Primer Módulo CURSO ACREDITADO DE FORMACIÓN EN EPOC Dr Primer Módulo CURSO ACREDITADO DE FORMACIÓN EN EPOC Dr. Luis Puente Maestu PARTE 3 TERAPIA DE MANTENIMIENTO vs EXACERBACIONES Dr. José Luis Izquierdo Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Guadalajara

Agenda Tratamientos adaptados al paciente Novedades terapéuticas en la EPOC Exacerbaciones en la EPOC

Introducción Se describirán en la nueva normativa GOLD, novedades en el manejo del paciente con EPOC, basándose en tres conceptos primordiales: Tratar al paciente, NO a la espirometría Aparición de nuevos fármacos que aportan valor añadido al tratamiento de la EPOC Control de riesgo de los pacientes con EPOC

EPOC SEPAR-ALAT Síntomas FEV1 leve moderada grave muy grave Abandono del tabaco, actividad física, vacunaciones Broncodilatadores solos o en combinación Asociar broncodilatadores y glucocorticoides inhalados, rehabilitación Teofilina Oxígeno domiciliario Cirugía leve moderada grave muy grave Síntomas FEV1

The GOLD Classification has not Advanced Understanding of COPD American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 170. pp. 212-213, (2004) HUIB A. M. Kerstjens, M. D., Ph. D. 1959 Ciba Guest Symposium. Terminology, definitions, and classification of chronic pulmonary emphysema and related conditions: a report of the conclusions of a Ciba guest symposium. Thorax 1959;14:286–299 1995 ATS: Is a disease state characterized by the presence of airflow obstruction due to chronic bronchitis or emphysema; the airflow obstruction is generally progressive, may be acompanied by airway hyperreactivity and can be patially reversible ERS: Is a disorder characterized by reduced maximun expiratory flow and slow forced emptying of the lungs; features wich do not change markedely over several months. Most of the airflow limitation is slowly progressive and irreversible. The airflow limitation is due to varying combinations of airway disease and emphysema 2008 GOLD: Is a disease characterized by a progressive airflow limitation caused by an abnormal inflammatory reaction to the chronic inhalation of particles SEPAR: La EPOC se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo (disminución del FEV1, y de la relación FEV1/FVC), y está causada, fundamentalmente, por una reacción inflamatoria anómala frente al humo del tabaco

Characterisation of COPD heterogeneity in the ECLIPSE cohort Agusti et al. Respiratory Reasearch 2010, 11:122 http://respiratory-research.com/content/11/1/122 RESEARCH Open Access Characterisation of COPD heterogeneity in the ECLIPSE cohort Alvar Agusti1*, Peter MA Calverley2, Bartolome Celli3, Harvey O Coxson4, Lisa D Edwards5, David A Lomas6, William MacNee7, Bruce E Miller8, Steve Rennard9, Edwin K Silverman10, Ruth Tal-Singer8, Emiel Wouters11, Julie C Yates5, Jørgen Vestbo12, the Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints (ECLIPSE) investigators Conclusions: The clinical manifestations of COPD are highly variable and the degree of airflow limitation does not capture the heterogeneity of the disease.

Punto de partida: FEV1/FVC post BD < 70%

Sobrediagnóstico de EPOC Izquierdo JL. Rev Clin Esp. 2008;208:18-25.

1º Punto de partida: ESPIROMETRÍA - FEV1/FVC post BD < 70% Cuestionar el diagnóstico en pacientes > 70 años sin síntomas Valorar diagnósticos alternativos, especialmente en mujeres no fumadoras Identificar causas específicas que causan obstrucción al flujo aéreo 9

1º Punto de partida: ESPIROMETRÍA - FEV1/FVC post BD < 70% Cuestionar el diagnóstico en pacientes > 70 años sin síntomas Valorar diagnósticos alternativos, especialmente en mujeres no fumadoras Identificar causas específicas que causan obstrucción al flujo aéreo 2º Identificar un fenotipo clínico específico Historia clínica, Rx y pruebas de laboratorio Identificar exacerbaciones: número y características (infección y/o hiperreactividad) Valorar realizar test de difusión, volúmenes estáticos o TC Monitorizar periódicamente síntomas y FEV1 posbroncodilatador Evaluar comorbilidades y complicaciones “Aquellos atributos de la enfermedad que solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación con parámetros que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad o muerte)” 10

