IMAGEN DE PLACAS ATEROTROMBOTICAS Andrès Fernàndez C Cardiologia intervencionista Clinica Cardiovascular Santa Maria

GENERALIDADES DE ATEROSCLEROSIS Enfermedad difusa Presentaciones clìnicas diferentes Lesiones heterogèneas Placas ateroscleroticas vulnerables o de alto riesgo con caracterìsticas distintas dependiendo de la regiòn

COMPONENTES DE LA PLACA Matrix de tejido conectivo Colàgeno Proteoglicanos Fibronectina Colesterol Cristales Esteres Fosfolìpidos Cèlulas Linfocitos T Monocitos y Macròfagos Mùsculo liso

PLACAS VULNERABLES CORONARIAS Orìgen de trombosis coronaria en sindromes coronarios agudos Disrupciòn de la placa 55 % Erosiòn de la placa 40 % Oclusiòn del lumen por placas con nòdulos calcìficos 5 % Virmani R. Et all. Arterioscl Thromb Vasc Bio. 2000;20:1262-75 Burke AP et all. J Nuc Cardiol 2002;9:95-103

EVOLUCION DE LA PLACA EROSION DE LA PLACA

EVOLUCION DE LA PLACA RUPTURA DE LA PLACA

PLACAS VULNERABLES CORONARIAS Caracterìsticas de la placa con tendencia a disrupciòn Placas con estenosis leve a moderada Capa fibrosa delgada (65 – 150 micras) Gran core lipidico Falk E. Et all. Circulation 1995;92:657-71 Fuster V, et all. Circulation 1994;90:2126-46

Fuster V. Circulation 1994;90:2126-46 EVOLUCION DE LA PLACA Phase 4 Fuster V. Circulation 1994;90:2126-46

PLACAS DE RIESGO ALTO CAROTIDEAS CARACTERISTICAS Placas fibròticas con estenosis severas Caracterìsticas intraplaca heterogèneas Ruptura por hematoma o disecciòn producida por impacto sanguìneo en sìstole Golledge Joh et all. Stroke. 2000;31:774-781.)

PLACAS AORTICAS VULNERABLES CARACTERISTICAS Placas no calcìficas Dimensiones mayores a 4 mm Equivalentes en morfologìa placas coronarias tipo IV y Va The French study of aortic plaques in stroke group. NEJM;334:1216-21

IMAGEN DE LA PLACA ATEROSCLEROTICA

IMAGEN POR METODOS INVASIVOS Angiografìa Ultrasonido intravascular Angioscopia Termografìa Tomografìa de coherencia òptica Espectroscopia de RAMAN Espectroscopia cercana al infrarojo

Glavov S et all. NEJM;1987;316:1371-75. ANGIOGRAFIA CARACTERISTICAS Prueba de oro Refleja el diàmetro luminal Identifica lesiones avanzadas, disrupciòn de la placa, trombosis luminal y calcificaciòn DESVENTAJAS Subestima estenosis en ateromatosis difusas No da informaciòn acerca de composiciòn de la placa Glavov S et all. NEJM;1987;316:1371-75.

ULTRASONIDO INTRAVASCULAR CARACTERISTICAS Utiliza cateteres de 0,96 a 1,17 mm Resoluciòn espacial de 100 a 250 micras Permite imàgen en tiempo real y visualizaciòn directa del ateroma Detecta enfermedad no reconocida angiogràficamente y lesiones de severidad incierta ( estenosis 40 –75 % ) Nissen SE et all. Circulation. 2001;103:604-16.

ULTRASONIDO INTRAVASCULAR

ULTRASONIDO INTRAVASCULAR IMAGEN NORMAL Nissen St et all. IV ultrasound. Circulation 2001;103:604-616

ULTRASONIDO INTRAVASCULAR CARACTERISTICAS Estratifica placas ateroscleròticas en 3 grupos TEJIDO CALCIFICO Lesiones altamente ecoreflectivas con sombra acùstica FIBROSIS O MICROCALCIFICACION Areas hiperecoicas TEJIDO TROMBOTICO, MIXTO O RICO EN LIPIDOS Areas hipoecoicas

ULTRASONIDO INTRAVASCULAR MORFOLOGIA DEL ATEROMA Nissen St et all. IV ultrasound. Circulation 2001;103:604-616

