CASO CLÍNICO 2 ANEXO

DOLOR LUMBAR. CIATALGIA: UN RETO EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA Menú inicial

Anamnesis Síntomas Varón de 47 años de edad. Camionero de profesión. Dolor lumbar de predominio derecho no irradiado hacia los miembros inferiores de 48 h de evolución, y que le impide agacharse y levantarse con normalidad y dificulta la deambulación. La aparición del dolor coincidió con la actividad de descarga de pesos. No recuerda caídas o traumatismos. No hay síntomas de fiebre. El paciente acudió a su médico de familia y éste le pautó: Paracetamol: 1 g/8 h. Aplicación de calor local tres veces al día. Reposo relativo durante 3 días, y evitar sobreesfuerzos y manejo de pesos.

Anamnesis Antecedentes familiares Madre con obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial y osteoporosis. Padre con hipertensión arterial e hiperuricemia. Sin otros datos de interés. Dos hermanos varones sin patología relevante. Antecedentes personales No existen diagnósticos de enfermedad sistémica u osteoarticular previos ni de enfermedad inflamatoria articular. Un episodio de lumbalgia aguda de carácter mecánico 1 año antes, que se relacionó con su actividad laboral y con la carga y manejo de pesos. Se resolvió en un periodo de 3 semanas.

Exploración física Inspección: limitación de los movimientos lumbares espontáneos y exceso de rigidez a dicho nivel, con enlentecimiento de la marcha. Palpación: no presenta dolor a la palpación de las apófisis espinosas lumbares ni de los ligamentos interespinosos. Presenta dolor a la palpación de la musculatura paravertebral lumbar derecha en decúbito prono con signos de contractura muscular. Maniobras sacroiliacas directas e indirectas (pruebas de compresión y de distracción articular) no dolorosas. Movilidad de la columna lumbar: limitación de la flexión <30º. Reflejos osteotendinosos: rotuliano y aquíleo positivos y simétricos. No presenta alteración de la fuerza ni el tono muscular. Prueba de talones-puntillas: normal. Sensibilidad: no se objetivan déficits sensitivos. Maniobras de Lassègue, Lassègue contralateral, Bragard y Neri: negativas.

¿Qué patología sugieren la anamnesis y la exploración física? Lumbalgia aguda inespecífica. Dolor lumbar inflamatorio. Síndrome del músculo piramidal.

¿Qué patología sugieren la anamnesis y la exploración física? Lumbalgia aguda inespecífica Respuesta correcta. La clínica que presenta el paciente es compatible con el diagnóstico de lumbalgia aguda, cuya definición es: dolor localizado entre el límite inferior de las costillas y el límite inferior de las nalgas, de intensidad variable en función de las posturas y de la actividad física. Es un dolor de carácter mecánico (tabla III), suele acompañarse de limitación dolorosa del movimiento y puede asociarse a dolor referido o irradiado19-20.

¿Qué patología sugieren la anamnesis y la exploración física? b) Dolor lumbar inflamatorio Respuesta errónea. Es muy importante diferenciar específicamente si nos encontramos ante la presencia de una lumbalgia de etiología inflamatoria. Para ello utilizaremos los criterios descritos por Rudwaleitt21 para lumbalgia inflamatoria (lumbalgia crónica de inicio antes de los 45 años) si presenta dos o más de los siguientes criterios con una sensibilidad del 70% y una especificidad del 81%: Rigidez matinal >30 min. Mejoría con el ejercicio pero no con el reposo. Despertar en la segunda parte de la noche por el dolor. Dolor en la nalga alternante. De acuerdo con la presencia de una serie de datos clínicos y/o complementarios, Rudwaleitt calcula las probabilidades de padecer una espondiloartropatía inflamatoria (algoritmo).

¿Qué patología sugieren la anamnesis y la exploración física? c) Síndrome del músculo piramidal Respuesta errónea. El síndrome del músculo piramidal se caracteriza por dolor producido por la irritación del nervio ciático cuando pasa por el músculo piramidal o piriforme, cuya función es facilitar la rotación externa de la cadera. Se trata de un dolor punzante que se irradia desde el sacro a la región trocantérea del lado correspondiente, y que se desencadena con la palpación del glúteo, con el deambular y con la maniobra de Freiberg (rotación interna de la cadera con el muslo extendido) y la maniobra de Pace (con el paciente sentado con abducción de la extremidad afectada).

¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas en este caso? La radiografía simple de columna lumbar no está indicada en principio para el diagnóstico de la lumbalgia inespecífica. La realización de una radiografía simple de columna lumbar se asocia a una mejor evolución de los pacientes. La resonancia magnética está indicada en pacientes con sospecha de estenosis de canal, aun no siendo candidatos a cirugía.

¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas en este caso? La radiografía simple de columna lumbar no está indicada en principio para el diagnóstico de la lumbalgia inespecífica Respuesta correcta. La evaluación clínica (anamnesis y exploración física) y la búsqueda de signos de alarma son determinantes para diferenciar la lumbalgia inespecífica, que constituye el 95% de los casos; el 5% presentan otra etiología13,20,253. Las reevaluaciones periódicas son de vital importancia para conseguir un diagnóstico de certeza, aunque en el 80% de los casos no es necesario llegar a este diagnóstico para su adecuado manejo. El 80% de los pacientes preferirían la realización de una prueba de imagen, a pesar del escaso beneficio que puede reportar24. Además, la realización rutinaria de radiografías simples de la columna lumbar no es inocua, como se aprecia en la tabla VI. Dado que la evolución es de menos de 48 h y no existe traumatismo ni signos de alarma, no estaría indicada la realización de pruebas de imagen.

¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas en este caso? b) La realización de una radiografía simple de columna lumbar se asocia a una mejor evolución de los pacientes Respuesta errónea. La prevalencia de lesiones degenerativas detectadas en la radiografía simple de columna lumbar en pacientes asintomáticos es del 42,7% y en pacientes con lumbalgia aguda del 53,4%27. En un estudio de cohortes con pacientes con dolor lumbar28, la radiografía presentaba alteraciones degenerativas en el 50% y era normal en el 35%. No hay relación causal entre los hallazgos radiográficos degenerativos y la clínica de lumbalgia aguda. La frecuencia de las alteraciones degenerativas aumentaba con la edad (27% entre 18 y 24 años y 84% entre 65 y 74 años) tanto en personas asintomáticas como con lumbalgia aguda29. Por tanto, no se evidencia una relación entre los síntomas y los hallazgos de la radiografía19,20. La radiografía simple de columna lumbar es una prueba diagnóstica muy solicitada desde las consultas de Atención Primaria a pesar de que, con frecuencia, no está indicada (Tabla VII) y tiene una escasa validez diagnóstica en el dolor de espalda19,20,26,30. La radiografía simple de la columna lumbar en los pacientes con lumbalgia de al menos seis semanas de duración no se asocia con una mejoría en su evolución, severidad del dolor o estado general de salud, pero sí con un aumento del trabajo para el médico26. Su indicación se delimita a la lumbalgia con sospecha de patología grave, como cáncer o infección, cuando en la anamnesis los pacientes presentan signos de alarma26,30,31.

¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas en este caso? c) La resonancia magnética está indicada en pacientes con sospecha de estenosis de canal, aun no siendo candidatos a cirugía Respuesta errónea. Con la resonancia magnética (RM) se obtiene una mejor visualización de los tejidos blandos, de la médula y del contenido del canal medular, con ausencia de radiaciones ionizantes respecto a la tomografía computarizada (TC). Cuando se quiere estudiar la estructura ósea, la presencia de fracturas o su abordaje quirúrgico, es más útil la realización de una TC30. La prevalencia de hallazgos en la RM, como la prominencia y protrusión discal, la degeneración discal y la estenosis del canal lumbar en personas asintomáticas, varía en los distintos estudios entre el 28% y el 36%. Estos hallazgos aumentan con la edad y pueden estar presentes hasta en el 93% de los pacientes entre los 60 y los 80 años de edad. Debido a tan elevada prevalencia en personas asintomáticas, no parece indicada la RM en el diagnóstico de la lumbalgia cuando no existen signos de alarma31-33. La RM está indicada cuando existe sospecha de estenosis del canal, radiculopatía o persistencia de los síntomas, sólo si son candidatos a intervenciones invasivas34-36.

¿Cuál de los siguientes signos le parece más relevante en la radiografía simple de columna lumbar? Espondilolistesis de grado I. Nódulos de Schmorl. Acuñamiento vertebral de L5.

¿Cuál de los siguientes signos le parece más relevante en la radiografía simple de columna lumbar? Espondilolistesis de grado I Respuesta errónea. La prevalencia de lesiones degenerativas en la población asintomática ronda el 42%, y en la sintomática, el 53%, por lo que se estima que no hay una clara concordancia entre los hallazgos radiológicos y los síntomas25,26. La radiografía simple de columna lumbar está indicada cuando existen signos de alarma y cuando se sospecha una enfermedad específica (lumbalgia no mecánica), o cuando a pesar de 4-6 semanas de tratamiento adecuado no se aprecia mejoría de los síntomas o se sospecha una fractura vertebral, sea o no osteoporótica9-11. A pesar de todo, la radiografía simple no está indicada generalmente de inicio y apenas tiene valor diagnóstico en el dolor de espalda; además, no es inocua19,20,24,28.

¿Cuál de los siguientes signos le parece más relevante en la radiografía simple de columna lumbar? b) Nódulos de Schmorl Respuesta errónea. Los siguientes hallazgos radiológicos son irrelevantes en la radiografía simple de columna lumbar10,26,27,29: Espondilosis. Espondilolisis. Espondilolistesis. Espina bífida oculta. Anomalías de transición. Enfermedad de Scheuermann. Escoliosis < 10º. Deshidratación discal. Alteraciones de articulaciones facetarias.

¿Cuál de los siguientes signos le parece más relevante en la radiografía simple de columna lumbar? c) Acuñamiento vertebral de L5 Respuesta correcta. Dentro de la multitud de hallazgos radiológicos en la radiografía simple de columna lumbar, consideramos relevantes los siguientes: Presencia de lesiones líticas o blásticas vertebrales. Erosiones en los platillos vertebrales. Pinzamiento discal. Ausencia de pedículos. Aplastamientos vertebrales. Listesis de grado III-IV (tabla IX).

Consulta de revisión Tras 1 semana de tratamiento con paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos (AINE), el paciente continúa con dolor de características similares y refiere irradiación del dolor por la cara posterior del miembro inferior izquierdo hasta el primer dedo del pie. Es más evidente cuando camina y realiza algún esfuerzo, y mejora tras el reposo. No presenta signos de alarma, así como tampoco de claudicación intermitente en los miembros inferiores.

¿Cuál es el diagnóstico definitivo del presente caso? Lumbalgia inespecífica subaguda. Lumbociática aguda. Lumbalgia sospechosa de patología espinal grave.

¿Cuál es el diagnóstico definitivo del presente caso? Lumbalgia inespecífica subaguda Respuesta errónea. La sintomatología ha cambiado: el dolor sigue siendo de las mismas características (es decir, mecánico), pero se irradia por el miembro inferior izquierdo. Sin embargo, no se aprecian signos de alarma. Aunque generalmente la lumbalgia inespecífica es un proceso de corta duración y resolución espontánea en menos de 6 semanas, hasta el 60% de los pacientes pueden tener dolor persistente37,38. Podemos clasificar la lumbalgia inespecífica en función de la duración del proceso; así, distinguimos entre: 1) lumbalgia aguda, si el dolor persiste entre 2-6 semanas; 2) crónica, cuando el dolor perdura más de 3 meses, y 3) subaguda, si el dolor permanece entre 6 semanas y 3 meses9,39,40.

¿Cuál es el diagnóstico definitivo del presente caso? b) Lumbociática aguda Respuesta correcta. El dolor lumbar se puede clasificar, según la irradiación del mismo, en: Dolor lumbar inespecífico (sin irradiación), con distribución metamérica. Dolor radicular. Dolor referido, sin distribución metamérica41. En el dolor referido hay una ausencia de relación entre el dolor y la movilización y palpación de la columna lumbar y de los músculos adyacentes39. La lumbociática se define como la sensación dolorosa con afectación tanto motora (ciática) como sensitiva (ciatalgia) distribuida por el trayecto del nervio ciático y que se irradia desde la región lumbar por la región glútea y la cara posterolateral de la extremidad inferior afectada, llegando incluso hasta los dedos de los pies39,42. Se acompaña de signos de irritación radicular (Lassègue) en la exploración física9,15. La presencia de paresia implica una alta especificidad con una compresión radicular9.

