Neonatología

Reanimación neonatal : puntos clave sustentados en literatura actual

Introducción < del 10% de los neonatos requieren reanimación. 1% requiere soporte ventilatorio y reanimación avanzada. Principalmente RN < 1500 g. 98% de las muertes ocurren en países en vías de desarrollo. Mayor riesgo es el primer día de vida.

¿A quien son aplicables las guias? Neonatos con transición de la vida intra a extrauterina. Neonatos que requieren reanimación durante las primeras semanas de vida.

Las 3 preguntas claves sobre el bebé ¿Es producto de una gestación a término? ¿Llora o respira? ¿Tiene buen tono muscular? Si la respuesta a las 3 preguntas es “Si” = No requiere reanimación

El Minuto de Oro = Tiempo para completar los primeros pasos Si la respuesta es “No” Realizar una o mas de las siguientes categorias de acción: Primeros pasos de estabilización: Calentar Limpiar la vía aérea si es necesario Secar Estimular Ventilación Compresiones torácicas Administración de Epinefrina y/o expansores de volúmen. El Minuto de Oro = Tiempo para completar los primeros pasos

¿Como se toma la decisión para progresar en las acciones? Evaluar 2 características vitales: Respiraciones Apneas, jadeo o respiración no elaborada. Frecuencia Cardiaca < 100 latidos por minuto. Medir por auscultación del pulso precordial. Pulso umbilical = solo si es palpable. Una vez se establece la ventilación con presión positiva u O2 suplementario: Pulso-oximetría: permite medición continua. No útil en bajo gasto.

Anticipación de la necesidad de Resucitación Todo parto debe tener mínimo 1 persona que se dedique exclusivamente a atender el neonato. Esta persona debe saber: Suministrar ventilación positiva Dar masaje cardiaco Intubar Suministrar medicamentos La cesárea realizada con anestesia regional entre la semana 37 y 39 sin factores de riesgo antenatales demostrados no aumenta el riesgo de requerir intubación al compararlo con el parto vaginal

Pasos Iniciales Calentamiento Posicionamiento Limpiar la vía aérea Secado del neonato Estimulación de la Respiración

Control de la Temperatura Neonatos < 1500 g tiene mayor riesgo de hipotermia si se emplean las técnicas tradicionales de calentamiento. Cuarto de parto precalentado a 26ºC Cubrir con envoltura plástica (Evidencia I) Colchón exotérmico (Evidencia IIb) Lámpara de calor radiante (Evidencia IIb) Secado y colocación piel a piel con la madre (Evidencia IIb) Neonatos nacidos de madres febriles tienen mayor riesgo de: Depresión respiratoria Convulsiones neonatales Parálisis cerebral Mayor mortalidad Evitar la Hipertermia Iatrogénica

Limpiar la Vía Aérea Liquido amniótico Claro Meconio

Líquido Amniótico Claro La succión inmediatamente al momento del parto debe ser reservada solo para (Evidencia IIb): Neonatos con obstrucción obvia para la respiración espontánea Neonato que requiera ventilación con presión positiva La aspiración de la nasofaringe induce Bradicardia La aspiración de la tráquea durante la intubación se asocia a deterioro de la función pulmonar y reducción del flujo sanguíneo cerebral

Líquido Amniótico Meconiado La aspiración del Meconio antes del parto, durante el nacimiento o durante la resucitación puede causar Sindrome de Aspiración Meconial (SAM) Severo La literatura demostró la falta de utilidad de: Succionar la orofaringe luego de parto con distocia de hombros. Intubación y succión directa de la tráquea en neonatos vigorosos. No ha demostrado disminución de la mortalidad o de la incidencia del SAM. Recomendación Actual (Falta de Evidencia): Intubación y aspiración traqueal directa en neonatos no vigorosos con líquido amniótico teñido de meconio

