRICIONAL

( Depleción de Proteínas Somáticas ) II.-MEDIDAS ANTROPOMETRICAS (2) 4.- Medición de la Reserva Proteica : ( Depleción de Proteínas Somáticas ) CIRCUNFERENCIA MEDIA DEL BRAZO ( CB ) : Standard 90% 80% 70% 60% Masculino 29.3 26.3 24.4 17.6 Femenino 28.3 25.7 22.8 17.1 5.- Medición de la Masa Muscular : CIRCUNFERENCIA MUSCULAR DEL BRAZO ( C M B ) : = CB - 3.1416 X PCT 10

Medidas Antropométricas Sitio de medición de la circunferencia del brazo y pliegue cutáneo del tríceps Medición de la circunferencia del brazo CB Cálculo de la circunferencia muscular braquial CMB = (CB - ( 0.314 X PCT ) 10 Medición del pliegue tricipital (PCT)

III.- MEDICIONES BIOQUIMICAS 1.- Albúmina. > 3.5 g/dl. 2.- Prealbúmina 17-42 mg. /dl 3.- Transferrina > 250 mg./dl 4.- Albúmina Unida a Retinol 4.1-6 mg./dl 5.-Indice Creatinina/Estatura = Excreción Creatinina en Urea ( 24 hs ) Excreción Ideal de Creat. para la Talla ( tablas) 6.-Balance Nitrogenado : = N. Ingerido - N. Excretado (urea_orina). EVALUACION NUTRICIONAL

1.- Linfocitos totales ( LT ) = % de Linfocitos X Nº.GB IV.- MEDICIONES INMUNOLOGICAS 1.- Linfocitos totales ( LT ) = % de Linfocitos X Nº.GB (=Inmunidad celular) 2.- Pruebas de Hipersensibilidad Tardía ( HT ). a) Parotiditis tamaño 0 mm = anergia. b) ppt de 5 mm = respuesta débil c) Candidiasis la pàpula 10 mm= respuesta moderada >10 mm= respuesta normal EVALUACION NUTRICIONAL.

NUTRICION DEL PACIENTE QUIRURGICO COMPOSICION CORPORAL ( PESO ) A) Tejido magro 55% agua 25% grasa B) Grasa corporal 5% músculo esquel. =RESERVAS a) carbohidratos (4) 1000 a 1500 kcals b) proteínas (4) 25000 kcals c) grasa (9) 150000 kcals NUTRICION DEL PACIENTE QUIRURGICO

REQUERIMENTOS DE ENERGIA DIARIA BASAL : (GEB)   Se calculan por medio de la Ecuación de Harris-Benedict : GEB ( varón ) = 66.47 + (13.75 x peso) + ( 5.0 x talla) – (6.77 x edad) GEB ( mujer ) = 665.10 + (9.56 x peso) + (1.85 X talla) – (4.68 X edad) = Las variables en esta ecuación son entonces : peso en Kgrs , talla en centímetros y edad en años NUTRICION DEL PACIENTE QUIRURGICO

REQUERIMIENTOS CALÒRICOS DIARIOS = Energía Diaria Total ( EDT ) = Ecuación de Harris-Benedict modificada = GEB + ( corrección ) : *EDT =GEB X ( FA ) X (FL ) * EDT = Energía diaria total ( requerida ) : GEB = Gasto energético basal; FA = Factor de actividad; FL = Factor de lesión;   *EDT( varones) = 66.47 + (13.75 X peso) + (5.0 X talla) - (6.76 X edad) X (Factor de Actividad-FA) X (Factor lesión-FL). *EDT (mujeres) = 655.10 + (9.56 X peso) + (1.85 X talla) -(4.68 X edad) X (Factor de actividad-FA) X (Factor lesión-FL). NUTRICION DEL PACIENTE QUIRURGICO

Factor de Actividad y Factor de Lesión ( FA y FL)  I.- Factor de Actividad (FA) = a) Confinado a cama =1. 2; b) Activo = 1. 3 II.- Factor de Lesión ( FL ) = a) Cirugía Menor = 1. b) Trauma Menor = 1.10 c) Cirugía Mayor = 1.2 d) Fractura = 1.35 e) .Infección : f).Quemaduras : Ligera = 1.2 40% SAQ = 1.5 Moderada = 1.5 50% SAQ = 1.9 Grave = 1.8 Térmica grave= 2.1 NUTRICION DEL PACIENTE QUIRURGICO

