Valoración de la Salud Fetal Dr. Maximiliano Katz Tocoginecología Htal. Durand drmaximilianokatz@yahoo.com.ar

Modalidades de Diagnóstico Durante el Embarazo Amniocentesis Ecografía Doppler Movidograma NST PTC Durante el Trabajo de Parto Monitorización CTG Control de la Actividad Contráctil Uterina Propiedades Bioquímicas de la Sangre Fetal

Durante el Embarazo

Amniocentesis (3º Trimestre) Objetivos: Evaluar madurez pulmonar Índice L/E >2 / Clemens / Fosfatidilglicerol Evaluar características del LA (LAM o LAC) Isoinmunización Rh (Espectrofoto. 450 nm.) Técnica: Ingreso con aguja fina bajo control Ecográfico Riesgos: Traumatismos fetales, placentarios, de cordón. Isoinmunización Rh Infecciones Parto pretérmino

Ecografía Aplicación Clínica: A Favor: En Contra: Confirmar edad gestacional (Eco P. < 20 sem.) Diagnóstico precoz de gestaciones múltiples Evaluar crecimiento fetal Explorar madurez y ubicación placentaria Escaneo de malformaciones fetales Medición de cantidad de LA Evaluar movimientos fetales, actividad cardiaca y movimientos respiratorios Evaluar presentación fetal Evaluar peso estimado A Favor: Método no invasivo En Contra: Es operador dependiente

Ecografía

Doppler Índice de resistencia (I.R.) = S – D / S Índice Sístole / Diástole: S / D

Doppler El análisis de la onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical tiene como objetivo el estudio de la resistencia periférica de la placenta La forma de la onda de velocidad de flujo de la arteria cerebral media muestra un patrón altamente pulsátil

Doppler: Conclusiones En comparación con la ecografía no Doppler, la ecografía Doppler en los embarazos de alto riesgo (HTA; RCIU) se asoció a una tendencia a la reducción de muertes perinatales Menos inducciones del trabajo de parto Menos ingresos en hospital En embarazos de alto riesgo parece: Mejorar una cantidad de resultados de atención obstétrica Prometedor para disminuir las muertes perinatales

Movidograma Indicador de la integridad fetal y de la capacidad para producir funciones complejas La disminución de los movimientos fetales o el cese de los mismos suele preceder a la muerte intrauterina Distintas técnicas: Cardiff: De 9 de la mañana registrar cuanto tiempo involucra contar 10 MF. Si en 12 hs. MF < 10 veces => AVISAR Sadosky: Después de comidas y por 1 hora, contar 4 MF. Si esto no ocurre, deben registrar los movimientos una hora mas. Si aun no se perciben los 4 MF => AVISAR No hay ninguna evidencia al día de hoy de que una prueba sea superior a la otra

NST: Técnica Se registran la frecuencia cardiaca fetal y los movimientos fetales durante 20 minutos sin movilizar al feto. Si el NST es no reactivo, insatisfactorio o sinusoidal, se moviliza al feto en forma manual 5 segundos y se registra nuevamente la actividad fetal durante 20 minutos Para calificar la prueba se consideran los ascensos de la FCF asociados con los movimientos fetales. Estos ascensos deben ser de 15 latidos y durar 15 segundos o mas.

NST: Evaluación del Trazado FCF: 110~170 lat. x’ Bradicardia: Leve: 90~110 lat. x’ Intensa: < 90 lat. x’ Taquicardia: Leve: 170~190 lat. x‘ Intensa: > 190 lat. x’ Ascensos: aumento de la FCF (de 15 lat. x 15’’) Descensos: disminución de la FCF MF: si estos son espontáneos o provocados DU: si existen contracciones durante la prueba Duración: duración del trazado Resultado: (R; NR; Insatisfactorio; Sinusoidal)

NST: Resultados (1) Prueba reactiva: dos o mas ascensos de la FCF asociados con movimientos fetales en un período máximo de 20 minutos

NST: Resultados (2) Prueba no reactiva: uno o ningún ascenso de la FCF

NST: Resultados (3) Trazado sinusoidal: la FCF describe un patrón sinusoide, de ocurrencia excepcional, solo tendría significado en presencia de una madre Rh negativa sensibilizada.

PTC: Indicaciones y Técnica 2 NST no reactivos Contraindicaciones: APP Placenta Previa RPM Parto Pretérmino Previo Cesárea anterior Gemelares Incompetencia Ístmico-cervical Técnica: Infusión con Ocitocina hasta lograr DU = 3/10’/30’’

PTC: Resultados (1) Positiva: 3 Dips II en 3 contracciones consecutivas > 50 % de contracciones con Dips II

PTC: Resultados (2) Negativa: Ausencia de Dips II

PTC: Resultados (3) Sospechosa: Errores de Técnica: Dip II de aparición inconstante Errores de Técnica: Hiperestimulación (>3/10’/30’’) Hipoestimulación (<3/10’/30’’)

Intra Parto

CTG Intra Parto Técnica: Finalidad Estudio simultaneo de FCF y DU Dx precoz de SFA Supresión del intercambio materno – fetal Disminución de PO2 (N > 25 mmHg) Aumento de PCO2 (N < 40~50 mmHg) pH < 7,25

Causas de SFA Pre Útero – Placentarias: Útero – Placentarias: Hipotensión / Shock / Anemia Útero – Placentarias: Hemorrágicas (DPPNI / Placenta Previa) Degenerativas (DBT / HTA) Iatrogénicas (Ocitocina / PGs) Post – Placentarias: Funiculares (Proc. de cordón / Nudo) Anemia Hemolítica

Diagnósticos de SFA Tipos de Dx: Evaluar: De Alarma: De Probabilidad: Alteraciones de la FCF (Dips II) De Probabilidad: Aparición de Meconio Predistribución de flujo a cerebro Baja flujo a aparato GI => baja tono esfínteres >10 % de Partos Normales tienen Meconio + De Certeza: Gases en Sangre Fetal Micro gota de cuero cabelludo Evaluar: FCF / Variabilidad / MF / DU / Dips

Resultados (1) Dips I (Desaceleraciones tempranas) Inician y duran lo mismo que la contracción Responderían a compresión de cabeza fetal No son patológicas Evaluar recuperación luego de la contracción

Resultados (2) Dips II (Desaceleraciones tardías) Inician en el máximo de la contracción y se prolongan hasta luego de finalizada la misma Se deberían a hipoxia e insuficiencia Útero – Placentaria Evaluar recuperación fetal luego del Dip

Resultados (3) Dips III (Variable) No tienen un patrón definido Corresponderían a compresiones de cordón (patrón funicular) No son indicativas de SFA

CTG Intra Parto: Conclusiones Existe contradicción entre el uso masivo del monitoreo intra parto El monitoreo intra parto sin la determinación del pH no genera reducción en la morbilidad perinatal Aumento del número de cesáreas y de partos vaginales operatorios

Control de la DU Hipertonías Polisistolias Pueden traer aparejadas la aparición de Dips o enmascarar patologías más graves como DPPNI, procidencia de cordón, etc.

Patrones CTG Procidencia de cordón DPPNI

Propiedades Bioquímicas de la Sangre Fetal Técnica: Mediante la introducción de un amnioscopio se extrae una muestra de sangre de calota fetal con membranas rotas y dilatación No se realiza de rutina intra parto Da Dx de Certeza de SFA mediante la medición del pH Fetal Valores normales: 7,25 a 7,35

Técnica

FIN