II CURSO NACIONAL DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES SOPORTE RESPIRATORIO DEL RECIEN NACIDO PREMATURO

ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA Maria Isabel Chávez Gonzales Hospital Nacional Sur Este Cusco Noviembre 2007

DEFINICION Conocido también como Síndrome de distress respiratorio (SDRI) Dificultad respiratoria secundaria a la incapacidad del Neumocito tipo II para sintetizar surfactante. Ocasionando volúmenes pulmonares bajos por reducción de la tensión superficial y desarrollo de atelectasia progresiva.

INCIDENCIA Se estima alrededor de 5 a 10% de los RN prematuros, que a su vez son el 5 a 10% de todos los RN. 50% de niños con menos de 1500 gramos

INCIDENCIA DE EMH EN < 1500 g SEGÚN PESO DE NACIMIENTO 77 74 46 27

Clínicas de Perinatología 1998 SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA Incidencia EMH <30 sem 70-80% 31-34 sem 20-40% 34-36sem RNT <1250 gr 1250-1900 > 2000gr Infrecuente Clínicas de Perinatología 1998

FISIOPATOLOGIA Ausencia o deficit de surfactante Colapso alveolar Atelectasia progresiva Cortocircuito pulmonar (shunts) Hipoxemia progresiva Hipercapnia. El colapso alveolar determina edema y lesión celular

FISIOPATOLOGIA Déficit de surfactante Inflamación pulmonar Daño del epitelio respiratorio EDEMA PULMONAR Aumento de la resistencia de la vía aérea. Disminuye su capacidad de reabsorción de líquido

DIAGNOSTICO Factores de Riesgo Aceleran madurez pulmonar Hipertensión materna Insuficiencia placentaria Ruptura prematura de membranas Corticoides prenatales RPM Desnutrición materna Prematuridad Asfixia perinatal Sexo masculino Raza blanca Gestaciones Múltiples Diabetes Materna Cesárea sin trabajo de parto Hemorragia materna Hipotermia.

CUADRO CLINICO

CUADRO CLINICO Dificultad respiratoria desde el nacimiento o dentro de las 6h de vida. Hay quejido, aleteo nasal, tirajes, polipnea, Silverman Andersen > 5. Mayor requerimiento de oxigeno. Hay ↓murmullo vesicular, diámetro A-P del tórax. Progresión hasta las 72h de vida. Palidez, disminución de los pulsos periféricos. Diuresis es baja durante las primeras 24 a 48 horas y es común el edema.

PUNTUACIÓN. 0-2: no dificultad respiratoria, o dificultad leve. 3-4: dificultad respiratoria moderada >5: dificultad respiratoria severa.

Resultado de la atelectasia alveolar y edema pulmonar. DIAGNOSTICO Radiología: Disminución del volumen pulmonar. Opacidad difusa reticulonodular “vidrio esmerilado”. Broncograma aéreo. Resultado de la atelectasia alveolar y edema pulmonar. Neumotórax y las otras formas de escapes aéreos.

IMAGENOLOGIA CLINICA ESTADIO I II III IV Imagen reticulo nodular LEVE MODERADO GRAVE MUY GRAVE ESTADIO I II III IV Imagen reticulo nodular Muy fino localizado Todo el campo pulmonar Nodulos confluentes No se observa Broncograma Muy discreto Visible Muy visible Total Cardio tímica conservada Alterada por broncograma Muy alterada Transparencia pulmonar Conservada Disminuida Muy disminuida Opacidad total

DIAGNOSTICO Gasometria: Requerimiento de FIO2 mayor de 0.4 para mantener PO2 > 50 mmHg. Hipoxemia. Hipercapnia: Acidosis respiratoria IO y Relación a/A útiles para valorar severidad de Enfermedad Pulmonar y eficacia de tratamiento. IO : > 15 SDR severo a/A : < 0.35 enfermedad pulmonar severa a/A: < 0.22 SURFACTANTE Hiponatremia

Diagnóstico Diferencial Sepsis Neumonía Taquipnea transitoria Malformación pulmonar Hipoplasia pulmonar Edema pulmonar por causa cardiovascular

TRATAMIENTO - PROFILAXIS Corticoides prenatales: Optimo usarlo por lo menos 24 horas antes del parto. Disminuye frecuencia de DBP, PDA, HIV y mortalidad. Betametasona 12mg IM c/24h x 2 dosis Dexametasona 6mg IM c/12h x 4 dosis

Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth 21 Estudios (3885 mujeres y 4269 recién nacidos). Ciclo único de corticoides prenatales. Reduce el riesgo de muerte del recién nacido, síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia cerebroventricular, enterocolitis necrotizante, la morbilidad infecciosa, la necesidad de asistencia respiratoria y el tiempo en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Beneficio en EG de 26 a 34 + 6 semanas Beneficio en los subgrupos de rotura prematura de membranas y con síndromes de la hipertensión. Roberts D, Dalziel S. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006

TRATAMIENTO Mecanismo de acción: Efecto estructural: Aceleran el desarrollo morfológico de los neumocitos tipo I y tipo II. Histológicamente: aplanamiento de las células epiteliales, adelgazamiento de los septums interalveolares, aumento de la citodiferenciación Aumentan el volumen pulmonar y la compliance. Efectos bioquímicos: Regulación de enzimas en los neumocitos tipo II  que estimulan la  síntesis de fosfolípidos y la posterior liberación de surfactante.