¿Cuál es el diagnóstico definitivo del presente caso? c) Lumbalgia sospechosa de patología espinal grave Respuesta errónea. No existen signos de sospecha de dolor secundario a metástasis (tabla X). Los signos de alarma del dolor lumbar obligan al médico a solicitar pruebas complementarias (tabla XI) 9,10,39,40,43. Los datos de la historia clínica, junto a un aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG) pueden ser utilizados para el diagnóstico de cáncer vertebral con una alta probabilidad10. Para el diagnóstico de hernia lumbar es poco útil la historia clínica, así como la maniobra de Lassègue (alta sensibilidad pero baja especificidad). La presencia de paresia orienta hacia el diagnóstico de compresión radicular, pero su ausencia no permite descartarla9,10. Según las guías, la sospecha de una fractura vertebral debe basarse en la coincidencia de los datos clínicos (dolor lumbar) y los antecedentes personales típicos (osteoporosis conocida, uso de corticoides o traumatismo y edad >50 años)9,10. La adición al dolor lumbar de fiebre de otro factor, como infección previa del tracto urinario, ser portador de sonda, infecciones de la piel o antecedentes de consumo de drogas por vía parenteral, puede orientar al diagnóstico de espondilitis infecciosa, aunque es una causa extremadamente rara de dolor lumbar9. Por tanto, en función de los datos clínicos, se puede conseguir un diagnóstico de sospecha que condiciona el estudio etiológico y el posterior seguimiento del paciente (tabla XII).

Diagnóstico Lumbociatalgia aguda En el presente caso, se trata de un dolor lumbar izquierdo irradiado por la cara posterolateral del miembro inferior hasta la pantorrilla. Es de inicio insidioso, que persiste más allá de 7 días, pero aún es de duración menor a 6 semanas. El dolor se exacerba con la movilización y mejora con el reposo. No responde adecuadamente al tratamiento analgésico inicial, pero, en todo caso, no presenta ningún signo de alarma que justifique la solicitud de pruebas complementarias diagnósticas. Ante la presencia de un dolor irradiado o síntomas neurológicos es recomendable la realización de maniobras de tracción (test de Lassègue), la valoración de la fuerza y de la sensibilidad, así como de los reflejos osteotendinosos: reflejo rotuliano y aquíleo9. Aún así, existe una baja validez del test de Lassègue (sensibilidad del 91% y especificidad del 26%) y de la historia clínica para el diagnóstico de radiculopatía9. Inicialmente, deberíamos plantear un tratamiento farmacológico o no farmacológico y proporcionar información sobre autocuidados (calor o frío, uso de colchones, etc.), pronóstico, exámenes complementarios, actividad física, actividad laboral...

¿Qué tratamiento farmacológico estaría indicado en este caso? Paracetamol en dosis de 1 g/8 h. Miorrelajantes cada 24 h. Tramadol en dosis de 50 mg/8 h.

¿Qué tratamiento farmacológico estaría indicado en este caso? Paracetamol en dosis de 1 g/8 h Respuesta errónea. El paracetamol es el fármaco de primera elección para el tratamiento del dolor lumbar inespecífico10,44,45. Su eficacia comparada con los AINE/inhibidores selectivos de la anticiclooxigenasa 2 (coxibs) es contradictoria, pero su perfil de seguridad y coste económico son favorables9,45. El paracetamol se puede asociar a opioides débiles en el dolor lumbar crónico, no así en el agudo, aunque aumenta la posibilidad de que aparezcan efectos secundarios9,10. Los AINE/coxibs deben utilizarse cuando el control del dolor con paracetamol es insuficiente10,45,46. Están también indicados en la lumbalgia crónica para el tratamiento sintomático de las exacerbaciones y no se deben mantener más de 3 meses10, e incluso no más de 4 semanas45. Por tanto, deberían recomendarse en la dosis más baja posible y por el menor tiempo posible. Los distintos tipos de AINE/coxibs son igual de eficaces9,45,47. No existe ninguna evidencia para recomendar otra vía de administración que no sea la oral9. Si el riesgo gastrointestinal es moderado, puede utilizarse un AINE tradicional junto a un inhibidor de la bomba de protones (IBP) o un coxib. Si el riesgo gastrointestinal es elevado, se debe optar por un coxib asociado a un IBP. Además, se debe evaluar el riesgo cardiovascular48.

¿Qué tratamiento farmacológico estaría indicado en este caso? b) Miorrelajantes cada 24 h Respuesta errónea. Los relajantes musculares son una opción a corto plazo (no se deben mantener más de 7 días, para evitar la aparición del efecto de dependencia) para el control del dolor en Atención Primaria9,10,49, pero todos están asociados a efectos secundarios a nivel central (70%) y no difieren en eficacia o seguridad con los AINE o coxibs50. Actúan como analgésicos, no como relajantes de la musculatura10,45. Pueden asociarse con un AINE o paracetamol, si éstos por sí solos no son capaces de controlar el dolor en la lumbalgia aguda. En la lumbalgia crónica debe evaluarse la relación riesgo-beneficio de su utilización9.

¿Qué tratamiento farmacológico estaría indicado en este caso? c) Tramadol en dosis de 50 mg/8 h Respuesta correcta. Los opioides están indicados en el manejo del dolor lumbar crónico inespecífico o aquel que no se controla con otros fármacos, como ocurre en el presente caso; no obstante, es preciso evaluar correctamente los riesgos potenciales antes de comenzar el tratamiento45. No existe evidencia favorable para recomendar un opioide determinado en lugar de otro. Se recomienda su utilización asociado a paracetamol o a un AINE10,45. No están indicados en la lumbalgia aguda9,45. Según una revisión Cochrane51, los beneficios de los opioides en el control del dolor lumbar crónico son dudosos, debido a la falta de suficientes ensayos clínicos de calidad9.

¿Cuándo no es necesario un seguimiento clínico del paciente con dolor lumbar? Cuando la duración es menor de 2 semanas. Cuando ha sido causado por requerimientos físicos importantes o levantamiento de cargas. Cuando existen antecedentes de cáncer tiroideo.

