JORNADAS TOCOGINECOLÓGICAS DE SOGIU REGIONAL CENTRO EN TRINIDAD 6 DE SETIEMBRE DE 2014 SIMPOSIUM EMBARAZO MÚLTIPLE Conducta Obstétrica Clínica Ginecotocológica B Prof. Dr. Washington Lauría

EL EMBARAZO GEMELAR IMPLICA UNA SITUACIÓN DE ALTO RIESGO MATERNO FETAL, FAMILIAR Y PARA EL EQUIPO DE SALUD

FACTORES QUE INCIDEN EN LA TOMA DE DECISIONES DEL OBSTETRA Y DEL NEONATÓLOGO RIESGOS MATERNOS  aumento de la morbi mortalidad  Pre eclampsia _ eclampsia (Rr 3 – 4)  Hipertensión arterial gravídica (Rr 2)  Diabetes gestacional  Aumento del intervencionismo médico  Hemorragias del post alumbramiento  Alteraciones psicológicas RIESGOS FETALES  Prematuridad - 50 % nace antes de las 37 s de E.G - 6 al 10 % antes de las 32 s y pesa menos de gr  Rotura prematura de membranas  Alteraciones en el crecimiento fetal  Transfusión feto fetal  Muerte fetal in útero  Alteraciones neurológicas

INCIDENCIA Ha aumentado en un 50 % en los últimos 20 años Responsable de esto serían en gran medida las Técnicas de reproducción asistida. Secundariamente ha aumentado la edad materna y los riesgos que ello implica 80 % de los embarazos gemelares son bicoriales y el 20 % monocoriales

EMBARAZO MÚLTIPLE Se denomina embarazo múltiple cuando coexisten 3 o mas fetos in útero Son producto de Técnicas de Reproducción Asistida en la mayoría de los casos Con el aumento del número de fetos aumentan notoriamente los riesgos maternos, fetales y perinatales Un tercio de estos embarazos nacen antes de las 32 semanas de edad gestacional

EMBARAZO GEMELAR CORIONICIDAD. ES FUNDAMENTAL EL DIAGNÓSTICO DE CORIONICIDAD. Los embarazos monocoriales presentan un riesgo fetal in útero 5 veces mayor que el bicorial, sobre todo por el SINDROME DE TRANSFUSIÓN FETO FETAL. Este síndrome se ve en el 5 al 10 % de los embarazos monocoriales Se recomienda realizar una Ecografía Obstétrica mensual en el embarazo bicorial y más frecuentemente en el monocorial

EMBARAZO GEMELAR En el Sindrome de transfusión feto fetal existe una mortalidad importante de ambos gemelos, sobre todo del feto perfusor Pero ha descendido gracias a la coagulación Laser de las anastomosis vasculares realizada por fetoscopía. LA MUERTE DE UN GEMELO INCREMENTA EL RIESGO DE MUERTE EN UN 12 % Y DE SECUELAS NEUROLÓGICAS DEL 18 % EN EL GEMELO SUPERVIVIENTE. Dato a tener en cuenta en el seguimiento de estos pacientes

EMBARAZO GEMELAR PREMATURIDAD El embarazo gemelar representa el el 1.6 % de los embarazos y es el responsable del 15 % de los grandes prematuros La mortalidad perinatal en el gemelar es 4 a 5 veces superior a la de los hijos únicos La mortalidad in útero se duplica El 6,3 % de los gemelos nacen antes de las 32 semanas de E.G mientras que en los nacimientos únicos corresponde al 1.4 % Los ingresos maternos a CTI es 7 veces superior en las madres con embarazos gemelares

EMBARAZO GEMELAR CRECIMIENTO FETAL Discordancia de crecimiento entre los gemelos : _ 17.6 % de los gemelos presentaba una discordancia ponderal superior al 20 % _ Riesgo de muerte fetal: _ 1 % para una discordancia menor al 20 % _ 3 % “ “ “ del 20 al 29 % _ 11 % “ “ “ mayor al 30 %

EMBARAZO GEMELAR CRECIMIENTO FETAL 35 – 50 % de los gemelos presentan un RCIU Tienen un crecimiento similar al de los fetos únicos hasta la semana 30 de edad gestacional El crecimiento disminuye hacia el octavo mes y al término El PRN es 15 – 20 % menor que el de los RN únicos No suelen encontrarse alteraciones a nivel placentario

EMBARAZO GEMELAR Sindrome transfusión feto fetal ( STFF ) Complica al 5 – 10 % de los embarazos monocoriales biamnióticos Se ve sobretodo en el segundo trimestre Sin tratamiento provoca la muerte in útero o post neonatal de ambos gemelos en casi el 75 % de los casos Los supervivientes pueden presentar alteraciones neurológicas hasta un 20 – 30 % de los casos. Tratamiento: Coagulación laser de las anastomosis vasculares por fetoscopía