Medición de la Necesidad de Oxígeno Evidencia: Los niveles de oxigeno en sangre de los neonatos sin compromiso no alcanzan los valores normales extrauterinos hasta aprox. 10 minutos después del nacimiento. Oxihemoglobina permanece en un rango de 70-80% en los primeros minutos = Apariencia de Cianosis. La Oxigenación es un punto clave en la Reanimación La hipo o la hiperoxigenación es peligrosa para el neonato

Saturación O2 Objetivo luego del Nacimiento Utilidad actual de los PO Pulso-Oximetria Saturación O2 Objetivo luego del Nacimiento Utilidad actual de los PO Solo son útiles luego de 1er a 2do minuto de vida. Requieren un buen gasto cardiaco y piel seca. Se recomienda (Evidencia I): Cuando de supone necesidad de reanimación antes del parto. Ventilación con Presión Positiva. Cianosis persistente. Suministra O2 complementario Tiempo SaO2 1 min 60-65% 2 min 65-70% 3 min 70-75% 4 min 75-80% 5 min 80-85% 10 min 85-95%

Administración de O2 Suplementario 2 metanálisis demostraron que. Es mejor iniciar la reanimación con O2 ambiente (aire) que con O2 al 100%. Iniciar administración de O2 si la oximetría es menor del rango establecido para el percentil de tiempo. Se inicia con una mezcla de Oxigeno. Se titula hasta alcanzar las metas. Si no esta disponible la mezcla de O2 se inicia con aire. Si la FR < 60 luego de 90 segundos de reanimación con bajas concentraciones de O2, se debe aumentar la concentración a 100%

Ventilación con Presión Positiva Se inicia si luego de hacer los pasos iniciales: El neonato permanece apnéico o jadeante FC < 100 latidos por minuto Tasa de Ventilación Asistida: 40-60 respiraciones por minuto que permita obtener una FC > 100 Lat / min Presión de Insuflación Inicial: 20 cm H2O suele ser efectiva (en niños a término se puede aumentar hasta 30-40 cm H2O)

CPAP vs Intubación y Ventilación Mecánica Recomendación Actual Menor tasa de intubación Menor uso de surfactante Menor duración de la Ventilación Mayor tasa de Neumotórax No hay diferencia entre los 2 (Evidencia IIb). Depende de la experticia del centro. ¨CPAP útil en pacientes con respiración espontánea que tenga dificultad respiratoria. CPAP: continuous positive airway pressure

Mascaras Laringeas Útil en neonatos > 2000 g o producto de un parto con > 34 semanas de gestación (Evidencia IIb). Considerar su uso cuando la máscara facial no logre las metas oximétricas y no sea posible la intubación. No utilizar en: Neonatos con líquido meconiado. Durante las compresiones cardiacas Durante la administración de medicaciones intratraqueales.

El aumento de la FC es el mejor indicador de una adecuada intubación Indicada en: Para succión endontraqueal en neonatos no vigorosos con líquido meconiado. Si la ventilación con máscara/bolsa no es efectiva o es prolongada. Cuando se requieren compresiones cardiacas. Bajo condiciones clínicas especiales que requieran resucitación: Hernia diafragmática Muy bajo peso al nacer (< 500 g). Es posible emplear dispositivos de exhalación de CO2 para corroborar la ubicación del tubo endotraqueal. El aumento de la FC es el mejor indicador de una adecuada intubación

Comprobación de la Intubación Método preferido: Detectores de C02 exhalado. Falsos negativos (no se detecta CO2 a pesar de estar adecuadamente intubado): Flujo pulmonar pobre o ausente.

Compresiones Cardiacas Están indicadas si la FC es < 60, a pesar de una adecuada ventilación por 30 segundos. Siempre asegurar primero una adecuada ventilación antes de iniciar las compresiones cardiacas. Se realizan en el 1/3 inferior del esternon con una profundidad de 1/3 parte del diámetro AP.