La heterogeneidad fenotípica de la EPOC Judith García-Aymerich Arch Bronconeumol. 2009;45(3):129-38 6 dimensiones - 26 rasgos fenotípicos

1º Punto de Partida: ESPIROMETRÍA - FEV1/FVC post BD < 70% Cuestionar el diagnóstico en pacientes > 70 años sin síntomas Valorar diagnósticos alternativos, especialmente en mujeres no fumadoras Identificar causas específicas que causan obstrucción al flujo aéreo 2º Identificar un fenotipo clínico específico Historia clínica, Rx y pruebas de laboratorio Identificar exacerbaciones: número y características (infección y/o hiperreactividad) Valorar realizar test de difusión, volúmenes estáticos o TC. Monitorizar periódicamente síntomas y FEV1 posbroncodilatador Evaluar comorbilidades y complicaciones Infección Hipersecreción Hiperreactividad bronquial Hiperinsuflación Enfisema 12

1º Punto de Partida: ESPIROMETRÍA - FEV1/FVC post BD < 70% Cuestionar el diagnóstico en pacientes > 70 años sin síntomas Valorar diagnósticos alternativos, especialmente en mujeres no fumadoras Identificar causas específicas que causan obstrucción al flujo aéreo 2º Identificar un fenotipo clínico específico Historia clínica, Rx y pruebas de laboratorio Identificar exacerbaciones: número y características (infección y/o hiperreactividad) Valorar realizar test de difusión, volúmenes estáticos o TC. Monitorizar periódicamente síntomas y FEV1 posbroncodilatador Evaluar comorbilidades y complicaciones Infección Hipersecreción Hiperreactividad bronquial Hiperinsuflación Enfisema ¿Rápido deterioro funcional? ¿Exacerbaciones? Complicaciones / enfermedades asociadas 13

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Huh D, et al. Science. 2010; 328 1662-68. Uygun BE, et al. Nat Med

Mecanismos patogénicos en la EPOC ¿Donde están las dianas terapéuticas? Humo del tabaco ? Linfocito CD8+ Macrófago alveolar Factores quimiotácticos neutrofílicos Citocinas (IL-8) Mediadores (LTB4) Neutrófilo Aunque mucha de la fisiopatología de la EPOC aún está por estudiar, en particular los aspectos genéticos, los datos que hasta ahora tenemos para conocer la enfermedad nos permiten establecer unas hipótesis de trabajo para futuras investigaciones en particular en el campo de nuevas dianas terapéuticas para el tratamiento de la EPOC - Inhibidores de proteasas Elastasa neutrofílica, catequinas, metaloproteasas de matriz extracel. Proteasas alfa1-antitripsina, SLPI, TIMP Destrucción de la pared alveolar (enfisema) Hipersecreción de mucus (bronquitis crónica) Barnes, 1998.

Tratamientos antiinflamatorios en la EPOC Inhibidores/antagonistas de mediadores específicos: Anti-TNF: no eficaz Anti-IL8: no eficaz Antagonistas LTB4: no eficaz Antagonistas CXCR2: en desarrollo clínico Tratamientos antiinflamatorios de amplio espectro: Inhibidores de la PDE4: roflumilast (eficaz) Inhibidores de p38 MAP cinasa: en desarrollo clínico Inhibidores JAK: en desarrollo clínico Inhibidores del NF-kB: no eficaz y tóxico

EPOC: arsenal terapéutico disponible Oxígeno/soporte ventilatorio Rehabilitación Terapias antitabaco. Vacunas Mucolíticos ?????????????? Inmunomoduladores????????? Antioxidantes ?????????????? Broncodilatadores inhalados Corticoides inhalados Teofilina Nuevos fármacos: PD4 inh., Roflumilast 18

SEPAR-ALAT Síntomas FEV1 leve moderada grave muy grave Abandono de tabaco, actividad física, vacunaciones Broncodilatadores solos o en combinación Asociar broncodilatadores y glucocorticoides inhalados, rehabilitación Teofilina Oxígeno domiciliario Cirugía leve moderada grave muy grave Síntomas FEV1

