Urgencias no traumáticas de cabeza y cuello en pediatría Cristina Pérez López Purificación Pardo Rojas Javier Pérez-Cid Rebolleda María Coral Carballo Fernández Rosa Ana Corral Rivadulla Manuel Vázquez Rodríguez Servicio de Radiodiagnóstico CHOU

Objetivo Revisar el papel de las técnicas de imagen en el manejo de la patología aguda de cabeza y cuello no traumática, más frecuente en la edad pediátrica

Material y Métodos Se describen los hallazgos de imagen (radiografía, ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética) característicos de la patología urgente cráneocervical no traumática (susceptible de evaluación radiológica), en la población pediátrica de nuestro medio

Patología orbitaria -Inflamación de tejidos blandos preseptales Celulitis periorbitaria -Inflamación de tejidos blandos preseptales -Dolor palpebral, eritema, quémosis -Movilidad ocular consevada. Sin proptosis -TC y RM: inflamación de partes blandas anteriores al septo orbitario (Fig. 1)

Figura 1. Celulitis preseptal en una niña de 5 años con dolor en la órbita derecha. TC craneal sin CIV con ventana partes blandas: Ligero edema inflamatorio, de los tejidos blandos periorbiculares derechos preseptales. Ocupación de ambos senos maxilares y de la fosa nasal derecha con engrosamiento mucoso.

Patología orbitaria Celulitis orbitaria -Inflamación de tejidos blandos postseptales -Secundaria a sinusitis paranasal con diseminación perivascular -Los abscesos subperiósticos (más frecuentes en adolescentes) suelen asociarse a sinusitis etmoidal (Fig. 2) -INTRACONAL: dentro de la musculatura extraocular -EXTRACONAL: entre el hueso orbitario y la membrana intermuscular -SUBPERIÓSTICA

b a b Figura 2. Celulitis postseptal y absceso subperióstico en una niña de 11 años con dolor a la movilización ocular izquierda, fiebre y malestar general. TC de órbitas y senos paranasales sin CIV, (a) proyecciones coronal con ventana partes blandas y (b) axial con ventana ósea: Ocupación de celdillas etmoidales y seno maxilar izquierdo. Colección subperióstica (flecha) en cara interna de la órbita izquierda con desplazamiento del músculo recto interno. Los abscesos, en estadíos precoces, pueden no realzar. Las Complicaciones descritas incluyen: trombosis de la vena oftálmica superior, trombosis del seno cavernoso, meningitis y abscesos intracraneales.

Patología orbitaria Dacriocistitis -Inflamación y dilatación del saco lacrimal (canto interno) -Obstrucción (Fig. 3 y 4) del conducto nasolacrimal (estenosis o dacriolito) -Masa en el canto interno, dolor palpebral, conjuntivitis y descarga purulenta -Diagnóstico: clínico

Figura 3. Dacriocistocele en una niña de 18 meses con masa en el canto interno de la órbita izquierda. Ecografía de órbita: Lesión nodular, hipoecoica y homogénea de paredes finas en el saco lacrimal izquierdo.

a b Figura 4. Dacriocistocele en una niña de 18 meses con masa en el canto interno de la órbita izquierda. TC facial sin CIV, (a) proyecciones axial, (b) sagital y (c) coronal con ventana ósea: Masa hipodensa, circunscrita en el conducto lacrimal izquierdo, de paredes lisas y parcialmente calcificadas. Produce remodelación, pero no erosión ósea. c

Patología del hueso temporal Otitis media y complicaciones -Inflamación del oído medio. Infección más frecuente en los primeros 5 años -Complicaciones (18%): CT Mastoiditis aguda: -Obstrucción del antro mastoideo (Fig. 5) -Dolor retroauricular

Figura 5. Otomastoiditis en un escolar con otitis media aguda y abombamiento retroauricular izquierdo. TC de peñascos sin CIV con ventana ósea: Ocupación del oído medio así como opacificación de las celdillas mastoideas izquierdas, sin signos de reabsorción ósea. Tumefacción de partes blandas periauriculares izquierdas.

Apicitis petrosa: -Complicación de mastoiditis aguda -Diseminación de la infección hacia los ápices petrosos neumatizados (Fig. 6) -Parálisis del VI, dolor facial profundo, otorrea del mismo lado (Síndrome de Gradenigo)

a b Figura 6. Apicitis petrosa en una niña de 6 años con fiebre y otorrea. RM cerebral T1W axial (a): En el ápex petroso izquierdo se evidencia una ocupación por partes blandas (flecha) de baja señal. Tras la administración de contraste (b), se observa un realce intenso que indica inflamación aguda debido a infección (flecha). RadioGraphics 2010;30:781-99

Mastoiditis coalescente: -Extensión directa de la infección (Fig. 7) (intra o extracraneal)… Absceso subperióstico Figura 7. Mastoiditis coalescente en un lactante de 16 meses a tratamiento por otitis media aguda, con tumefacción retroauricular derecha. TC de peñascos sin CIV con ventana ósea: Ocupación del oído medio y celdillas mastoideas izquierdas. Se asocia a erosión ósea de la porción mastoidea del hueso temporal del mismo lado y a aumento de partes blandas periauriculares con una burbuja de gas.