Técnicas de Compresión Cardiaca Rodeando el paciente Con 2 dedos La tecnica de los 2 dedos es preferible cuando se requiere acceso al cordón umbilical. Recomenda: > pico sistólico y perfusión coronaria

Técnica de Compresión Relación Compresión/Ventilación: 3:1 Equivale a 90 compresiones y 30 ventilaciones en un minuto. Un evento cada medio segundo La relación se puede aumentar si el resucitador considera que el origen del paro es cardico (Relación 15:2) Se realizan compresiones hasta obtener una FC espontánea > 60.

Medicaciones No son tan empleadas como en el adulto. La bradicardia suele ser consecuencia de una hipoxemia profunda. Indicación de uso de medicamentos: FC < 60 a pesar de una adecuada ventilación (generalmente por intubación endotraqueal) con O2 al 100% y compresiones cardiacas. Se administra Epinefrina y/o Expansores del Volumen.

Ruta de Administración y Dosis de la Epinefrina Idealmente Administración Endovenosa. Estudios demostraron que el uso endotraqueal requiere mayores dosis que el endovenoso. En un estudio la Epinefrina endotraqueal no mostró ningún efecto. Dosis intravenosa de Epinefrina diluida (1:10000): 0.01 a 0.03 mg/kg por dosis. Dosis mayores se asocian a hipertensión, disminución de la función miocárdica y empeoramiento de la función neurológica Dosis endotraqueales (son mayores) 0.05 a 0.1 mg/kg por dosis

Expansores del Volumen Considerar su uso cuando: Pérdida sanguínea sospechada o evidente Piel pálida Pobre perfusión Pulsos débiles FC que no responde adecuadamente a otras medidas de resucitación. Solución Salina Isotónica (0.9%) o Sangre: 10 mL/kg Infusión lenta: Riesgo de hemorragia intraventricular

Cuidados Post-Resucitación Suministrar glucosa: Parece mejorar los resultados cerebrales en neonatos con insultos isquémicos. Hipotermia controlada: Indicada en neonatos con encefalopatía hipoxico-isquémica moderada a severa > 36 semanas. Menor mortalidad y discapacidad del neurodesarrollo a los 18 meses. Utilizar en las primeras 6 postparto y por 72 horas máximo. El recalentamiento debe ser lento (4 horas) Riesgos de la hipotermia: Trombocitopenia y aumento de la necesidad de soporte inotrópico.

¿Cuando terminar la Resucitación? Siempre buscar el acuerdo con los padres. Cuando se identifique condiciones asociadas a alta mortalidad y pobre pronóstico. No esta indicada la reanimación cuando la gestación, el peso o las anomalias congénitas se asocian a muerte temprana o mortalidad excesivamente alta. Prematurez extrema (< 23 semanas) Peso < 400 g Anencefalia Anomalias cromosómicas mayores (Ej: Trisomia 13)

¿Cuando terminar la Resucitación? Neonato sin FC detectable por mas de 10 minutos.

Si No No No Si Si No Si ¿Gestación a Término? Cuidados de Rutina ¿Respira o Llora? ¿Buen tono? Cuidados de Rutina Calentar Despejar VA Secar Evaluación completa No Calentar, despejar VA si es necesario, secar y estimular No No ¿Respira con dificultad o tiene cianosis persistente? ¿FC < 100, jadeo o apnea? Si Si Ventilación con Presión Positiva (máscara), Monitoreo de la SaO2 Despejar VA, Monitorear SaO2, Considerar CPAP No FC < 100 Si Verificar adecuada técnica de ventilación Cuidados Postresucitación

Considerar intubación, compresiones torácicas coordinadas con VPP FC < 60 Considerar intubación, compresiones torácicas coordinadas con VPP FC < 60 Epinefrina IV

Neonatología: Puntos clave para el examen

Recién Nacido Normal 1ª exploración del RN tiene como objetivo: Valorar el APGAR Descartar malformaciones congénitas que puedan comprometer la vida Lesiones producidas por el parto