GOLD 2010 1.ª línea de tratamiento I Leve II Moderada III Grave IV Muy grave FEV1 / CVF < 0,70 FEV1 ≥ 80% del previsto FEV1 / CVF < 0,70 50% ≤ FEV1 < 80% del previsto FEV1 / CVF < 0,70 30% ≤ FEV1 < 50% del previsto FEV1 / CVF < 0,70 FEV1 < 30% del previsto, o bien FEV1 < 50% del previsto más insuficiencia respiratoria crónica Reducción activa de factor/es de riesgo: vacuna de la gripe Añadir broncodilatador de acción corta (cuando sea necesario) 1.ª línea de tratamiento Añadir tratamiento regular con broncodilatador/es de acción prolongada (cuando sea necesario); añadir rehabilitación Añadir glucocorticoides inhalados si se repiten las exacerbaciones Añadir oxígeno a largo plazo si hay insuficiencia respiratoria crónica Considerar tratamientos quirúrgicos

Tratamiento de la EPOC Nuevos objetivos con mejores tratamientos Control de los síntomas Control del riesgo

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Impacto de las exacerbaciones en la EPOC Pacientes con exacerbaciones frecuentes Mayor deterioro de la función pulmonar Más síntomas Peor calidad de vida Mayor mortalidad Wedzicha JA, Seemungal TA. Lancet. 2007;370:786-96.

EPOC: mortalidad y exacerbaciones graves 10 20 30 50 0.0 0.2 0.4 0.8 1.0 0.6 60 40 ≥ 3 AEPOC No AEPOC 1-2 AEPOC Supervivencia Tiempo (meses) Soler J. Thorax. 2005.

Exacerbación de la EPOC. Sintomatología Dificultad para respirar Resfriados Tos Exacerbaciones (%) La figura recoge el perfil temporal de una exacerbación, desde el punto de vistsa de los síntomas. Como se obserava, apenas existen prodromos o son de escasa intensidad. Días Seemungal TAR, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161(5):1608-13.

Deterioro calidad de vida Relación entre frecuencia de exacerbaciones y calidad de vida * * * * * P < 0,05 Puntuación SGCR Seemungal TAR, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157(5):1418-22.

Impacto económico de la EPOC Reviews the costs of COPD across European countries and the United States. Impacto económico de la EPOC Euros Speaker Notes The Confronting COPD studies showed that, In all countries, patients with COPD required considerable utilisation of healthcare resources. In the US the annual direct cost of healthcare utilisation per patient was estimated as €3369, with a calculated indirect cost of €1250. This results in an estimated total societal cost of €4619 per patient.1 In Canada, the estimated direct and indirect costs of COPD per patient were €1380 and €827, respectively, giving a total societal cost per patient of €2207.2 The estimated annual direct cost of COPD per patient in France was €530, with indirect costs of €1078. Thus the total societal cost of COPD was €1608 per patient.3 Estimated direct and indirect costs per patient in Italy were €1261.25 and €47.29, with an estimated total societal cost of €1308.54 per patient.4 In the Netherlands, COPD tends to be under-represented to physicians, underdiagnosed and undertreated by healthcare professionals, and poorly recognized by the general population. The mean annual direct costs of COPD were estimated as €613.92 per patient. Indirect costs were €409.70, giving a societal cost of €1023.62 per patient.5 Around 50% of the cost of COPD to the healthcare system was for prescription medication, including symptomatic treatment for underlying airway inflammation. This contributed to effective symptom control in many patients, as shown by the low utilisation of unscheduled healthcare, including inpatient hospitalizations. Direct costs of COPD in Spain were estimated as €3238.18 per patient, and indirect cost as €300.25. The annual per-patient cost of COPD to society was an estimated €3538.43.6 The annual direct per-patient cost of COPD in the UK was estimated as €1270.21, with a comparable estimated indirect cost of €1270.48. Overall, the total societal cost of COPD per patient was €2540.68 per patient.7 In the USA study, estimated direct costs were considerable, and the majority (70%) were associated with inpatient hospitalisations. These findings reflect poor symptom control and suggest improved long-term management is needed. Costs were particularly high among patients with severe COPD and those with comorbid conditions. As such, interventions to delay disease progression, such as encouraging patients to stop smoking, could reduce the long-term impact of disease.1 In Spain, the direct costs of COPD accounted for over 91% of the total societal cost. A significant proportion of this (almost 84%) was associated with inpatient hospitalisation, the majority of which were for acute exacerbations. This study also found that COPD was under diagnosed in Spain, and this poor symptom management can increase direct costs by increasing patient need for unscheduled care visits.6 NB Costs for the US and Canada are given in € (September 2005 values). References Halpern MT, Stanford RH, Borker R. The burden of COPD in the USA: results from the Confronting COPD survey. Respir Med. 2003;97(Suppl C):S81-S89. Chapman KR, Bourbeau J, Rance L. The burden of COPD in Canada: results from the Confronting COPD survey. Respir Med. 2003; 97(Suppl C):S23-S31. Piperno D, Huchon G, Pribil C, et al. The burden of COPD in France: results from the Confronting COPD survey. Respir Med. 2003; 97(Suppl C):S33-S42. Dal Negro R, Rossi A, Cerveri I. The burden of COPD in Italy: results from the Confronting COPD survey. Respir Med. 2003;97(Suppl C):S43-S50. Wouters EFM. The burden of COPD in the Netherlands: results from the Confronting COPD survey. Respir Med. 2003;97 (Suppl C):S51-S59. Izquierdo JL. The burden of COPD in Spain: results from the Confronting COPD survey. Respir Med. 2003; 97(Suppl C): S61-S69. Britton M. The burden of COPD in the UK: results from the Confronting COPD survey. Respir Med. 2003; 97(Suppl C):S71-S79. Canada, Cost, France, Italy, Spain, United Kingdom, United States Izquierdo JL. The burden of COPD in Spain: results from the Confronting COPD survey. Respiratory Medicine. 2003; 97: 61-69 Wouters EFM. Respir Med. 2003; 97 (Suppl C): S3-S14.