¿Cuándo no es necesario un seguimiento clínico del paciente con dolor lumbar? Cuando la duración es menor de 2 semanas Respuesta correcta. Cuando la duración es menor de 2 semanas, se trata de una lumbalgia aguda mecánica benigna de evolución autolimitada que no necesitaría nuevos controles, salvo en caso de recaída. Es a partir de la segunda semana del inicio de los síntomas, cuando mayor énfasis debemos hacer, evaluando clínica y adecuadamente al paciente, descartando signos de alarma, reforzando el tratamiento si es preciso y haciendo una correcta valoración de los factores que pueden influir en la cronicidad del proceso. Aunque, generalmente, el pronóstico del dolor lumbar es benigno, con tendencia a la resolución del proceso en el 80-90% de los casos, independientemente del tratamiento que se realice, es posible esperar una recurrencia del mismo hasta en el 60% de los pacientes y una tendencia a la cronificación hasta en el 10% de los casos37. Entre el 1,5% y el 2% de los pacientes presentan una ciática.

¿Cuándo no es necesario un seguimiento clínico del paciente con dolor lumbar? b) Cuando ha sido causado por requerimientos físicos importantes o levantamiento de cargas Respuesta errónea. Los dos factores descritos son factores laborales que favorecen una evolución a la cronicidad, por lo que es recomendable la realización de un seguimiento clínico (tabla XV). Cuando no existen signos de alarma, está indicado el tratamiento conservador del dolor lumbar durante 4-6 semanas56. Es infrecuente que se requieran estudios complementarios en casos de dolor lumbar agudo, mientras que en las lumbalgias subagudas deberemos tener presentes los factores de probable cronificación del proceso9,10, que pueden ser clínicos, psicosociales o laborales (tabla XVI).

¿Cuándo no es necesario un seguimiento clínico del paciente con dolor lumbar? c) Cuando existen antecedentes de cáncer tiroideo Respuesta errónea. La existencia de un diagnóstico de cáncer de tiroides es un factor de mal pronóstico, por la posibilidad de aparición de metástasis en la región de la columna vertebral, lo que puede dar lugar a un cuadro clínico de dolor lumbar secundario a dichas metástasis vertebrales.

Conclusiones En Atención Primaria el correcto diagnóstico del dolor lumbar debe basarse, fundamentalmente, en la anamnesis y en una meticulosa exploración física. Es importante diferenciar entre dolor de características mecánicas o inflamatorias. El 95% de las lumbalgias tienen su origen en procesos musculoesqueléticos benignos, mientras que el 5% restantes son producidas por enfermedades específicas graves. Los signos de alarma ayudan a descartar los procesos de mayor gravedad. Los signos de alarma en la lumbalgia son: edad del primer episodio antes de los 20 años de edad o después de los 50, antecedentes de neoplasia, síndrome constitucional, ausencia de mejoría con tratamientos habituales, dolor en reposo, fiebre, inmunodepresión, traumatismo previo, osteoporosis, toma de corticoides y síndrome de cauda equina. La utilización precoz de las pruebas de imagen (radiografía simple, TC, RM) de forma generalizada, sin valorar cada caso de forma individualizada, no consigue mejores resultados en el abordaje y pronóstico del dolor lumbar. El seguimiento de las guías de práctica clínica, tanto nacionales como internacionales, supone la mejor solución para disminuir “la variabilidad en la práctica clínica” y, de este modo, conseguir una optimización de los recursos (farmacológicos, fisioterapéuticos, quirúrgicos, etc.), tanto para el diagnóstico como para el tratamiento del dolor lumbar.

Conclusiones Son factores predictores de cronicidad, de especial interés a partir de la segunda semana de evolución del dolor, los episodios previos de dolor lumbar, la edad mayor de 50 años, el dolor irradiado, la presencia del signo de Lassègue, la incapacidad producida por el dolor al inicio del episodio, las tendencias depresivas y el aislamiento social, o las altas demandas físicas en el trabajo. Se recomienda la utilización de paracetamol como fármaco de primera elección en el tratamiento de la lumbalgia aguda y subaguda inespecífica, por su mejor relación riesgo-beneficio. Los AINE/coxibs deben ser considerados fármacos de segunda elección en el tratamiento de la lumbalgia aguda, subaguda y crónica. Los opioides, solos o asociados a los anteriores, son la tercera opción. Aunque no se ha establecido una pauta de reevaluación del paciente con dolor lumbar, parece razonable realizar una primera 1-2 semanas después del inicio del proceso, una segunda a las 4-6 semanas y una tercera a los 3 meses, como mínimo. El abordaje multidisciplinar del dolor lumbar, especialmente cuando éste se cronifica o se complica, es clave para obtener un mejor control tanto del dolor como de la capacidad funcional del paciente.

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DOLOR LUMBAR Y CIATALGIA: UN RETO EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA Anexo Menú inicial

Introducción El dolor lumbar es uno de los motivos de consulta más frecuentes a los que se enfrentan todos los profesionales implicados en su manejo1-3. Su importante impacto en los sistemas de salud y su trascendencia social se debe a: Su enorme prevalencia. Sus consecuencias negativas sobre la salud. La gran variabilidad en su manejo clínico. El alto consumo de recursos que supone. Su impacto en el ámbito laboral. El coste conjunto de todos estos factores expuestos4-6. El dolor lumbar es la causa más frecuente de consulta en Aparato Locomotor y el segundo motivo de consulta, después del resfriado común, en Atención Primaria, con más de dos millones de consultas anuales7. Entre el 70% y el 85% de las personas lo sufren en algún momento de su vida, especialmente entre los 45 y los 59 años de edad, aunque sólo el 14% padecen episodios de más de 2 semanas de duración6,8. La prevalencia anual en la población adulta oscila, según diferentes estudios, entre el 22% y el 65%. En el 7,7% de los adultos persiste como una lumbalgia crónica9,10.