APGAR Se mide al minuto, 5 minutos y 10 minutos. El del primer minuto no tiene implicaciones pronósticas. 90% de los neonatos tienen un APGAR de 7/10 o mayor. Virginia Apgar

APGAR: Acrónimo Apariencia (Color) Pulso (FC) Gesto o mueca (Respuesta a la estimulación) Actividad (Tono muscular) Respiración (Calidad de la misma, no FR)

Cuidados del Recién Nacido Profilaxis Ocular para prevenir la Oftalmopatía gonocócica. Administración de Vitamina K1 para prevenir sangrados por deficiencia de Vitamina K. 0.5 a 1 mg Intramuscular. Pretérmino: 0.2 mg IM Vacunación contra la Hepatitis B. Independiente de la positividad materna del HBsAg Si el niño tiene madre con HBsAg + = Inmunoglobulina + Vacuna. Cuidados del Cordón Umbilical Monitoreo de la Hiperbilirrubinemia y la Hipoglicemia. TSH

Cuidados Oculares Esquemas recomendados: Eritromicina 0.5%: 1gota en cada ojo. Causa menos conjuntivitis química. Tetraciclina 1%: 1 gota en cada ojo Azitromicina: Alternativo La gentamicina 0.3% se ha asociado a edema palpebral y dermatitis. Si hay sospecha de infección de Chlamydia trachomatis las soluciones yodadas parecen prevenirla. Recordar la valoración por oftalmólogo al egreso de los pretérmino

Parámetros Antropométricos Medir: Talla Peso Perímetro cefálico Piel puede dar una idea de la edad gestacional: Pretérmino: piel delgada y suave, con vello escaso y fino (lanugo) Término: piel de mayor espesor y cubierta por vernix caseoso. Postérmino: piel con aspecto descamado y apergaminado.

Signos de Alarma “La aparición de cianosis generalizada, ictericia precoz y palidez suponen un signo de alarma que es necesario estudiar”

Lesiones Cutáneas Fisiológicas Millium Mancha Mongólica Angiomas Eritema tóxico Infiltrado de eosinófilos que produce vesiculopústulas sobre base eritematosa. Respeta palmas y plantas Desaparece en la 1ª semana. Melanosis pustulosa Infiltrado neutrofílico que produce vesiculopústulas Compromete palmas y plantas Se demora varias semanas.

Taponamiento de las glándulas sebáceas Millium Taponamiento de las glándulas sebáceas

Mancha Mongólica: Melanocitosis dérmica congénita Detención de los melanocitos en su migración desde la cresta neural hacia la epidermis

Eritema Tóxico del Recién Nacido Infiltrado eosinofílico: Respeta palmas y plantas

Infiltrado neutrofílico: Compromete palmas y plantas Melanosis Pustulosa Infiltrado neutrofílico: Compromete palmas y plantas

Edema Periférico Es normal en el RNPT En el neonato a término debe hacer pensar: Hidrops Sindrome de Turner Hijo de madre diabética Nefrosis congénita Insuficiencia Cardiaca Hipoproteinemia idiopática.

Cráneo: Causas de Fontanelas Anormalmente Grandes Hidrocefalia Hipotiroidismo Acondroplasia Rubeola congénita Lo normal es palpar una fontanela anterior mayor (bregmática) y unas posterior menor (lambdoidea) Bregática: Se cierra a los 9-18 meses Lambdoidea: Se cierra a las 6-8 semanas

Craneosinostosis Cierre prematuro de las suturas. La mas frecuente es el cierre de la sutura sagital (Escafocefalia)

Caput Succedaneum vs Cefalohematoma Edema del Tejido Celular Subcutaneo. Inicia en el momento del parto No respeta las suturas Se resuelve en unos días. La piel suprayacente es quimótica en ocasiones Hemorragia Subperiótica Inicia horas después del parto. Respeta las suturas Se resuelve en 2 semanas a 3 meses. La piel suprayacente es normal