ULTRASONIDO INTRAVASCULAR CARACTERISTICAS Delinea el grosor de la pared del vaso Con tècnica combinada de elastografìa (presiòn intraluminal) evalùa propiedades mecànicas del vaso

ULTRASONIDO INTRAVASCULAR SUBSESTIMACION DE ENFERMEDAD CORONARIA POR ANGIOGRAFIA Nissen St et all. IV ultrasound. Circulation 2001;103:604-616

ULTRASONIDO INTRAVASCULAR PLACA ESTABLE Vs PLACA VULNERABLE Nissen St et all. IV ultrasound. Circulation 2001;103:604-616

Uchida Y et all. Am Heart J,ç. 1995;130:195-203 ANGIOSCOPIA CARACTERISTICAS Permite visualizaciòn directa de superficie de la placa Define color de la superficie del lùmen ROJO, BLANCO, AMARILLO Define presencia de trombos o caracterìsticas macroscòpicas Desgarros, ulceraciones y fisuras Uchida Y et all. Am Heart J,ç. 1995;130:195-203

Kawasaki Ma et all. Circulation. 2002;105:2487-2492.) ANGIOSCOPIA B1, Angiografia con estenosis del 60% en coronaria izquierda B2, Ultrasonido convencional del mismo segmento B3, Mapa codificado a color construido por Ultrasonido IV. Se observa hiperplasia intimal B4, Angioscopia. Placa blanca correlacionandose con tejido fibroso Kawasaki Ma et all. Circulation. 2002;105:2487-2492.)

Kawasaki Ma et all. Circulation. 2002;105:2487-2492.) ANGIOSCOPIA C1, Angiografia con estenosis del 40% en coronaria derecha C2, Ultrasonido convencional del mismo segmento C3, Mapa codificado a color construido por Ultrasonido IV. Se observa gran cubierta lipidica y delgada placa fibrosa C4, Angioscopia. Placa amarilla correlacionandose con cubierta fibrosa delgada. Kawasaki Ma et all. Circulation. 2002;105:2487-2492.)

ANGIOSCOPIA LIMITACIONES Costo Evaluaciòn de vasos de pequeño calibre Evaluaciòn de àreas de estenosis Evaluaciòn solo de la superficie de la placa ateroscleròtica

Casscells W et all. Lancet 1996;347:1447-51. TERMOGRAFIA GENERALIDADES Informaciòn solo fisiològica y no anatòmica Detecta liberaciòn de calor producido por cèlulas inflamatorias activadas de la placa ateroscleròtica Diferencias de temperatura se correlacionan con nùmero de cèlulas inflamatorias y macròfagos Predice apariciòn de trombosis y disrupciòn de la placa Casscells W et all. Lancet 1996;347:1447-51.

TERMOGRAFIA CARACTERISTICAS DEL PROCEDIMIENTO Cateteres de 3F Detecciòn temperatura Agudeza de hasta 0,05 grados centigrados Resoluciòn espacial de hasta 500 micras

TERMOGRAFIA

ESTUDIOS CON TERMOGRAFIA Stefanadis Ch et all. Circulation. 1999;99:1965-1971

TERMOGRAFIA CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES Stefanadis Ch et all. Circulation. 1999;99:1965-1971

Stefanadis Ch et all. Circulation. 1999;99:1965-1971 TERMOGRAFIA TEMPERATURA EN DIFERENTES SUBGRUPOS Stefanadis Ch et all. Circulation. 1999;99:1965-1971

Stefanadis Ch et all. Circulation. 1999;99:1965-1971 TERMOGRAFIA TEMPERATURA EN DIFERENTES SUBGRUPOS Stefanadis Ch et all. Circulation. 1999;99:1965-1971

Stefanadis Ch et all. Circulation. 1999;99:1965-1971 TERMOGRAFIA CORRELACION ENTRE PCR Y TEMPERATURA Stefanadis Ch et all. Circulation. 1999;99:1965-1971

ESTUDIOS CON TERMOGRAFIA Verhey St et all. Circulation 2002;105:1596-1601

ESTUDIOS CON TERMOGRAFIA CONEJO A Control CONEJO B Con aterosclerosis CONEJO C Con aterosclerosis en tto con dieta Verhey St et all. Circulation 2002;105:1596-1601

ESTUDIOS CON TERMOGRAFIA CORRELACION ENTRE MACROFAGOS Y TEMPERTURA Verhey St et all. Circulation 2002;105:1596-1601