Aplicación de la Ecuación de Harris-Benedict : Considere los requerimientos calóricos de un hombre de 35 años de edad que pesa 79 Kg. y mide 173 cm. *Si está sano en reposo ,sus requerimientos(GDT) se evaluarían así: 66.47 +( 13.75 X 79 ) +( 5 X 173 ) -( 6.76X 35 ) =1781.12 Kcal./día   *Si este mismo individuo estuviera en cama con sepsis grave: GDT= (GEB: 1781.12) X (1.2 FA) X (1.8 FL) = 3847 Kcal./día

El incremento de las necesidades Basales de Energía NUTRICION DEL PACIENTE QUIRURGICO El incremento de las necesidades Basales de Energía según el tipo de Trauma y Respuesta Biológica es el siguiente:   1.- CIRUGIA ELECTIVA 10% 2.- POLITRAUMATIZADOS 10 - 30% 3.- SEPSIS 50 - 80% 4.- QUEMADOS SEGUN EXTENSION 100 - 200% DE LA LESION = ESTO FACILITA EL CALCULO DE LAS CALORIAS QUE SE REQUIEREN EN CADA CASO PARTICULAR.

BALANCE DE NITROGENO (1) . El balance de nitrógeno permite saber si el apoyo nutricional que se ofrece al paciente en proteínas,es suficiente o por lo menos positivo BALANCE DE NITROGENO (1) ( NITROGENO INGERIDO –NITROGENO EXCRETADO ) El nitrógeno ingerido se calcula así: = Cantidad total de proteínas ingeridas / 6.25       = Nitrógeno uréico urinario (NUU) en orina de 24 hrs + 3* El nitrógeno excretado por la orina se determina asi: (El factor 3* es el valor aproximado de las pérdidas de nitrógeno no cuantificadas en sudor y heces.)

BALANCE DE NITROGENO (2) ( EJEMPLO ) a) 105 g. de proteína ingerida / 6.25 = 16.8 de N b) En 2 litros de orina obtuvo 500 mg/dl. de NUU. Entonces 500 mg/dl = 5gr/lt,X 2 lt = 10gr de NUU + 3 =13gr de NUU en 24 hrs . Por lo tanto: Nitrógeno ingerido - Nitrógeno excretado (16.8 gr.)- (13) = +3.8 Balance Positivo.

CONCEPTOS SOBRE NUTRICION DEL PACIENTE QUIRURGICO LAS COMPLICACIONES DE LA DESNUTRICION. 1) RETARDO EN LA CICATRIZACION 2) DEPRESION DE LA INMUNOCOMPETENCIA 3) DISMINUCION DE RESISTENCIA A LA INFECCION 4) SEPSIS 5) M.O.D.S. 6) MUERTE ( 50% de pacientes HOSPITALIZADOS presentan desnutrición.)

CONCEPTOS SOBRE NUTRICION DEL PACIENTE QUIRURGICO Una persona normal sin comer (ingiriendo solo agua), muere en aproximadamente 2 meses. El trauma severo o una Lesión mayor, reduce este tiempo a 1 mes. Una pérdida > del 12% de N2 corporal total o mas de un 3 3 % del peso corporal es generalmente fatal.

CONCEPTOS SOBRE NUTRICION DEL PACIENTE QUIRURGICO (PERSONA EN INANICION) a) La debilidad de músculos respiratorios disminuye la ventilación y por lo tanto la perfusión de 02 tisular, asimismo contribuye a la neumonía. b) La disminución de nutrientes disminuyen la eficacia cardiaca por lo tanto: reducción de la perfusión tisular y del nutrimento celular. C) La hipoxia de la mucosa intestinal favorece la translocación bacteriana, la infección y por lo tanto, Bacteriemia y Sepsis.( MODS FOM )

AYUNO BREVE (-) ( - )