Anamnesis Ante la presencia de dolor lumbar, la anamnesis deberá incluir datos como la edad, la profesión o actividad laboral habitual, así como la existencia de una patología reumatológica o de otro tipo, los hábitos tóxicos, las características del dolor (duración, localización, forma de inicio, síntomas acompañantes), el impacto sobre la actividad habitual o la respuesta a tratamientos previos, con especial atención a la existencia de los signos de alerta (tablas I y II)11-14. También es muy importante diferenciar el dolor lumbar de origen mecánico del no mecánico o inflamatorio, cuyas principales características diferenciadoras aparecen en la tabla III. Caso clínico

Tabla I. Datos fundamentales de la anamnesis del dolor lumbar Momento de aparición del dolor Tipo de dolor Carácter del dolor Relación con el ejercicio Antecedente traumático Irradiación del dolor Otras manifestaciones neurológicas Otros síntomas: fiebre, pérdida de peso, etc. Volver a anamnesis

Tabla II. Cinco preguntas clave ante el paciente con dolor lumbar ¿Se trata de un dolor lumbar o referido? ¿Hay datos para pensar en una enfermedad grave? ¿Es un dolor mecánico o inflamatorio? ¿Se trata de un cuadro radicular o no? ¿Qué evolución se espera del proceso? Volver a anamnesis

Tabla III. Comparación entre dolor lumbar mecánico e inflamatorio Inicio súbito Empeora con el ejercicio Mejora con el reposo Diurno Estado general normal Paciente inmóvil Antecedentes previos Inflamatorio Progresivo Mejora con el ejercicio Empeora con el reposo Nocturno Afectación del estado general Paciente inquieto Rigidez matinal Volver a anamnesis Caso clínico

Exploración física Como en todas las enfermedades del aparato osteoarticular es importante llevar a cabo una exploración sistemática, la cual debería incluir los siguientes pasos11-14: Inspección Palpación Movilidad Reflejos osteotendinosos Sensibilidad Maniobras específicas para el dolor lumbar Caso clínico

Exploración física Inspección Con el paciente desnudo y en bipedestación observaremos: Alineamiento de las apófisis espinosas. Espacios tóracobraquial. Altura de las caderas. Posturas antiálgicas. Existencia en los distintos planos de alteraciones de la curvatura: cifosis e hiperlordosis, escoliosis… Dismetrías de los miembros inferiores. Existencia de contusiones, heridas, hematomas, abscesos, abrasiones, etc. que sugieran un traumatismo previo. Deformidades. Asimetrías. Volver a exploración Caso clínico

Exploración física Palpación Se buscará la existencia de alteraciones o deformidades, puntos dolorosos o contracturas musculares en: Apófisis espinosas. Articulaciones sacroiliacas. Cóccix. Planos musculares. Partes blandas. Volver a exploración Caso clínico

Tabla IV. Movilidad de la columna lumbar Exploración física Movilidad En la columna lumbar se valora la amplitud de los movimientos en los distintos planos. Tabla IV. Movilidad de la columna lumbar Flexión 40-60º Extensión 20-35º Rotación 3-18º Lateralización 5-20º Se debe explorar tanto la movilidad activa como la pasiva. Las limitaciones de la activa suelen tener causa extraarticular (dolor muscular, contractura muscular o tendinosa, etc.), mientras que las de la pasiva suelen tener un origen articular. Test de Schober: mide el grado de flexión de la columna lumbar. Con el paciente en bipedestación, se selecciona un punto a nivel de S1 o L5 y otro 10 cm más arriba. Si al flexionar la columna de forma activa la distancia entre esos puntos no aumenta más de 4-5 cm, se considera patológica. Volver a exploración Caso clínico

Exploración física Reflejos osteotendinosos Se explorarán los reflejos osteotendinosos correspondientes a las raíces lumbares desde L3 a S1 en busca de pérdidas o asimetrías. Reflejo rotuliano Reflejo aquíleo Volver a exploración Caso clínico

Exploración física Sensibilidad Se explora la alteración o pérdida de la sensibilidad en el tronco y en los miembros inferiores. Volver a exploración Caso clínico

Exploración física Maniobras específicas para el dolor lumbar11,13-18 Maniobra de Lassègue Maniobra de Lassègue contralateral Maniobra de Lassègue invertida Maniobra de Bragard Maniobra de Fajerszdahn Signo de Déjerine Prueba de Goldthwait Prueba de Postacchini Prueba de Neri Prueba de la seudoflexión Caminar sobre los talones Caminar de puntillas Dorsiflexión (elevación) del primer dedo Flexión plantar del primer dedo Volver a exploración Caso clínico

Exploración física Maniobra de Lassègue Con el paciente en decúbito supino, se eleva la extremidad inferior afectada con la rodilla en extensión. La prueba es positiva si reproduce el dolor irradiado en el trayecto de L5 o S1 entre 30º y 60º, mientras que se considera negativa si la localización del dolor es exclusivamente lumbar. Volver a maniobras Caso clínico

Exploración física Maniobra de Lassègue contralateral Se eleva la pierna contralateral con la rodilla en extensión. Se considera positiva si aparece el dolor irradiado en el territorio del nervio ciático de la pierna afectada. Es más específica que la maniobra clásica pero menos sensible. Volver a maniobras Caso clínico

Exploración física Maniobra de Lassègue invertida Con el paciente en decúbito prono y la rodilla de la extremidad afectada en flexión de 90º, se realiza una hiperextensión del muslo. Se considera positiva si aparece dolor irradiado siguiendo la distribución metamérica. Informa de afectación radicular de L3 o L4. Volver a maniobras

Exploración física Maniobra de Bragard Es igual que la maniobra de Lassègue pero con dorsiflexión del pie. Provoca un estiramiento de la rama del tibial posterior y del nervio ciático. Volver a maniobras Caso clínico

Exploración física Maniobra de Fajerszdahn Consiste en la maniobra de Bragard añadiendo la flexión de la columna cervical para reproducir el dolor en el territorio del nervio ciático. Volver a maniobras

Exploración física Signo de Déjerine Consiste en la aparición de dolor cuando se realiza una maniobra de Valsalva: intento de exhalar el aire con la boca y nariz cerradas. Volver a maniobras

Exploración física Prueba de Goldthwait Con el paciente en decúbito supino, el explorador coloca una mano debajo del talón del paciente e inicia la elevación pasiva de la extremidad. Si se produce dolor lumbar sin irradiación, consideramos la maniobra como indicativa de lumbalgia sin radiculopatía. Volver a maniobras