MUERTE FETAL IN ÚTERO MONOCORIALES # Riesgo de muerte del 2 ° gemelo …………… 12 % # Riesgo de secuelas neurológicas graves…… 18 % BICORIALES # Riesgo de muerte del 2 ° gemelo …………… 4 % # Riesgo de secuelas neurológicas graves…… 1 % Las secuelas neurológicas suelen deberse a modificaciones hemodinámicas y/o a la liberación de sustancias trombogénicas por el feto fallecido

MUERTE FETAL IN ÚTERO Su gravedad varía de acuerdo a la edad gestacional en la que acontece # PRIMER TRIMESTRE - Es más frecuente - El embrión desaparece por completo # SEGUNDO TRIMESTRE - Se momifica y permanece como feto papiráceo # TERCER TRIMESTRE - Riesgos notorios para el feto super viviente

MUERTE FETAL IN ÚTERO (TERCER TRIMESTRE) TRATAMIENTO # EXTRACCIÓN FETAL # SACRIFICIO DEL FETO MORIBUNDO OCLUYENDO EL CORDÓN UMBILICAL BAJO FETOSCOPIA

EMBARAZO GEMELAR CLASIFICACIÓN DICIGÓTICOS ( 75 % ) - Siempre bicoriales y biamnióticos MONOCIGÓTICOS ( 25 % ) - BICORIAL, BIAMNIÓTICO ( 30 % ) - MONOCORIAL, BIAMNIÓTICO ( 70 % ) - MONOCORIAL, MONOAMNIÓTICO ( 1 % ) - SIAMESES ( EXCEPCIONAL)

EMBARAZO GEMELAR CLASIFICACIÓN BICORIALES, BIAMNIÓTICOS ( 80 % ) - Dicigóticos en el 85 % de los casos - Circulación feto placentaria independientes MONOCORIALES, BIAMNIÓTICOS ( 20 % ) - Una sola placenta y anastomosis entre las circulaciones placentaria

EMBARAZO MÚLTIPLE Es cuando existen 3 o más embriones in útero En algunas situaciones se recomienda la reducción embrionaria en las semanas El riesgo de pérdidas antes de las 24 semanas pasa del 4-5 % a un 8 % luego de una reducción embrionaria. Si la situación clínica lo permite se recomienda realizar maduración pulmonar fetal y la culminación de la gravidez mediante cesárea a las 34 – 35 semanas

CONDUCTA OBSTÉTRICA EMBARAZO GEMELAR CONDUCTA OBSTÉTRICA Va a depender de: # la existencia o no de complicaciones maternas # el estado de salud fetal - Crecimiento de ambos fetos - Existencia o no de malformaciones fetales - Alteraciones en el monitoreo fetal - Alteraciones en el Eco doppler feto placentario de de alguno de los fetos # la edad gestacional

CONDUCTA OBSTÉTRICA EMBARAZO GEMELAR CONDUCTA OBSTÉTRICA Tratamiento de las complicaciones o situaciones intercurrentes Reposo Licencia laboral Tocolisis Maduración pulmonar Derivación a Equipo encargado de Alto Riesgo Obstétrico Reunión con Neonatólogos Información correcta a la paciente y familiares. Decisión conjunta con los padres

CONDUCTA OBSTÉTRICA EMBARAZO GEMELAR CONDUCTA OBSTÉTRICA CONCEPTO BASICO: NO TOMAR CONDUCTAS IMPRUDENTES BASADAS SOLAMENTE EN EL ESTADO DE SALUD DE UNO DE LOS FETOS El estado de salud de uno de los fetos no debe condicionar la posibilidad de supervivencia del otro. Exige un control clínico y paraclínico exaustivo y meditado

CONDUCTA OBSTÉTRICA EMBARAZO GEMELAR CONDUCTA OBSTÉTRICA Si se pudo llegar al término, SE DEBE EVITAR LOS RIESGOS DEL EMBARAZO GEMELAR PROLONGADO, Luego de las semanas de edad gestacional aumenta el riesgo de mortalidad fetal De poder programarse la interrupción: # Embarazos monocoriales biamnióticos : 34 – 38 sem. # Embarazos bicoriales : 38 – 40 sem.

CONDUCTA OBSTÉTRICA EMBARAZO GEMELAR CONDUCTA OBSTÉTRICA VIA DE FINALIZACIÓN: AC ACTUALMENTE SE ES MAS PERMISIVO CON LA RESOLUCIÓN MEDIANTE OPERACIÓN CESÁREA. Se puede intentar un parto vaginal siempre y cuando no se trate de un embarazo gemelar monocorial y que el primer feto esté en presentación cefálica. MANIOBRAS DESACONSEJADAS ACTUALMENTE: - Gran extracción pelviana - Versión interna y gran extracción