TOMOGRAFIA DE COHERENCIA OPTICA GENERALIDADES Anàlogo a ultrasonido intravascular Usa catateres 3F Mide la intensidad de rayos infrarojos reflejados y genera imàgenes de alta resoluciòn espacial un vez se detectan fotones dispersados Penetraciòn de 1 a 2 mm Resoluciòn de 10 a 30 micras Buena correlaciòn con histopatologìa Brezinsky ME et all. Circulation 1996;93:1206-13

TOMOGRAFIA DE COHERENCIA OPTICA LIMITACIONES Dispersiòn mùltiple Penetraciòn limitada Aumenta tiempo de exàmen por adquisiciòn lenta de imàgenes Calidad de imàgen reducida a traves de la sangre

TOMOGRAFIA COHERENCIA OPTICA DESGARRO INTIMAL

TOMOGRAFIA COHERENCIA OPTICA DISECCION INTIMAL Y PLACA CORONARIA

ESPECTROSCOPIO DE RAMAN CARACTERISTICAS Tècnica òptica No provee informaciòn de profundidad Evalùa la composiciòn quìmica de los tejidos Procesa de la luz que es dispersada por un tejido una vez se ha iluminado este con un rayo laser Combinado con Ultrasonido intravascular cuantifica las sales de colesterol y calcio en placas ateroscleroticas Brennan J et all. Circulation, Jul 1997; 96: 99 - 105.

ESPECTROSCOPIO DE RAMAN LIMITACIONES Tiempo lento para adquisiciòn de imàgenes Absorbancia de luz por la sangre No provee informaciòn de profundidad

ESPECTROSCOPIA DE RAMAN The seven spectral components used to model coronary artery composition, scaled according to their relative intensities (r.i.): (a) DA I, (b) DA II, (c) FC, (d) CEC, (e) extracted fat, (f) calcific plaque, and (g) ß-carotene Brennan J et all. Circulation, Jul 1997; 96: 99 - 105.

ESPECTROSCOPIA DE RAMAN Comparison between data (dots) and model fit (line) of spectra from intact coronary artery samples: (a) intimal fibroplasia, (b) noncalcified atheromatous plaque, and (c) calcified plaque. The differences between a spectrum and its model fit are displayed below each comparison (same scale). Brennan J et all. Circulation, Jul 1997; 96: 99 - 105.

ESPECTROSCOPIA CERCA AL INFRAROJO CARACTERISTICAS Provee mayor penetraciòn Buena correlaciòn histològica Informa sobre composiciòn quìmica de tejido Requiere combinaciòn con otras tècnicas para informaciòn anatòmica

IMAGEN POR METODOS NO INVASIVOS Ultrasonido de superficie Ultrasonido transesofàgico TAC ultraràpido Medicina nuclear Resonancia magnética

ULTRASONIDO DE SUPERFICIE Y ECO TRANSESOFAGICA GENERALIDADES Mediciòn del grosor de pared de paredes de carotida y aorta es marcador de aterosclerosis coronaria y futuros eventos cardiovasculares Permite evaluaciòn de caracterìsticas de placa Hiperecòica heterogènea Hemorragia Hiperecoica homogènea Fibrosis Contraste liposomal mejora la càlidad de imàgenes Lindner JR et all. Circulation 2000;102:2745-50

PLACA AORTICA POR ULTRASONIDO

Devries S. Am Journ Cardiol. 1995;75:973-75. TAC ULTRARAPIDO GENERALIDADES Cuantifica cantidad de calcio coronario midiendo el volumen de calcio detectado por pixels mayores a 130 Uds Hounsfield Sensibilidad alta y especificidad baja para detecciòn de enfermedad coronaria obstructiva Predictor de enfermedad coronaria futura Reproducibilidad variable Angiografìa tomogràfica ultraràpida se pueden caracterizar placas coronarias individuales Devries S. Am Journ Cardiol. 1995;75:973-75.

ANGIOGRAFIA TOMOGRAFICA ULTRARAPIDA

MEDICINA NUCLEAR GENERALIDADES Estudios clìnicos limitados Utiliza radotrazadores marcados para detectar placas vulnerables Anti LDL, Anti Glicop IIb-IIIa, Antifibrina

RESONANCIA MAGNETICA GENERALIDADES DESVENTAJAS Diferencia componentes de la placa de acuerdo a parametros biofìsicos y bioquìmicos Reproducible DESVENTAJAS Costos Tiempo de adquisiciòn de imàgenes