Exploración física Prueba de Postacchini Se coloca al paciente en decúbito prono, flexionando la rodilla, y se provoca o agrava el dolor en el glúteo y/o cara posterior del muslo ipsolateral. La prueba de flexión de la rodilla pone en tensión las raíces lumbosacras y orienta hacia una hernia en los discos lumbares inferiores. Volver a maniobras

Exploración física Prueba de Neri Con el paciente sentado y con las piernas en flexión de la cadera a 90º, se inclina fuertemente la cabeza hacia el tórax. Si alguna raíz está afectada, despierta dolor irradiado hacia la extremidad ipsolateral y la prueba se considera positiva. Volver a maniobras Caso clínico

Exploración física Prueba de la seudoflexión Se coloca al paciente de rodillas encima de una camilla o silla. A continuación, se le pide que flexione la columna dejando caer las manos por debajo del plano de la camilla. En una compresión radicular, la maniobra no provoca dolor; el simulador se detendrá al indicar un inicio de dolor. Volver a maniobras

Exploración física Caminar sobre los talones Caminar de puntillas Explora el tibial anterior y el extensor común de los dedos. Caminar de puntillas Explora el gemelo y el sóleo (raíces L4-L5). Volver a maniobras

Exploración física Dorsiflexión (elevación) del primer dedo Explora el extensor largo del primer dedo (raíz L5). Flexión plantar del primer dedo Explora el flexor común de los dedos (raíz S1-S2). Volver a maniobras

Clasificación de la lumbalgia Según el tiempo de duración del dolor, la lumbalgia se clasifica en11,22: Aguda: dolor de menos de 6 semanas. Subaguda: dolor de 6-12 semanas. Crónica: más de 12 semanas con dolor. Recurrente: lumbalgia aguda en un paciente con episodios previos de dolor lumbar en una localización similar, con periodos asintomáticos de más de 3 meses de duración. Según el estudio EPISER, la prevalencia de la lumbalgia en la población española es del 14,8% para la lumbalgia aguda y del 7,7% para la lumbalgia crónica, aumenta con la edad hasta los 60 años y es más frecuente en las mujeres (17,8%) que en los varones (11,3%)3. Aproximadamente el 80% de las lumbalgias cursan sin complicaciones y mejoran en menos de 4-6 semanas, el 15-20% responden a una causa específica y el 5% restante a una patología grave subyacente. El 10% evolucionan a formas crónicas9,10. Un tratamiento adecuado, tanto farmacológico como no farmacológico, y un uso racional de las técnicas de imagen son fundamentales para el adecuado manejo de esta entidad. El dolor lumbar suele ser inespecífico, pero es conveniente realizar un diagnóstico diferencial adecuado (tabla V).

Tabla V. Diagnóstico diferencial del dolor lumbar Dolor lumbar mecánico (97%) Distensión o esguince lumbar (70%) Degeneración discal o alteraciones facetarias (10%) Hernia discal (4%) Fractura osteoporótica (4%) Estenosis vertebral (3%) Espondilolistesis (2%) Dolor referido/visceral (2%) Afectación de órganos pélvicos Prostatitis Enfermedad inflamatoria pélvica Endometriosis Enfermedades renales Nefrolitiasis Pielonefritis Aneurismas aórticos Enfermedades gastrointestinales Pancreatitis Colecistitis Úlcera péptica Herpes zóster Otros Neurosis de renta Causas psicosociales Trastorno somatomorfo del dolor Embarazo Demanda de fármacos Dolor lumbar no mecánico (1%) Neoplasias (0,7%). Es probable, con una alta sensibilidad, que no presente cáncer si no se observa ninguno de los siguientes datos: Historia previa de cáncer Edad >50 años Fallo del tratamiento conservador después de 4 semanas Pérdida inexplicable de peso 10 kg en 6 meses Artritis inflamatorias (0,3%) Artritis infecciosas (0,01%) Volver a clasificación

Pruebas complementarias Pruebas de imagen: No se recomienda la realización de pruebas de imagen (radiografía, RM, TC) en pacientes con dolor lumbar agudo sin signos de alarma9,10. En pacientes con lumbalgia y con sospecha clínica de infección o neoplasia está indicada la realización de una RM9,10. En personas asintomáticas, la presencia de hallazgos anormales en la RM es elevada (28-36%) y aumenta con la edad31,33. En pacientes con sospecha de fractura vertebral, osteoporótica o no, está indicada la realización de una radiografía de columna lumbar35,36.

Tabla VI. Radiografía simple en el dolor lumbar Muy frecuente (5%) Exposición alta ( 150) Rentabilidad baja Calidad Efecto terapéutico Disociación clínico-radiológica Erróneamente tranquilizadora Caso clínico

Tabla VII. Indicaciones de estudio radiológico de la columna lumbar Traumatismo previo Dolor de más de 6 semanas de duración Afectación neurológica motora Alteración curvatura Dismetrías de los miembros inferiores Dolor radicular de inicio Fiebre Sospecha de espondilitis Antecedentes de tumor maligno Síndrome constitucional Tratamiento corticoideo prolongado Consumo de drogas o alcohol Edad >50 años y <20 años Caso clínico

Pruebas complementarias Analítica de sangre: Ante una lumbalgia con evolución a la cronicidad, con signos de alarma o con sospecha de etiología inflamatoria, se deberían realizar determinaciones analíticas (tabla VIII), que en el caso de una lumbalgia mecánica inespecífica darían resultados no patológicos18. La combinación de los datos clínicos con el aumento de la VSG presenta una alta validez para el diagnóstico de cáncer vertebral10,18. Electromiograma (EMG): Hay pruebas contradictorias sobre la utilidad práctica del EMG en pacientes con radiculopatías o estenosis espinal. No se recomienda en pacientes con lumbalgia inespecífica9-11. Gammagrafía: Estaría indicada9-11 ante la sospecha de: Lesiones benignas o malignas en pacientes con cáncer Metástasis óseas Lesiones óseas focales (osteoma osteoide) Seudoartrosis posquirúrgica Sospecha de infección Sospecha de mieloma Fractura osteoporótica activa o de estrés

Tabla VIII. Determinaciones analíticas en el dolor lumbar Hemograma Bioquímica básica Proteinograma VSG y PCR FR ANA Calcio (Ca++) y fósforo Serologías Abreviaturas: ANA, anticuerpos antinucleares; FR, factor reumatoide; PCR, proteína C reactiva; VSG, velocidad de sedimentación globular. Volver a pruebas