Patología encefálica y de cubiertas meníngeas Figura 8. Empiema subdural y leptomeningitis en una escolar con fiebre, rigidez de nuca y hemiparesia izquierda. TC craneal (a) sin CIV: Colección extraaxial (subdural) hipodensa, laminar y parasagital derecha con discreto desplazamiento de la línea media hacia la izquierda. RM cerebral, T1W coronal (b) con contraste: Realce intenso leptomeníngeo, colección subdural hipointensa a lo largo del margen derecho de la cisura interhemisférica.

Patología encefálica y de cubiertas meníngeas Figura 9. Absceso epidural y leptomeningitis en una escolar con fiebre, rigidez de nuca y hemiparesia izquierda. TC craneal (a) sin CIV: Colección extraaxial (epidural), hipodensa y frontal. RM cerebral, T1W sagital (b) con contraste: Intenso realce leptomeníngeo. Colección epidural frontobasal hipointensa.

Patología encefálica y de cubiertas meníngeas Figura 10. Absceso cerebral en una escolar con fiebre, rigidez de nuca y hemiparesia izquierda. RM cerebral T1W axial con contraste: Colección ovoidea hipointensa con realce en anillo, de localización intraaxial parasagital occipital derecha.

Patología de la vía aérea Aspiración / ingestión de cuerpo extraño -Aspiración: 1-3 años (Fig. 11 y 12). Bronquio principal derecho. Vía aérea superior (vallécula, epíglotis, cuerdas vocales y subglotis) -Cacahuetes, judías… -Distress y tos paroxística

-Rx cervical y tórax… en un 80% de los casos el cuerpo extraño no es radioopaco. Figura 11. Espina de pescado en faringe de una niña de 3 años con disfagia. Radiografía cervical lateral: Cuerpo extraño radioopaco y curvilíneo dentro de la orofaringe y la hipofaringe (flechas). RadioGraphics 2010;30:781-99

Signo del Atrapamiento aéreo (espiración o decúbitos) Figura 12. Lactante que aspiró un cuerpo extraño (trozos de castaña). Radiografía AP en inspiración (a) y espiración (b): No se evidencia la presencia de cuerpo extraño radioopaco, en la proyección en espiración se objetiva atrapamiento aéreo en el pulmón izquierdo y en el lóbulo inferior derecho.

-Ingestión: esófago (músculo cricofaríngeo, impresión del arco aórtico en el esófago, esfínter esofágico inferior o patología de base (anillos vasculares, estenosis))(Fig. 13) -Monedas, comida -Irritabilidad, anorexia, tos -Complicaciones: perforación esofágica y mediastinitis Fístulas tráqueo-esofágicas o aorto-esofágicas

Figura 13. Lactante que había ingerido un cascabel, presentaba tos e irritabilidad. Radiografía AP de tórax: cuerpo extraño radioopaco (densidad metal) a la altura del esófago cervical.

Patología amigdalar -Alta prevalencia de amigdalitis, un tercio de los casos ocurre en población pediátrica -Diagnóstico: clínico -Complicaciones: absceso periamigdalino (Fig. 14) Espacios parafaríngeo y retrofaríngeo son los más afectados por extensión directa desde las amígdalas palatinas

- Las pruebas de imagen pueden ayudar a diferenciar entre una amigdalitis y un absceso periamigdalino (clínica atípica, escasa colaboración, pobre respuesta a tratamiento o sospecha de extensión a espacios profundos del cuello) Figura 14. Absceso periamigdalino en un lactante a tratamiento por amigdalitis aguda con mala evolución. TC cervical con CIV: Colección hipodensa en la región amigdalar izquierda, con realce periférico, que provoca efecto masa sobre la orofaringe.

Patología amigdalar Absceso retrofaríngeo (prevertebral) -Diseminación de una infección hacia los ganglios linfáticos retrofaríngeos (Fig. 15) (en los que drenan el OM, los senos paranasales y el tracto respiratorio superior). Traumatismo, yatrogenia -Clínica (variable): fiebre, tos, dolor cervical y odinofagia. Menores de 6 años -Complicaciones: compromiso de la vía aérea, mediastinitis, infección necrosante cervical, trombosis de la vena yugular interna/arteria carótida y aspiración de pus (empiema o neumonía)

Figura 15. Absceso retrofaríngeo en un escolar con fiebre y dolor cervical. Radiografía cervical en proyección lateral: Ensanchamiento de los tejidos blandos retrofaríngeos. Pérdida de la lordosis cervical fisiológica. Se ha de tener en cuenta si existe flexión cervical o inspiración incompleta La presencia de gas dentro de los tejidos blandos prevertebrales, ayuda a diferenciar la celulitis del absceso retrofaríngeo -TC y RM: colección dentro del espacio retrofaríngeo. Realce periférico en anillo

Resultados Todos estos pacientes se beneficiaron de un estudio radiológico urgente, ya que la clínica de la patología aguda de cabeza y cuello pediátrica no traumática, puede manifestarse clínicamente de manera inespecífica. De modo que, la radiología resultó crucial para el correcto diagnóstico

Conclusiones El protocolo de diagnóstico radiológico dependerá de la estabilidad clínica del paciente. La Rx, la ecografía y la TC constituyen las primeras opciones. La RM se empleará, sobre todo, para la valoración de complicaciones intracraneales El conocimiento de la clínica y hallazgos de imagen típicos de la patología del cuello y cabeza comunes en la edad pediátrica, así como de sus complicaciones, garantiza un diagnóstico y manejo apropiados

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