Revisión de Bibliografía Anna Milán Solé CETRAM Diciembre 2014

Introducción Ataxias Adquiridas Ataxias Degenerativas Hereditarias NO Hereditarias Tóxicos OH Inmunomediado Degeneración Cerebelar Paraneoplasico Déficit de vitaminas Vitamina E Vitamina B12 Infecciones SNC CJ AD AR Ligado al X Mitocondriopatías

Introducción Ataxia Cerebelosa Degenerativa: Grupo de desordenes asociados con degeneración progresiva del cerebelo y sus vías tanto aferentes como eferentes, resultando en alteración axial y apendicular del control motor.

Tratamiento Médico de la Ataxia Progresiva Riluzole Antiglutaminergicos Agonistas de receptores de Nicotina Terapia Serotoninergica Terapia Gabaergica Terapia Colinergica

Riluzole Bloquea en forma directa pero no competitiva los receptores excitatorios aminoacidicos Inhibe la liberación de glutamato Inactiva canales de Na+ voltaje dependientes Estimula la transducción de señal dependiente de proteína G Se hipotetiza que en pacientes con AC activa canales de K+ dependientes de Ca2+, causando inhibición de núcleos cerebelosos profundos y disminuyendo la hiperexcitabilidad cerebelosa.

Riluzole Estudio Doble Ciego controlado con Placebo LIMITACIONES Población Heterogénea Pequeño N Corto periodo de observación ICARS no tan efectivo como SARA

Antiglutaminergicos Amantadina Inhibe receptores N-Metyl-D-Aspartato Cierra canales de Ca2+ de rápida apertura Disminuye el eflujo de Ca2+

Amantadina Estudio: 13 niños con AT de edad promedio 11,2 años. Se vio que presentaron mejoría leve a moderada de síntomas de ataxia y parkinsonismo con 7mg/kg/d Primary Outcome : Disminución score AT (ICARS+UPDRS+AIMS) Observación 8 Semanas 11/13 tuvieron mejoría leve (20-39%) 2/13 tuvieron mejoría moderada (40-59%) La mejoría no fue sostenida en el tiempo en 9/13 tras 6-12 meses

Amantadina Estudio OPCA (30) vs FA (27) sin grupo control Se observo mejor respuesta en pacientes con OPCA con mejoría en la respuesta de reacción visual y auditiva, función motora efectiva luego de 3-4 meses.

Agonistas de Receptores Nicotínicos Varenicline Agonista parcial de receptor nicotínico A4B2 Modula actividad de células de Purkinje y células granulares Actúa en otros receptores nicotínicos lo que puede proteger de muerte neuronal inducida por glutamato de neuronas motoras Estudios han mostrado utilidad en CA AD

Varenicline Pequeño N Gran deserción grupo placeo (4/9) Estudio randomizado doble ciego controlado con placebo LIMITACIONES Pequeño N Gran deserción grupo placeo (4/9)

Terapia Serotoninergica Serotonina probablemente inhibe el tono glutamatérgico a nivel de la capa molecular del cerebelo, potencialmente modulando circuitos cerebelosos involucrados en el control motor.

Terapia Serotoninergica Varios estudios… HIDROXITRIPTOFANO 10 mg/kg/d 30 pacientes (SCA-ICA) Se evaluó antes y a los 4 meses de tratamiento…inicial beneficio, sin efecto posterior BUSPIRONA 60mg/d (Agonista 5HT1A) 20 pacientes Mejoría de síntomas atáxicos en EEII, mejoría en marcha y postura- Pero…otro estudio de 20 pacientes doble ciego controlado con placebo NO mostró beneficios. TANDOSPIRONA 15mg/d (Agonista 5HT1A) 39 pacientes Subgrupo se benefició SCA-3 y SCA-6 (según ICARS y Beck) Se cree que es porque mantienen la capa molecular del cerebelo.

Terapia Gabaergica Gabapentina y Pregabalina estimulan canales de Ca2+ P/Q alfa-2-delta, lo que aumenta la transmisión GABA. Gabapentina: 10 pacientes con atrofia cerebelosa cortical y 3 con ataxia hereditaria mejoría en ICARS particularmente en la marcha y movimiento corporal luego de UNA SOLA DOSIS de 400mg y a las 4 semanas de evolución. Pregabalina: 2 pacientes con CCA. Mostró mejoría en SARA con 75mg 3v/d

Terapia Gabaergica Lamotrigina: agonismo GABA y además loqueo de canales de sodio y propiedades antiglutamatergicas. 1 estudio piloto sugirió beneficio a 10 semanas. Topiramato: aumenta transmisión gabaergica, antagoniza receptores de glutamato y estabiliza membranas neuronales. 1 reporte de casos discutió el beneficio del tratamiento en 1 paciente con EM con lesión en fosa posterior. 150mg diarios  se vio mejoría en la distancia de marcha, temblor de tronco, habilidades motoras finas y habla. Beneficio fue estable a los 6 meses. Levetiracetam: Mejora temblor cerebeloso como resultado de su efecto en el núcleo VIM del tálamo. 14 pacientes con EM mostraron mejoría en temblor a las 6 semanas de tratamiento 50mg/kg/d. NO SE SABE EL ROL SOBRE LA ATAXIA.

Terapia Colinérgica Fisostigmina 30 mg transtermino al día NO mostro beneficios.

Suplementos Antioxidantes (idebenone 5mg/d por 12 meses). Se realizó ICARS cada 3 meses: Se observó mejoría en habilidades motoras finas y movimientos oculares. Pacientes con enfermedad mas leve y menos numero de repetición de tripletes también mostro mejorías en función cinética y de la marcha. (pacientes mas afectados necesitan dosis mayores?) Estudio 1: 48 pacientes con FA Placebo vs 5,15,45mg. (de acuerdo a repeticiones GAA y peso) Sin diferencia total en ICARS Sugerencia de que mayor dosis mejora scale de ataxia Estudio 2: 70 pacientes con FA Dosis de acuerdo a peso Mejoría en ICARS pero no estadísticamente significativa. Cochrane 2012: No hay estudio randomizado que muestre beneficio.

NEUROREHABILITACION Review sistemático de 14 trials entre 1980-2011 concluyó que la terapia física puede mejorar los síntomas de ataxia y actividades de la vida diaria Limitaciones: muestras heterogéneas, heterogeneidad de enfermedades, variación en duración de terapia. Intervención temprana vs tardía (de inmediato vs 4 semanas después) 41 pacientes con patología cerebelosa degenerativa o idiopática recibieron 2 horas de TF y 1 hora de TO diaria por 4 semanas. Se observaron a las 0,4,12 y 24 semanas de tratamiento. Se evaluó SARA y FIM Grupo inmediato tenía mejor puntaje en cuanto a ataxia de tronco, marcha, bipedestación y menos caídas a las 4 semanas. A las 24 semanas efecto se atenuó SARA and a functional independence measure (FIM) were used for assessment. SARA

RESUMEN

Ataxia rating scales http://checkyone.bplaced.net/dokus/ICARS.pdf http://www.ataxie.nl/wp-content/uploads/diversen/SARA.pdf