Tabla IX. Radiografía simple de columna lumbar Imágenes patológicas Líticas y blásticas Erosiones en los platillos de los cuerpos vertebrales Disminución del espacio discal sin otros signos de artrosis Falta de pedículo en una vértebra Aplastamiento vertebral no traumático Listesis Pueden no ser causa de dolor lumbar Artrosis interapofisaria e intersomática Escoliosis <10º Cambios en las curvas fisiológicas Nódulos de Schmorl “Enfermedad” de Scheuermann Anomalías de la transición Hiperostosis anquilosante Estenosis vertebral Estenosis del agujero de conjunción ¿Qué detecta? Anomalías de la transición lumbosacra Cifoescoliosis Artrosis Fracturas Caso clínico

Tabla X. Tumores que metastatizan con frecuencia en el hueso Origen de las metástasis vertebrales Piel Melanoma 15-45% Cuello Tiroides 60% Tórax Mama Pulmón 65-75% 30-40% Abdomen Próstata Riñón 20-25% Sangre Leucemia Mieloma -- 95-100% Caso clínico (patología espinal) Caso clínico (cáncer tiroideo)

Tabla XI. Signos de alarma del dolor lumbar Fiebre Síndrome constitucional Déficits neurológicos graves, de instauración brusca o rápidamente progresivos Antecedentes tumorales Traumatismos previos Primer episodio después de los 50 años o antes de los 20 años Dolor lumbar de características “inflamatorias” Tratamiento con corticoides Uso de drogas por vía parenteral, inmunodepresión o sida Ausencia de mejoría tras 6 semanas de tratamiento no quirúrgico Imposibilidad persistente de flexionar 5º la columna vertebral Caso clínico

Tabla XII. Signos de alarma Tabla XII. Signos de alarma. Evaluación de estrategias para pacientes con dolor lumbar Diagnóstico de sospecha Estrategia de evaluación Síndrome de la cola caballo Fractura Cáncer Infección Analítica VSG-PCR Rx RM Edad >50 años X 1 (+ PSA) 1 2 Fiebre, escalofríos, infección de la piel o del tracto urinario Heridas penetrantes Traumatismo importante Dolor nocturno o de reposo Déficit motor o sensitivo progresivo 1* Anestesia en silla de montar Ciática bilateral Retención orina Incontinencia fecal Pérdida peso inexplicable Cáncer o fuerte sospecha Osteoporosis Inmunodepresión Uso de corticoides Adicción a drogas por vía parenteral Abuso de drogas Sin respuesta al tratamiento conservador durante 6 semanas 1: Evaluación inicial; 2: Evaluación en seguimiento; * Evaluación urgente. El críbado con PSA está indicado en varones con sospecha de cáncer. Abreviaturas: PCR, proteína C reactiva; PSA, antígeno específico prostático; RM, resonancia magnética; Rx, radiografía simple; VSG, velocidad de sedimentación globular. Modificada de Kincade S. Evaluation and treatment of acute low back pain. Am Fam Physician. 2007; 75: 1181-8. Caso clínico

Tratamiento Fármacos para el tratamiento del dolor lumbar (tablas XIII y XIV): Paracetamol: es el fármaco de primera elección para el tratamiento del dolor lumbar inespecífico10,47,48. Su eficacia en comparación con los AINE/coxibs es contradictoria, pero su perfil de seguridad y coste económico son favorables9,45. El paracetamol se puede asociar a opioides débiles en el dolor lumbar crónico, no así en el dolor lumbar agudo, aunque aumenta la posibilidad de aparición de efectos secundarios9,10. Antiinflamatorios no esteroideos/inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2: deben utilizarse cuando el control del dolor con paracetamol es insuficiente10,45,46. Están también indicados en la lumbalgia crónica para el tratamiento sintomático de las exacerbaciones y no se deben mantener más de 3 meses10, e incluso no más de 4 semanas45. Por tanto, deberían recomendarse en la dosis más baja posible y por el menor tiempo posible. Los distintos tipos de AINE/coxibs son igual de eficaces9,45,47. No existen evidencias para recomendar otra vía de administración que no sea la oral9. Si el riesgo gastrointestinal es moderado, puede utilizarse un AINE tradicional junto a un IBP o un coxib. Si el riesgo gastrointestinal es elevado, se debe optar por un coxib asociado a un IBP. Además, se debe evaluar el riesgo cardiovascular48. Opioides: están indicados en el manejo del dolor lumbar crónico inespecífico o en el dolor no controlado con otros fármacos y se deben evaluar correctamente los riesgos potenciales antes de comenzar el tratamiento45. No existe evidencia favorable para recomendar un opioide determinado en lugar de otro. Se recomienda su utilización asociado a paracetamol o un AINE10,45. No están indicados en la lumbalgia aguda9,45. Según una revisión Cochrane51, los beneficios de los opioides en el control del dolor lumbar crónico son dudosos debido a la falta de suficientes ensayos clínicos de calidad9.

Tratamiento Otros fármacos para el tratamiento del dolor lumbar (tablas XIII y XIV): Antidepresivos tricíclicos o heterocíclicos: no se recomienda en la lumbalgia aguda pero sí en la lumbalgia crónica en aquellos pacientes con fracaso de los tratamientos anteriores9,44-46. En la guía del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)47 no se recomienda la utilización de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) para el tratamiento del dolor. En la última revisión Cochrane52 no encuentran evidencias de eficacia de los antidepresivos en el tratamiento del dolor lumbar crónico, aunque se utilizan en otras formas de dolor crónico. Gabapentina: puede ser útil en el tratamiento del dolor radicular53. Capsaicina tópica: se puede utilizar en pacientes en los que han fracasado los tratamientos anteriormente expuestos9,45. Corticoides sistémicos: no se recomienda su utilización en el tratamiento del dolor lumbar inespecífico9,45,46. Vitamina B: no se recomienda su utilización en el tratamiento del dolor lumbar inespecífico9,45. En la revisión realizada por Chou et a.l54 en 2007, no se encuentra eficacia en los tratamientos con AINE, antidepresivos tricíclicos, miorrelajantes y corticoides sistémicos en la radiculopatía. Sólo dos pequeños ensayos con gabapentina mostraron eficacia limitada a corto plazo. No obstante, Koes et al.55 proponen un tratamiento para la ciática en cuatro escalones: paracetamol, AINE, tramadol o paracetamol o AINE con codeína y morfina.