¿Que significa una agudización para un paciente? Deterioro de la función pulmonar (1,2) Aumento de los síntomas (p. ej., disnea) (6) Mayor ansiedad (3) Empeoramiento de la calidad de vida (4,5) Aislamiento social No debemos olvidar que el protagonista de la EXA es el paciente y es el que va sufrir las consecuencias de la misma en forma de…… Las agudizaciones de la EPOC son una causa importante de morbilidad, mortalidad e ingresos hospitalarios.1,2 Algunos pacientes son particularmente susceptibles a presentar agudizaciones frecuentes,que son un determinante importante de la calidad de vida relacionada con la salud.1–3 La espiral descendente de agudizaciones más frecuentes puede producir deterioro de la función pulmonar, mayor ansiedad, empeoramiento de la calidad de vida, aislamiento social, más agudizaciones y aumento del riesgo de ingreso hospitalario.1-9 Como las agudizaciones frecuentes se asocian a un deterioro rápido a largo plazo de la función pulmonar, también se ha propuesto que la prevención de las agudizaciones podría retrasar la progresión de la enfermedad.9 Además, es evidente que una reducción de la frecuencia o de la gravedad de las agudizaciones permitiría reducir la utilización del sistema sanitario. Se ha encontrado que los pacientes que son propensos a las agudizaciones tienen mayores concentraciones de citocinas en las vías aéreas, que indica un aumento de la inflamación de las vías aéreas, lo que podría aumentar la susceptibilidad a una agudización5. Estos pacientes también son propensos a mayores a descensos del FEV1 durante las agudizaciones, ingresos hospitalarios prolongados y más frecuentes, más síntomas respiratorios crónicos y agudizaciones más graves.4 Las agudizaciones que precisan ingreso hospitalario se asocian a un riesgo elevado de mortalidad10. Bibliografía: 1. Rodriguez-Roisin R. Towards a consensus definition for COPD exacerbations. Chest 2000; 117: 398S–401S. 2. Wedzicha JA. Mechanisms of exacerbations. Novart Found Symp 2001; 234: 84–103. 3. Seemungal TAR, Donaldson GC, Paul EA y cols. Effect of exacerbation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1418–22. 4. Garcia-Aymerich J, Monso E, Marrades RM y cols. Risk factors for hospitalisation for a chronic obstructive pulmonary disease excerbation - EFRAM study. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1002–07. 5. Donaldson GC, Seemungal TA, Bhowmik A, Wedzicha JA. Relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2002; 57(10): 847–52. 6. Gore JM, Brophy CJ, Greenstone MA. How well do we care for patients with end stage chronic obstructive pulmonary disease (COPD)? A comparison of palliative care and quality of life in COPD and lung cancer. Thorax 2000; 55: 1000–6. 7. Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM y cols. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1256–76. 8. Seemungal TA, Donaldson GC, Bhowmik A y cols. Time course and recovery of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1608–13. 9. Garcia-Aymerich J, Farrero E, Felez MA y cols. Risk factors of readmission to hospital for a COPD exacerbation: a prospective study. Thorax 2003; 58(2): 100–5. 10. Anto JM y cols. Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Resp J 2001;17:982-994 Más agudizaciones (6,7) 1. García-Aymerich J. 2001 2. Donaldson D. 2002 3. Gore JM. 2000 4. Seemungal T. 1998 5. Pauwels P. 2001 6. Seemungal T. 2000 7. García-Aymerich J. 2003 8. Anto JM. 2001 Aumento del riesgo de mortalidad (8) Aumento del riesgo de ingreso hospitalario (1,2)