Caput Succedaneum Cefalohematoma

Cara: Exploración Es normal la presencia de petequias o pequeñas hemorragias conjuntivales. Principalmente en partos vaginales. Leucocoria: Principal causa: Catarata congénita Otras causas: Retinoblastoma Retinopatía del prematuro Coriorretinitis infecciosa (Ej: CMV)

Leucocoria Recordar que la principal causa es la Catarata Congénita y la principal neoplasia es el Retinoblastoma

Boca: Exploración Normal: Quistes puntiformes blanquecinos (retención de moco): Sobre la mucosa yugal = Perlas de Ebstein Sobre el paladar = Nódulos de Bonh

Cuello: Exploración Masas cervicales: Línea media: La mas frecuente es quiste del conducto tirogloso (se mueve sincrónicamente con los movimientos de la lengua) Lateral: El principal es el quiste del 2º arco branquial. Otras: Hemanigiomas, adenopatías.

Quiste del Tirogloso

Exploración del Abdomen Masa Abdominal más frecuente en el Neonato es la Hidronefrosis: La principal causa de Hidronefrosis es la Estenosis Pieloureteral. Otras causas de masas abdominal en el Neonato: Trombosis de la vena renal: Hijo de madre diabética y niños con sepsis. Maniefiesta por trombocitopenia, hematuria e HTA. Se relaciona con deshidratación Hemorragia suprarrenal RN macrosómico o con parto de nalgas Deterioro del estado general, hiponatremia, hiperpotasemia, hipoglicemia persistente, anemia e ictericia.

Exploración del Abdomen Víscera que más se lesiona en trabajo de parto es el Hígado. La mayoría son de manejo expectante. La segunda más frecuente es el Bazo. Ombligo normal: 2 arterias, 1 vena y 2 vestigios (el del alantoides y el del conducto onfalomesentérico), envueltos en la Gelatina de Wharton.

Patologías del Cordón Umbilical Arteria Umbilical Única: Suele ser un cuadro aislado. Puede asociarse a malformaciones renales, vasculares, cardiacas y trisomia 18. Persistencia del conducto onfalomesentérico. Fístula que exuda una sustancia con pH alcalino (materia fecal). Se auscultan ruidos hidroaéreos No confundir con el Divertículo de Méckel que es un Remanente del Conducto Onfalomesentérico.

Patologías del Cordón Umbilical Persistencia del Uraco: Fístula que exuda líquido amarillo con pH ácido (similar a la orina). Retraso de la caída del cordón: Puede asociar a un transtorno en la quimiotáxis de los neutrófilos.

Masas Umbilicales Reciben su nombre en función de la envoltura externa: Hernia umbilical: Cubierta por Piel. La mayoría desaparecen espontáneamente durante el 1er año. Onfalocele: Cubierta por Peritoneo. Gastrosquisis: sin cubierta externa.

Masas Umbilicales Hernia Umbilical

Masas Umbilicales Onfalocele

Masas Umbilicales Gastrosquisis

Otras estructuras Equivalentes en la edad adulta de estructuras vasculares fetales: Vena Umbilical = Ligamento redondo Ductus Arterioso = Ligamento Arterioso Conducto de Arancio = Ligamento Venoso Alantoides = Uraco Conducto Onfalomesentérico = Divertículo de Meckel. Anomalía congénita mñas frecuente del aparato digestivo.

Aparato Digestivo Salivación excesiva debe hacer sospecha Atresia Esofágica.

Trastornos del Aparato Respiratorio Apnea: Cese del flujo de aire pulmonar o interrupción de la respiraciòn durante 10-20 segundos. Apneas > 20 segundos suelen tener repercusiones hemodinámicas (bradicardia y cianosis) Primarias: Idiopática Tìpicas de los RNPT Suelen Aparecer entre el 2º y 7º día de vida. Son raras en el 1er día de vida: Pensar en patologías. Secundarias: Alteraciones del SNC (Hemorragia de la matriz germinal) Alteraciones del sistema respiratorio (Enfermedad de Membrana Hialina, Prematurez) Infecciones Digestivas (Enterocolitis, Reflujo GE) Metabólicas Cardiovasculares.