RECOMENDACION N ° Toda embarazada,  en riesgo de parto prematuro, entre las 24 y 34 sem de EG, debe recibir corticoides antenatales en ausencia de corioamnionitis.  1a A La dosis única de corticosteroides antenatales consiste en 12 mg IM de betametasona cada 24 horas por dos dosis o cuatro dosis de 6 mg de dexametasona cada 12 horas  El uso de dosis repetidas de corticosteroides en aquellas embarazadas que no han tenido aún el parto después de siete días no ha demostrado beneficios sobre la dosis única  Se recomienda el uso de terapia antenatal con corticosteroides en embarazos de pretérmino con rotura prematura de membranas a las 24 a 32 semanas de gestación en la ausencia de síntomas clínicos de corioamnionitis  

TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES Ambiente térmico neutro Aporte adecuado de fluidos Manejo de trastornos metabólico Adecuado aporte de oxigeno

Manejo H-E RECOMENDACION N ° En la fase aguda del distress respiratorio, la administración de volumen deberá estar restringida al volumen suficiente para cubrir las pérdidas insensibles y reponer la pérdida urinaria. Se debe administrar glucosa suficiente para minimizar el catabolismo y evitar hipoglicemia. Aporte de electrolitos se inicia después de las primeras 24 horas. 1a A

SURFACTANTE Neo Reviews Vol 17 N° 2 February 2006

Surfactante: Composición Fosfolípidos: 80% Dipalmitoil fospatidil colina es el mayor responsable en la reducción de la tensión superficial Lípidos neutros: 8% Proteínas: 12% SP – A: Mejora la acción de superficie y regula la secreción y reciclado. Defensa SP – B, SP – C: Facilita absorción y diseminación de lípidos en la superficie alveolar. SP – D: Ligazón para patógenos. Sintetizada desde 20 sem. por células tipo II

Tipo de surfactante Survanta Surfactante natural Constituyente: Extracto de bovino modificado Dosis: 4cc/Kg. Características: Latencia de acción de algunos minutos. Tiene proteína B y C. Permite una disminución más rápida de los parámetros ventilatorios. Exosurf Surfactante sintético Constituyente: Dipalmitoil fosfatidilcolina, hectadecanol y tiloxapol Dosis: 5cc/Kg. Características: Latencia de acción de alrededor de una hora. No necesita refrigeración. Sin riesgo potencial de alergias o paso de proteínas extrañas

¿Cuándo debe darse surfactante? Mientras más temprano es mejor. Profiláctico vs. Rescate Profiláctico Aplicación en sala de partos una vez estabilizado el paciente dentro de los 15 – 20 min. de vida. Se recomienda en todo RN < 30 sem. Ventajas: mejora la sobrevida y disminuye la severidad del SDR y complicaciones. Desventaja: Tiene alto costo.

¿Cuándo debe darse surfactante? Rescate : Cuando está claramente establecido el cuadro Temprano: dentro de las primeras 2 h. de vida. En RN con distress respiratorio compatible con M. Hialina o déficit de surfactante, FiO2 > 0.3. Tardío: Entre las 2 – 6 horas de vida. Ventajas: sólo RN con SDR son tratados Desventajas: significativo daño pulmonar puede ya haber ocurrido. (hiperoxia y ventilación mecánica)

SURFACTANTE Criterios de aplicación (primera dosis): Edad menor a 24horas de vida. Radiografía de tórax compatible con enfermedad de membrana hialina. Necesidad de asistencia ventilatoria fase III con FIO2 > 40 % para lograr una PaO2 > 50 mmHg. Catéter arterial (umbilical o arterioclisis) para monitorización gasométrica y monitor de saturación transcutánea de oxigeno. R a/A < 0.22.