EPOC SEPAR-ALAT 2007 Síntomas FEV1 leve moderada grave muy grave Abandono de tabaco, actividad física, vacunaciones Broncodilatadores solos o en combinación Asociar broncodilatadores y glucocorticoides inhalados, rehabilitación Teofilina Oxígeno domiciliario Cirugía leve moderada grave muy grave Síntomas FEV1

Estudio eclipse: fenotipo exacerbador frecuente Pacientes (%) Relación entre gravedad de la enfermedad y frecuencia y severidad de las exacerbaciones durante el primer año de seguimiento en pacientes con EPOC. Muestran frecuencia de exacerbaciones los que presentan 2 o más al año. Las exacerbaciones que precisaron hospitalización se clasificaron como severas; la gravedad de los estadios se clasificó ,según GOLD, P < 0,001 en ambas comparaciones. Hurst JR, et al. N Engl J Med. 2010;363:1128-38.

Asociación de fármacos para reducir exacerbaciones Placebo 1.13 0,60 0,70 0,80 0,85 1,00 0,65 0,75 0,90 0,95 1,05 1,10 1,15 0.97 S 0.93 FC 25% 0.85 SFC Placebo (control) 0.85 Número medio de exacerbaciones / paciente / año 0.73 T 14% ¿Asociación de fármacos? Torch Uplift

Exacerbaciones de la EPOC moderadas o graves - Subgrupo LABA M2-124 & M2-125 – análisis conjunto  = - 20,7% (IC -31;-9) P = 0,0011 Reducción absoluta = 0,32 2 1,55 NNT* = 3 Tasa media de exacerbaciones (moderadas o graves) por paciente y año 1,23 1 Roflumilast reduced the rate of moderate or severe exacerbations compared with placebo in all patients irrespective of concomitant treatment with long acting bronchodilators. In the 124/125 studies LABAs were used by 749 (49%) patients in the roflumilast group and 793 (51%) patients in the placebo group in the pooled data set. As patients were stratified for LABA use at randomisation, this pre-specified analysis is conclusive. It is possible to convert the absolute rate reduction (ARR) 1.55-1.23=0.32 into a numbers needed to treat (NNT) . The numbers needed to treat is approximately 3 (1/ARR). This means that you need to treat 3 patients with Daxas over a year to prevent one exacerbation. LABA + placebo LABA + roflumilast n: 793 749 * NNT = Nº de sujetos a tratar para evitar una exacerbación moderada o grave. Hanania NA, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2010; 181:A4435. 32

Proporción de pacientes sin exacerbación Tiempo hasta la primera exacerbación (hazard ratio) Gravedad de la exacerbación: moderada y grave M2-127 - salmeterol 0,80 0,85 0,90 0,95 1,00 4 8 12 24 18 sal + roflumilast 500 µg sal + placebo Proporción de pacientes sin exacerbación Key Message Roflumilast given concomitantly with salmeterol as underlying maintenance medication significantly increased the time to first exacerbation (moderate and severe exacerbations, ie intervention with systemic corticosteroids and hospitalisation/or death respectively) compared with salmeterol plus placebo. Although the study was only of 6 month duration and thus not designed to evaluate exacerbations over a full year, it showed substantial benefit of roflumilast in reducing the risk of these pivotal events in a population of moderate to severe COPD patients in this post-hoc analysis. These findings are consistent with the one year pivotal trials showing that the benefit of roflumilast in reducing exacerbations is independent of underlying treatment with long-acting bronchodilators Hazard ratio = 0,6 (CI 0,4;0,9) P = 0,0067 Semanas Fabbri LM, Calverley PMA , Izquierdo JL, et al. Lancet. 2009;374:695-703. 33 33