Dificultad Respiratoria Test de Silverman Valoración 1 2 Disociación toraco-abdominal Normal Torax fijo. Se mueve el abdomen Respiración con balanceo Tiraje Ausente Intercostal Intercostal, supra e infraesternal Retracción Xifoidea Discreta Intensa Aleteo Nasal Discreto Intenso Quejido Respiratorio Se oye con fonendo Se oye a distancia sin fonendo 0-2: No dificultad 3-4: Dificultad moderada >5: Dificultad severa

Causas de Dificultad Respiratoria en el Neonato Taquipnea Transitoria del Recién Nacido Enfermedad de Membrana Hialina Sindrome de Aspiración Meconial (SAM) Extravasación extrapulmonar de aire Persistencia de circulación fetal Infecciones: Neumonía, sepsis. Displasia broncopulmonar Malformación diafragmática.

Taquipnea Transitoria del RN (Sindrome de Avery) Patología de RN a término. Retraso en la absorción del líquido pulmonar fetal. Dificultad respiratoria Leve a Moderada. Mejora con la administración de pequeñas cantidades de O2. Recuperación en 2-3 días. Rx: marcas vasculares prominentes, líquido intercisural, hiperinsuflación. No broncograma.

Taquipnea Transitoria del RN

Enfermedad de la Membrana Hialina Patología de RN Pretérmino. También es mayor en hijos de madres diabéticas y embarazos múltiples Déficit de Surfactante (Producción se alcanza a las 34-35 semanas). Dificultad respiratoria moderada a severa de inicio precoz. Produce cianosis refractaria a la administración de O2. Síntomas progresivos que alcanzan el máximo a los 3 días, luego mejora. Rx: Infiltrado intersticial reticulonodular con broncograma aéreo.

Enfermedad de Membrana Hialina

Enfermedad de Membrana Hialina

Tratamiento de la EMH Soporte respiratorio: ventilación mecánica Administración de Surfactante endotraqueal: 1-4 dosis Mejora la sobrevida. No disminuye la incidencia de displasia broncopulmonar. Antibióticos hasta tener cultivos (ya que la sepsis puede tener un cuadro similar): Ampicilina + Gentamicina

Complicaciones de la EMH Ductus arterioso persistente: Apneas inexplicables en RN que se recupera de una EMH. Pulsos saltones y soplo sistólico continuo. Aumento de las necesidades de O2. Extravasación extraalveolar de aire Displasia broncopulmonar Retinopatía de la prematuridad.

Sindrome de Aspiración Meconial (SAM) Patología de RN Postérmino Suele asociarse a sufrimiento fetal agudo (estado fetal no tranquilizador) Produce hiperperistalsis intestinal y liberación subsecuente de meconio. Formación de tapones en la VA. Produce neumonitis química. Predispone a sobreinfección bacteriana (Principalmente por E.coli)

Sindrome de Aspiración Meconial (SAM) Se presenta como taquipnea, tiraje, quejido. Puede producir neumotórax y neumomediastino. Rx: Hiperinsuflación pulmonar, infiltrados alveolares parcheados.

Sindrome de Aspiración Meconial (SAM)

Displasia Broncopulmonar Destrucción de parénquima pulmonar. Factores asociados. Toxicidad por O2 Inmadurez Barotrauma o volutrauma Clinica: Dependencia de oxigeno despues del primer mes de vida o mas allas de las 36 semanas corregidas. Rx: Panal de abejas.

Displasia Broncopulmonar

Sindrome de Mikity-Wilson Similar a la Displasia broncopulmonar pero sin el antecedente de EMH ni oxigenoterapia.