SURFACTANTE Criterios de reaplicación (dosis subsecuentes) Las dosis siguientes se administran cada 6 horas, si cumple los siguientes criterios: Ventilación mecánica, con FIO2 > 40% para mantener PaO2 > 50 % Presión media de la vía aérea ≥ 6 Radiografía de tórax sin barotrauma, con datos de SDR, verificando la adecuada posición de la cánula endotraqueal. Se recomienda administrar no más de dos dosis subsecuentes

SURFACTANTE RECOMENDACION N ° Surfactante profiláctico reduce la incidencia de neumotórax, enfisema intersticial pulmonar y mortalidad cuando se compara con la administración de surfactante una vez establecida la enfermedad de membrana hialina  Se recomienda la administración precoz de surfactante pulmonar a recién nacidos prematuros con SDR. 1a A

APOYO VENTILATORIO - CPAP Uso precoz de CPAP nasal. En prematuros, la administración precoz de CPAP nasal redujo la incidencia de falla de la terapia (ventilación asistida o muerte) y la mortalidad en el grupo de más de 1500 grs. de peso al nacer. No hay evidencias de que el uso profiláctico de CPAP nasal sea beneficioso en el prematuro de muy bajo peso de nacimiento. (Gittermann 1997, Sahni 1998, Lindner 1999)

Early Nasal Continuous Positive Airway Pressure To Minimize The Need for Endotracheal Intubation and Ventilation El uso de CPAP precoz, disminuye la necesidad de Ventilación Mecánica e intubación endotraqueal. NeoReviews Vol.6 No.4 April 2005

CPAP RECOMENDACION N ° En recién nacido pretérminos, con peso mayor de 1500gr, con enfermedad de membrana hialina, el uso de CPAP disminuye la falla respiratoria y mortalidad. En recién nacido pretérminos, con peso menor de 1500gr, el uso de CPAP nasal profiláctico no disminuye la falla respiratoria ni mortalidad. 1a A (Cochrane 2003)

VENTILACION MECANICA OBJETIVOS Mantener una adecuada oxigenación y ventilación tratando de minimizar el volu y barotrauma. Desde el punto de vista gasómetrico: Evitar el pH por debajo de 7,25 (puesto que se considera que el metabolismo celular se altera en estado de acidosis) PaO2 debe mantenerse entre 50 y 80 mmHg PaCO2 entre 37 y 60 mmHg (idealmente entre 45 y 55 mmHg) siempre que el Ph se mantenga por encima de 7,25 Stevens , Blennow M, Soll. Cochrane database Syst Rev 2004; Issue 3.

VENTILACION MECANICA La estrategia ventilatoria a utilizar debería minimizar el daño pulmonar Esto habitualmente se consigue con el uso de ventilación mecánica convencional utilizando presión positiva al final de la espiración (PEEP) y bajos volúmenes corrientes. Se debe intentar extubar  al recién nacido tan pronto como sea posible y pasar a CPAP nasal post extubación, dado que ha demostrado disminuir el riesgo de fracasos de extubación La evidencia actual es aun insuficiente para demostrar el beneficio de las modalidades ventilatorias con sincronización .

VENTILACION MECANICA Parámetros Iniciales: PIP: 20 – 25 cmH2O PEEP: 4 – 6 cmH2O FR: 20 – 30 x’ TI: 0.4 – 0.5 seg FIO2 variable.

VENTILACION MECANICA No hay evidencias del beneficio de la modalidad ventilatoria sincronizado (SIMV) en el tratamiento de la enfermedad de membrana hialina. 1a A La ventilación mecánica convencional, en la enfermedad de membrana hialina, debe considerar CPAP nasal al extubar.  La administración de surfactante en el prematuro de alto riesgo de enfermedad de membrana hialina, debe ser precoz, seguida de una ventilación mecánica breve, para extubar rápidamente a CPAP nasal. 

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA RECOMENDACION N ° No se recomienda el uso de ventilación de alta frecuencia en el tratamiento de prematuros con enfermedad de membrana hialina ante el fracaso de la ventilación convencional. 1a A

Estrategias de manejo: Menos de 1000 grs: surfactante profiláctico o precoz asociado a ventilación mecánica de acuerdo a la necesidad. 1000 a 1500 grs: Enfermedad de membrana hialina leve a moderada, administrar CPAP nasal. Si el requerimiento de oxígeno del recién nacido es alto (FiO2 > 50%) se debe considerar la administración de surfactante y la ventilación mecánica. Mayores de 1500 grs: los recién nacidos pueden ser tratados con oxígeno adicional en hood, o CPAP nasal. Si el requerimiento de oxígeno es alto (FiO2 > 50%), se debe considerar la administración de surfactante y ventilación mecánica.

COMPLICACIONES Hemorragia pulmonar Escapes de aire Persistencia del conducto arterioso Hemorragia intraventricular Displasia broncopulmonar

Aerosolized surfactants. Tensioactivos en aerosol se han probado en modelos animales de síndrome de dificultad respiratoria. La eficacia de esta forma de tratamiento requiere un estudio más a fondo. La optimización de la dosis de aerosol de surfactante, la elección del tamaño de las partículas. Se requieren estudios controlados para determinar la eficacia frente al surfactante traqueal. Current Opinion in Pediatrics. 19(2):155-162, April 2007.

GRACIAS