Proporción de pacientes sin exacerbaciones Tiempo hasta la primera exacerbación (hazard ratio) Gravedad de la exacerbación: moderada y grave M2-128 - tiotropio 0,80 0,85 0,90 0,95 1,00 4 8 12 24 18 tio + placebo tio + roflumilast 500 µg Proporción de pacientes sin exacerbaciones Hazard ratio = 0,7 (CI 0,5;1,0) P = 0,0264 Key Message Roflumilast given concomitantly with tiotropium as underlying maintenance medication significantly increased the time to first exacerbation (includes mild, moderate and severe exacerbations) over 6 months (p=0.0264) compared to tiotropium plus placebo One possible reason why we see an effect on mild, moderate and severe exacerbations in the tiotropium study (M2-128) may be that this study had a highly symptomatic profile as inclusion criteria, and thus an overall greater proportion of more symptomatic patients vs M2-127. Semanas Fabbri LM, Calverley PMA , Izquierdo JL, et al. Lancet. 2009;374:695-703. 34 34

Punto de Partida: FEV1/FVC post BD < 70% Cuestionar el diagnóstico en pacientes > 70 años sin síntomas Valorar diagnósticos alternativos, especialmente en mujeres no fumadoras Identificar causas específicas que causan obstrucción al flujo aéreo Identificar un fenotipo clínico específico Historia clínica, Rx y pruebas de laboratorio Identificar exacerbaciones: número y características (infección y/o hiperreactividad) Valorar realizar test de difusión, volúmenes estáticos o TC Monitorizar periódicamente síntomas y FEV1 posbroncodilatador Evaluar comorbilidades y complicaciones Complicaciones comorbilidad / mortalidad Infección Hipersecreción Hiperreactividad bronquial Hiperinsuflación Enfisema Rápido deterioro clínico y funcional Dejar de fumar Actividad física regular Vacunas Broncodilatadores acción prolongada Tratamiento 35

Broncodilatadores Punto de Partida: FEV1/FVC post BD < 70% Cuestionar el diagnóstico en pacientes > 70 años sin síntomas Valorar diagnósticos alternativos, especialmente en mujeres no fumadoras Identificar causas específicas que causan obstrucción al flujo aéreo Identificar un fenotipo clínico específico Historia clínica, Rx y pruebas de laboratorio Identificar exacerbaciones: número y características (infección y/o hiperreactividad) Valorar realizar test de difusión, volúmenes estáticos o TC Monitorizar periódicamente síntomas y FEV1 posbroncodilatador Evaluar comorbilidades y complicaciones Complicaciones comorbilidad / mortalidad Infección Hipersecreción Hiperreactividad bronquial Hiperinsuflación Enfisema Rápido deterioro clínico y funcional Broncodilatadores Mucolíticos B2-agonistas/CI Antibióticos Roflumilast CRV/trasplante Tratamiento 36

Todos Casos más graves Dejar de fumar Actividad física regular Vacunación: antigripal y neumocócica Tratamiento broncodilatador Asociar según fenotipo y situación Bronquitis crónica Asociación de broncodilatador y roflumilast Valorar mucolíticos (carbocisteína o NAC) Asociación de broncodilatador y corticoide inhalado Optimización del tratamientos broncodilatadores y rehabilitación Alfa 1 AT en sujetos con déficit Ninguna medida aislada, salvo dejar de fumar, ha demostrado un claro beneficio sobre la caída del FEV1. Optimizar tratamiento Identificar y tratar específicamente cada complicación y enfermedad asociada Valorar la posibilidad de interacciones medicamentosas Hiperreactivo Enfisema Rápido deterioro clínico y funcional Complicaciones Enfermedades asociadas Casos más graves Abordaje individualizado Optimizar tratamiento farmacológico valorando todas las opciones e iniciar estrategias específicas en casos seleccionados (oxigenoterapia, soporte ventilatorio, cirugía, etc.) 37