Trastornos del Aparato Digestivo Tapón meconial: Ausencia de eliminación de meconio a las 48 horas, sin complicaciones evidentes. Sospechar: Sindrome de colon izquierdo hipoplásico Frecuente en hijos de madres diabéticas. Fibrosis quística Aganglionosis rectal Drigadicción materna Prematuridad Tratamiento con sulfato de magnesio durante el parto. Tratamiento: Enema de Solución Salina.

Trastornos del Aparato Digestivo Íleo Meconial Obstrucción intestinal por tapón de meconio. Sospechar: Fibrosis quística (15%) Tratamiento: Enema de Solución Salina y cirugía sino hay mejoría

Trastornos del Aparato Digestivo Enterocolitis Necrotizante: Lesión isquémica del intestino. Suele comprometer el íleon distal y el colon proximal Suele seguirse de sepsis bactariana Factores de Riesgo: Policitemia Inicio muy temprano de alimentación con elevados volúmenes o concentraciones. Situaciones de hipoxia o bajo gasto Clínica: El primer signo es la distención abdominal Deposiciones sanguinolentas Rx: Neumatosis intestinal Gas en la porta Neumoperitoneo Tratamiento: Suprimir la via oral Líquidos endovenosos Antibióticos Cirugía

Ictericia Neonatal

Ictericia Neonatal 2 de cada 3 RNT y aprox. 100% de la RNPT presentan ictericia. Coloración amarilla de la piel que se manifiesta cuando las cifras de Bilirrubina son > 5 mg/dL.

Causas de Ictericia Neonatal 1as 24 horas Hemólisis Infecciones: TORCH 2-3er día Fisiológica Infecciones, Sepsis, TORCH Anemias hemolíticas 4-7º día Sepsis TORCH Obstrucción Intestinal Lactancia Materna > 1 mes Galactosemia Hipotiroidismo Metabolopatías Gilbert Crigler-Najjar

Características de la Ictericia No Fisiológica Inicio en las primeras 24 horas Duración superior a 10-15 días. Bilirrubina total > 12 mg/dL en RNT o > 14 mg/dL en RNPT. Incremento de la bilirrubina > 5 mg/dL en 24 horas. Bilirrubina directa > 1 mg/dL

Ictericia por Lactancia Materna Presencia de pregnanos y ácidos grasos de cadena larga que inhiben la glucoronil transferasa. Comienza entre el 5-7º día de vida. Suele ser moderada Suele descender luego de la 3ª semana de vida.

Ictericia por Incompatibilidad RH Cuando una madre Rh – alberga un Feto Rh+. Produce: Ictericia Anemia hemolítica Hidrops fetalis Diagnóstico: Coombs indirecto en la madre Coombs directo en el niño Tratamiento: Fototerapia o exanguinotransfusión.

Atresia de Vías Biliares Principal causa de trasplante hepático en los niños. Obliteración de los conductos biliares.

Sepsis Neonatal Sepsis precoz: Aquella que inicia en la primera semana de vida. Se produce por infección ascendente a partir del canal del parto. Bacterias implicadas: Streptococcus del grupo B (S. agalactiae) E. coli Listeria monocytogenes

Sepsis Neonatal Sepsis tardía no nosocomial: Sepsis tardía nosocomial: Aquella que inicia después de la primera semana de vida. Se produce por colonización del niño y posterior diseminación. Bacterias implicadas: Streptococcus del grupo B E. coli Sepsis tardía nosocomial: S. aureus P. auriginosa C- albicans

Diagnóstico Hemograma: Hemocultivo Leucopenia < 5000 Neutropenia < 1500 Hemocultivo Cultivo positivo de alguna secreción Punción lumbar

Tratamiento Sepsis precoz y tardía: Sepsis tardía nosocomial: Sin meningitis: Ampicilina +Gentamicina Con meningitis: Ampicilina + Cefotaxima Sepsis tardía nosocomial: Sin meningitis: Vancomicina + Amikacina +/- Anfotericina B. Con meningitis: Vancomicina + Ceftacidima +/- Anfotericina B.