Tabla XIII. Tratamiento farmacológico del dolor lumbar Grupo farmacológico Fármacos y dosis Efectos secundarios Paracetamol Paracetamol 650-1.000 mg/8 h Hepatotoxicidad Alteraciones gastrointestinales (dosis altas) Antiinflamatorios no esteroideos Diclofenaco 50 mg/8 h Ibuprofeno 600 mg/8 h Naproxeno 500 mg/12 h Etoricoxib 60-120 mg/24 h Celecoxib 200 mg/24 h Alteraciones gastrointestinales Alteraciones cardiovasculares Alteraciones renales Miorrelajantes Benzodiacepínicos Diazepam Tetrazepam No benzodiacepínicos Ciclobenzaprina Carisoprodol Metocarbamol Somnolencia Sequedad de mucosas Estreñimiento Mareo Dependencia Opioides Tramadol 50-100 g/6-8 h Codeína 30 mg/6 h Náuseas Cefalea Antidepresivos tricíclicos Amitriptilina 25-50 mg/8 h Nortriptilina 10-50 mg/8 h Somnolencia y sedación Efectos anticolinérgicos Anticomiciales Gabapentina 300-1.200 mg/8 h Náuseas y vómitos Ataxia y vértigo Diplopía Capsaicina Efectos adversos locales Volver a tratamiento

Tabla XIV. Fármacos y grado de recomendación en la lumbalgia aguda y crónica Lumbalgia crónica Paracetamol A/B D Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) B/D Opioides B (no) Opioide + paracetamol/AINE Miorrelajantes B Miorrelajantes + paracetamol/AINE Antidepresivos A (no) Capsaicina C Vitamina B Corticoides (no): grado de recomendación en contra de su utilización. Volver a tratamiento

Pronóstico Es a partir de la segunda semana del inicio de los síntomas cuando mayor énfasis debemos hacer, evaluando clínicamente de forma adecuada al paciente, descartando signos de alarma, reforzando el tratamiento si es preciso y haciendo una correcta valoración de los factores que pueden influir en la cronicidad del proceso57-62. Factores de mal pronóstico: Alteraciones de la marcha. Alta percepción de discapacidad. Presencia de comorbilidad. Signos psicosociales de mal pronóstico57,58,61,63: Creencias erróneas sobre el dolor y su repercusión funcional. Conductas inadecuadas (miedo y evitación, reducción del grado de actividad). Factores laborales (insatisfacción, litigios personales, falta de apoyo, etc.). Problemas emocionales.

Tabla XV. Factores laborales que favorecen la cronicidad Requerimientos físicos importantes Levantamiento de cargas Posturas no neutras de la columna Vibraciones Insatisfacción en el trabajo Comentarios catastrofistas Bajos ingresos Actitud negativa del “jefe” Volver a pronóstico Caso clínico

Tabla XVI. Factores favorecedores y predictores de cronicidad Factores favorecedores de cronicidad Factores predictores de cronicidad Duración >1 mes Falta de empleo Acontecimientos negativos previos Depresión-estrés Conductas o creencias asociadas a la evitación del dolor Incapacidad laboral transitoria Episodios previos de dolor lumbar Edad >50 años Dolor irradiado Signo de Lassègue positivo Incapacidad producida por el dolor al inicio del episodio Tendencias depresivas y aislamiento social Altas demandas físicas en el trabajo Volver a pronóstico Caso clínico

Seguimiento El seguimiento dependerá de la respuesta al tratamiento, de posibles signos de empeoramiento clínico con pérdida funcional, afectación radicular o aparición de signos de alarma. El plazo recomendado para la reevaluación clínica inicial varía entre 1 y 2 semanas y, posteriormente, debe realizarse a las 4-6 semanas, si bien se aconseja que se individualice para cada caso (algoritmo). Los objetivos del seguimiento y de la reevaluación clínica del paciente con dolor lumbar son9,10: Evaluar la evolución clínica y la resolución de los síntomas y, en caso de persistir éstos, reevaluar los signos de alarma. Reforzar el mensaje de benignidad del proceso, así como mantener la actividad y evitar o limitar el reposo en cama. Favorecer la reincorporación a la actividad laboral. Promover la realización de ejercicio físico. Detectar signos de mal pronóstico funcional que puedan favorecer la cronificación de la lumbalgia. Valorar la pertinencia de ampliación del estudio, con solicitud de pruebas complementarias o de derivación a otro nivel asistencial.

Algoritmo de manejo del dolor lumbar Abreviatura: AINE, antiinflamatorio no esteroideo. Modificada de Pérez I, Alcorta I, Aguirre G, Aristegi G, Caso J, Esquisabel R. Guía de práctica clínica sobre lumbalgia. GPC 2007/1. Vitoria-Gasteiz: Osakidetza. Volver a seguimiento Caso clínico

Criterios de derivación Aunque es difícil establecer o consensuar unos criterios de derivación del paciente con dolor lumbar, dadas las enormes diferencias en el acceso a las pruebas diagnósticas y al nivel especializado desde Atención Primaria, los más aceptados en las distintas guías de práctica clínica9,10 son: Dolor lumbar o radicular asociado a señales de alarma por presencia o sospecha de (tabla XVII): Proceso neoplásico. Enfermedad inflamatoria. Fractura. Compresión radicular grave. Síndrome de cauda equina. Aneurisma. Infección. Dolor lumbar con más de 3 meses de evolución y sin signos de alarma que persiste a pesar de un tratamiento correcto. Dolor radicular sin signos de alarma que persiste durante más de 4-6 semanas sin mejoría, habiendo realizado un tratamiento adecuado.

Tabla XVII. Criterios de derivación Sospecha de infección Sospecha de neoplasias Síndrome de la cola de caballo Radiculopatía progresiva Sospecha de enfermedad inflamatoria Espondilólisis Inestabilidad articular Espondilolistesis Falta respuesta al tratamiento Fracturas Mielopatía crónica invalidante Volver a derivación