Esquema de Vacunación 2010

Convulsiones febriles

Convulsiones Febriles Causa más frecuente de convulsiones en la infancia. 2-5% de los niños menores de 5 años. Aquella convulsión asociada a un episodio febril, que ocurre en los niños entre 6 y 60 meses de edad, previamente sanos desde el punto de vista neurológico. No puede ser causada por enfermedades del SNC.

Factores Fisiopatológicos Edad: >ria ocurren entre los 6 meses y los 3 años Pico a los 18 meses. Fiebre: La mayoría ocurren al inicio de la fiebre. Mayor riesgo a Tº > 39 ºC y de ascenso rápido. Fiebre altera el umbral convulsivo al crear un desequilibrio metabólico, vascular o electrolítico. Aumenta el consumo de glucosa. Entidades mas asociadas: Infecciones respiratoria altas (60-80%) Gastroenteritisi (especialmente por Shigella) Exantema súbito (Herpes Virus 6) OMA ITU Reacciones febriles post-vacunación.

Factores Fisiopatológicos Genética: 20% de riesgo de sufrir una crisis cuando se tiene un hermano afectado. 33% si los padres están afectados.

Clasificación Convulsiones Febriles Simples o Típicas (80-85%): Tonico-clónicas generalizadas Duran menos de 15 minutos (incluido el post-ictal) No recurren en las 24 horas posteriores al evento. Examen neurológico normal después de la crisis. Resuelven de forma espontanea No dejan secuelas Historia familiar de Convulsión febril pero no de epilepsia.

Clasificación Convulsiones Febriles Complejas o Atípicas (9-35%): Suelen ser focales Duran > 15 minutos (incluido el post-ictal) Repiten en las 24 horas posteriores al evento. Dejan secuelas transitorias o permanentes Historia familiar de epilepsia.

Factores de Riesgo para Recurrencia Riesgo de recurrencia global de aproximadamente 30%. Si la convulsión ocurre antes del 1er año el riesgo de recurrencia aumenta a 50%. Factores que aumentan el riesgo: Primera convulsión antes del 1er año. Historia familiar de convulsiones febriles Primera convulsión febril con Tº < 40 ºC Primera convulsión febril compleja Periodo corto entre el inicio de la fiebre y la presentación de la crisis (Latencia corta)

Exámenes de Laboratorio HLG: Riesgo de bacteria es bajo (2%) Los hemocultivos no se ordenan de forma rutinaria Ionograma, creatinina y gases: Hiponatremia aumenta el riesgo de nuevas convulsiones. Los niveles de sodio suelen estar mas bajos en las crisis complejas. Glicemia Citoquímico de Orina

Indicaciones de Punción Lumbar Todo niño < 12 meses Niño de 12-18 meses con signos sugestivos de meningitis Convulsiones febriles complejas Paciente con tratamiento antibiótico previo Historia de letargia, irritabilidad, vómito de más de 3 dias. Aletaración del estado de conciencia

Indicaciones de Electroencefalograma Niños con convulsiones febriles complejas que tengan recurrencia sin fiebre. Convulsiones febriles recurrentes asociadas a retardo en el neurodesarrollo o déficit neurológico. Niños con riesgo de epilepsia.

Indicaciones de Neuroimágenes Paciente con déficit neurológico focal Signos de hipertensión endocraneana Retardo significativo del neurodesarrollo.

Criterios de Hospitalización Niños menores de 18 meses Niños con mala apariencia general Signos de meningitis Tratamiento reciente con antibióticos Convulsiones febriles complejas Indicación de punción lumbar Status epiléptico.

Factores de Riesgo para Desarrollar Epilepsia Alteración en el neurodesarrollo Convulsión febril compleja Antecedente familiar de epilepsia Inicio de convulsiones antes del 1er año.

Tratamiento La mayoría se autolimitan rápidamente y no requieren tratamiento. Manejo de la crisis: Diazepam 0.2 mg/kg o Lorazepam 0.5 mg/kg IV.